2025年科室質(zhì)量與安全管理小組工作總結(jié)2025年，科室質(zhì)量與安全管理小組在院質(zhì)量安全管理委員會(huì)指導(dǎo)下，以“強(qiáng)基礎(chǔ)、抓規(guī)范、防風(fēng)險(xiǎn)、促提升”為目標(biāo)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量核心制度落實(shí)、安全隱患動(dòng)態(tài)排查、全員質(zhì)量意識(shí)強(qiáng)化三大主線開展工作，全年未發(fā)生重大醫(yī)療安全事件，質(zhì)量指標(biāo)持續(xù)優(yōu)化，現(xiàn)將具體工作情況總結(jié)如下：年初，小組結(jié)合上年度質(zhì)量安全分析報(bào)告及科室發(fā)展規(guī)劃，制定《2025年質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)工作計(jì)劃》，明確12項(xiàng)核心任務(wù)，涵蓋制度修訂、培訓(xùn)考核、質(zhì)控檢查、安全演練、信息化支撐等方面。首先完成制度體系優(yōu)化，對(duì)照國家最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院新版《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施細(xì)則》，修訂本科室《護(hù)理操作規(guī)范（2025版）》《危急值報(bào)告流程》《高風(fēng)險(xiǎn)藥品管理辦法》等8項(xiàng)制度，新增《多學(xué)科會(huì)診后隨訪管理流程》《急救設(shè)備“雙人核查”制度》2項(xiàng)規(guī)范，修訂過程中組織3輪科室討論，征求醫(yī)生、護(hù)士、患者代表意見47條，確保制度貼合實(shí)際操作需求。培訓(xùn)與考核是落實(shí)制度的關(guān)鍵。全年開展質(zhì)量安全專題培訓(xùn)14次，其中集中授課6次（覆蓋核心制度、應(yīng)急預(yù)案、新設(shè)備操作等內(nèi)容）、案例分析會(huì)4次（選取近3年科室及院內(nèi)外典型不良事件，通過情景模擬、分組討論形式剖析根本原因）、操作演練4次（包括氣管插管配合、除顫儀使用、患者跌倒應(yīng)急處置）。培訓(xùn)采用“線上預(yù)習(xí)+線下實(shí)操+課后測(cè)試”模式，要求全員完成醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)質(zhì)量安全課程（共12學(xué)時(shí)），線下培訓(xùn)參與率達(dá)98%，課后理論考核平均分92分，操作考核合格率100%。針對(duì)低年資醫(yī)護(hù)人員（工作3年內(nèi)），建立“導(dǎo)師制”一對(duì)一帶教，每月進(jìn)行1次專項(xiàng)考核，全年帶教覆蓋率100%，低年資員工核心制度考核通過率從年初的85%提升至年末的97%。質(zhì)控檢查堅(jiān)持“日常監(jiān)督+專項(xiàng)整治”相結(jié)合。每周由質(zhì)控小組成員（涵蓋醫(yī)生、護(hù)士、質(zhì)控專員）開展1次隨機(jī)抽查，重點(diǎn)檢查病歷書寫及時(shí)性、圍手術(shù)期管理、高風(fēng)險(xiǎn)操作核對(duì)、急救藥品設(shè)備完好率等；每月進(jìn)行1次全面質(zhì)量檢查，覆蓋科室所有診療環(huán)節(jié)，檢查結(jié)果在科室會(huì)上通報(bào)并納入個(gè)人績(jī)效考核。全年共開展日常抽查48次，發(fā)現(xiàn)問題127項(xiàng)（較2024年減少23項(xiàng)），整改率98%；專項(xiàng)檢查6次（針對(duì)病歷書寫、用藥安全、院感防控等薄弱環(huán)節(jié)），其中第三季度開展“病歷書寫規(guī)范月”，通過每日抽查、即時(shí)反饋、周小結(jié)的方式，將病歷甲級(jí)率從89%提升至97%；第四季度“用藥安全專項(xiàng)整治”中，梳理出高危藥品標(biāo)識(shí)不清、雙人核對(duì)執(zhí)行不到位等問題7項(xiàng)，通過更換統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、增加核對(duì)環(huán)節(jié)提示卡等措施，1個(gè)月內(nèi)完成整改，全年未發(fā)生用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致的不良事件。安全隱患排查注重“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)+閉環(huán)管理”。建立“日巡查、周匯總、月分析”機(jī)制：護(hù)士每班交接時(shí)檢查病房設(shè)施（如床欄、呼叫器、地面防滑）及患者高危因素（跌倒、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)）；醫(yī)生每日查房時(shí)評(píng)估診療過程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)（如手術(shù)禁忌癥、藥物相互作用）；質(zhì)控小組每周匯總風(fēng)險(xiǎn)事件，每月召開安全分析會(huì)，運(yùn)用根本原因分析法（RCA）分析事件根源，制定改進(jìn)措施。全年共上報(bