2025HFA/HFSA/JHFS臨床共識：左心室射血分?jǐn)?shù)在心衰診療中的應(yīng)用解讀精準(zhǔn)診療，共識引領(lǐng)實(shí)踐目錄第一章第二章第三章LVEF臨床意義概述診斷標(biāo)準(zhǔn)更新治療策略指導(dǎo)目錄第四章第五章第六章特殊人群應(yīng)用爭議與共識焦點(diǎn)臨床實(shí)踐建議LVEF臨床意義概述1.超聲心動圖主導(dǎo)LVEF通過二維或三維超聲心動圖測量，Simpson雙平面法為金標(biāo)準(zhǔn)，需在標(biāo)準(zhǔn)切面（心尖四腔及兩腔）評估左室舒張末和收縮末容積。LVEF受心率、負(fù)荷狀態(tài)（如血壓、容量）及測量者經(jīng)驗(yàn)影響，同一患者短期內(nèi)可能因治療或生理變化出現(xiàn)≥5%的波動。心臟磁共振（CMR）在復(fù)雜病例中提供更精準(zhǔn)的容積評估，尤其適用于超聲圖像質(zhì)量差或心室?guī)缀涡螒B(tài)異常者。傳統(tǒng)40%閾值存在爭議，部分指南建議結(jié)合縱向應(yīng)變等參數(shù)綜合評估，尤其對HFmrEF（41%-49%）患者。動態(tài)性與變異性多模態(tài)驗(yàn)證臨界值爭議定義與測量金標(biāo)準(zhǔn)病理生理學(xué)關(guān)聯(lián)機(jī)制LVEF降低（≤40%）提示心肌收縮力受損，與心肌細(xì)胞凋亡、纖維化及能量代謝異常密切相關(guān)。收縮功能直接反映低LVEF觸發(fā)交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)過度激活，加劇心室重構(gòu)，形成惡性循環(huán)。神經(jīng)內(nèi)分泌激活標(biāo)志HFpEF患者LVEF正常但舒張功能障礙，提示LVEF不能單獨(dú)解釋所有心衰病理生理機(jī)制。舒張功能間接關(guān)聯(lián)LVEF≤40%作為HFrEF診斷核心，指導(dǎo)ARNI/β受體阻滯劑等靶向治療的應(yīng)用。HFrEF明確閾值HFmrEF過渡意義HFpEF診斷挑戰(zhàn)HFsnEF新亞型關(guān)注41%-49%區(qū)間反映潛在可逆性收縮功能障礙，需動態(tài)監(jiān)測LVEF變化以調(diào)整治療策略。LVEF≥50%時(shí)需結(jié)合利鈉肽升高及舒張功能證據(jù)，避免漏診非收縮性心衰。LVEF>65%可能提示心肌淀粉樣變或肥厚型心肌病，需病因?qū)W篩查而非單純依賴LVEF分類。心衰分型核心指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)更新2.HFrEF標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格2025共識將射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）閾值從≤40%調(diào)整為≤35%，強(qiáng)調(diào)更精準(zhǔn)識別高風(fēng)險(xiǎn)患者，避免輕中度收縮功能異?；颊叩倪^度治療。HFmrEF范圍擴(kuò)大射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）范圍由41%-49%擴(kuò)展至36%-49%，納入更多可能從特定治療中獲益的潛在人群。HFpEF亞組細(xì)化新增"臨界HFpEF"亞類（LVEF50%-54%），需結(jié)合舒張功能參數(shù)和生物標(biāo)志物綜合判斷，減少漏診。心衰分類閾值修訂病情惡化預(yù)警出現(xiàn)新發(fā)心律失常、不明原因BNP升高或功能狀態(tài)驟降時(shí)，應(yīng)立即復(fù)查LVEF排除潛在收縮功能惡化。治療反應(yīng)評估基線LVEF≤35%的患者，每3-6個(gè)月復(fù)查直至穩(wěn)定；HFimpEF患者需持續(xù)監(jiān)測以確認(rèn)射血分?jǐn)?shù)改善的持久性。特殊人群管理化療相關(guān)心功能損害患者，建議每2個(gè)療程后監(jiān)測LVEF；心肌炎恢復(fù)期患者需3個(gè)月密集隨訪。動態(tài)監(jiān)測適應(yīng)癥作為首選方法，強(qiáng)調(diào)三維超聲（3DE）替代傳統(tǒng)二維Simpson法，減少幾何假設(shè)誤差，提升重復(fù)性（測量差異<5%）。必須同步評估右心室功能（TAPSE≥17mm）、左心房容積指數(shù)（LAVI≤34mL/m2）及E/e'比值（≥13提示舒張功能異常）。適用于超聲圖像質(zhì)量差、疑似心肌纖維化（晚期釓增強(qiáng)陽性）或心肌炎（T2加權(quán)像水腫信號）的患者。提供心肌組織特征數(shù)據(jù)：細(xì)胞外容積（ECV>28%提示間質(zhì)纖維化），助力HFpEF與限制型心肌病鑒別。僅推薦用于嚴(yán)重肥胖（BMI>40）或胸廓畸形導(dǎo)致超聲/CMR不可行時(shí)，需注意輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)（累積劑量<100mSv/年）。超聲心動圖核心地位心臟磁共振補(bǔ)充指征核素心室造影特殊場景影像學(xué)檢查選擇依據(jù)治療策略指導(dǎo)3.HFrEF靶向藥物應(yīng)用ARNI/ACEI/ARB類藥物：作為HFrEF患者的一線治療藥物，血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）可顯著改善心室重構(gòu)、降低死亡率，需根據(jù)患者耐受性及腎功能個(gè)體化調(diào)整劑量。β受體阻滯劑：選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）通過抑制交感神經(jīng)過度激活，減少心肌耗氧和心律失常風(fēng)險(xiǎn)，需從小劑量起始并逐步滴定至最大耐受劑量。SGLT2抑制劑：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈）具有利尿、減負(fù)及代謝調(diào)節(jié)作用，可降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，適用于所有HFrEF患者，無論是否合并糖尿病。01對于LVEF≤35%、NYHAII-III級的HFrEF患者，若預(yù)期生存期＞1年且優(yōu)化藥物治療后癥狀仍持續(xù)，需評估植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）以預(yù)防猝死。ICD植入指征02QRS波≥150ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的HFrEF患者（LVEF≤35%），心臟再同步化治療（CRT）可改善心室同步性，降低全因死亡率，需結(jié)合心電圖和超聲結(jié)果綜合判斷。CRT適應(yīng)證03終末期HFrEF患者（LVEF≤25%）在藥物及器械治療無效時(shí)，應(yīng)考慮左心室輔助裝置（LVAD）作為過渡或終點(diǎn)治療，需嚴(yán)格評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及長期管理方案。機(jī)械循環(huán)支持04合并嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的HFrEF患者，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVI）或外科手術(shù)可改善血流動力學(xué)，但需權(quán)衡圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與獲益。TAVI/手術(shù)干預(yù)器械治療決策節(jié)點(diǎn)合并癥管理優(yōu)先級合并房顫的HFrEF患者需根據(jù)CHA2DS2-VASc評分啟動抗凝治療（如利伐沙班、阿哌沙班），優(yōu)先選擇非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。房顫抗凝策略無論是否貧血，HFrEF患者若血清鐵蛋白＜100ng/mL或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%，應(yīng)靜脈補(bǔ)充鐵劑（如羧基麥芽糖鐵）以改善癥狀和運(yùn)動耐量。鐵缺乏糾正合并慢性腎臟?。–KD）的HFrEF患者需避免腎毒性藥物，調(diào)整利尿劑劑量并監(jiān)測電解質(zhì)，必要時(shí)聯(lián)合腎臟科進(jìn)行一體化管理。腎功能保護(hù)特殊人群應(yīng)用4.多病共存評估老年心衰患者常合并多種慢性疾病（如高血壓、糖尿病、慢性腎?。枞嬖u估共病狀態(tài)對LVEF測量的影響，避免單一指標(biāo)誤判。衰弱綜合征篩查老年患者易合并肌少癥或認(rèn)知功能障礙，需采用綜合老年評估（CGA）工具，區(qū)分心衰癥狀與衰老相關(guān)功能下降。藥物代謝差異老年患者肝腎功能減退影響藥物清除率，使用LVEF指導(dǎo)用藥時(shí)需調(diào)整β受體阻滯劑、ARNI等藥物的劑量，避免過度治療。老年患者評估要點(diǎn)根據(jù)LVEF結(jié)合床旁超聲評估充盈壓和心輸出量，區(qū)分"濕冷型"與"干暖型"血流動力學(xué)狀態(tài)，指導(dǎo)血管活性藥物選擇。血流動力學(xué)分層HFrEF患者需嚴(yán)格控制液體負(fù)平衡速度，避免LVEF進(jìn)一步降低；HFpEF患者則需關(guān)注右心功能防止過度利尿。容量管理策略對LVEF≤35%合并電風(fēng)暴患者，在病情穩(wěn)定后48小時(shí)內(nèi)評估ICD植入指征；機(jī)械循環(huán)支持需結(jié)合LVEF變化趨勢決策。器械治療時(shí)機(jī)每日監(jiān)測LVEF動態(tài)變化（如便攜式超聲），識別潛在可逆因素（如心肌頓抑），調(diào)整長期治療方案。過渡期監(jiān)測急性失代償期處理HFpEF患者需通過組織多普勒測量E/e'比值、左房容積指數(shù)等指標(biāo)，補(bǔ)充LVEF對舒張功能的評估不足。舒張功能評估合并癥靶向治療運(yùn)動耐量優(yōu)化針對高血壓、房顫、肥胖等HFpEF主要驅(qū)動因素制定個(gè)體化方案，而非單純依賴LVEF數(shù)值。通過心肺運(yùn)動試驗(yàn)測定峰值攝氧量，結(jié)合LVEF制定運(yùn)動康復(fù)計(jì)劃，改善心室-血管耦聯(lián)效率。保留射血分?jǐn)?shù)管理爭議與共識焦點(diǎn)5.針對LVEF41%-49%的"灰色地帶"患者，共識指出其病理生理特征介于HFrEF與HFpEF之間，可能包含早期收縮功能障礙或舒張功能不全進(jìn)展期。這類患者對傳統(tǒng)HFrEF治療的反應(yīng)存在異質(zhì)性，需結(jié)合心肌應(yīng)變、充盈壓等參數(shù)進(jìn)一步分層。HFmrEF的臨床意義部分患者LVEF會在40%-50%區(qū)間波動，尤其在急性失代償期后或經(jīng)GDMT治療時(shí)。共識建議對這類患者需重復(fù)評估LVEF，若變化≥10%應(yīng)考慮重新分類，避免固定閾值導(dǎo)致的治療延誤。動態(tài)變化帶來的分類挑戰(zhàn)中間值人群界定爭議心肌纖維化標(biāo)志物如可溶性ST2、半乳糖凝集素-3等可補(bǔ)充LVEF的局限性，尤其對HFpEF患者的心肌重構(gòu)評估具有特異性。共識推薦將其與心臟MRI的晚期釓增強(qiáng)聯(lián)合使用，提高纖維化負(fù)荷的量化精度。微循環(huán)障礙指標(biāo)冠狀動脈血流儲備(CFR)和內(nèi)皮功能標(biāo)記物(如不對稱二甲基精氨酸)可揭示LVEF保留患者的微血管功能障礙機(jī)制，這類患者可能從血管靶向治療中獲益。代謝組學(xué)特征支鏈氨基酸、酮體等代謝物譜能反映心衰的能量代謝異常，共識建議將其納入HFmrEF患者的精準(zhǔn)分型體系，為個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。新型生物標(biāo)志物價(jià)值新共識強(qiáng)調(diào)LVEF提升至>40%且較基線改善≥10%僅為初步目標(biāo)，最終應(yīng)追求LVEF>50%并維持6個(gè)月以上，同時(shí)需伴隨NT-proBNP下降>30%和臨床癥狀緩解。HFimpEF的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)對于ICD/CRT植入指征，除傳統(tǒng)LVEF≤35%外，新增"經(jīng)3個(gè)月優(yōu)化藥物治療后LVEF仍≤45%且存在頻發(fā)室性心律失常"作為Ⅱb類推薦，體現(xiàn)對電機(jī)械不同步的更早干預(yù)理念。器械治療的LVEF閾值調(diào)整治療目標(biāo)值循證更新臨床實(shí)踐建議6.風(fēng)險(xiǎn)評估分層工具LVEF動態(tài)監(jiān)測：建議對HFrEF患者每3-6個(gè)月復(fù)查LVEF，結(jié)合NT-proBNP、心肌應(yīng)變率等指標(biāo)，動態(tài)評估心室重構(gòu)進(jìn)展及治療效果。綜合評分系統(tǒng)：推薦使用MAGGIC或SHFM評分工具整合LVEF、腎功能、NYHA分級等參數(shù)，量化1年死亡率風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)治療強(qiáng)度調(diào)整。影像學(xué)-生物標(biāo)志物聯(lián)合模型：將心臟MRI測定的LVEF與galectin-3、sST2等纖維化標(biāo)志物結(jié)合，提升對HFpEF患者不良事件預(yù)測的特異性。心臟團(tuán)隊(duì)決策機(jī)制由心衰專科醫(yī)師、影像學(xué)專家、心臟外科組成團(tuán)隊(duì)，對LVEF≤35%且合并室性心律失?；颊呗?lián)合評估ICD植入指征。藥學(xué)監(jiān)護(hù)閉環(huán)臨床藥師根據(jù)LVEF分型調(diào)整用藥方案（如HFrEF優(yōu)先ARNI，HFpEF側(cè)重SGLT2i），定期審核藥物相互作用與劑量達(dá)標(biāo)情況。康復(fù)醫(yī)學(xué)介入節(jié)點(diǎn)在LVEF改善至>40%的HFimpEF患者中，運(yùn)動康復(fù)師需制定階梯式有氧抗阻訓(xùn)練計(jì)劃，逐步提升峰值攝氧量至≥14mL/kg/min。過渡期護(hù)理銜接針對LVEF快速下降≥10%的出院患者，護(hù)理團(tuán)隊(duì)需在72小時(shí)內(nèi)完成家庭訪視，監(jiān)測容量負(fù)荷及利尿劑反應(yīng)性。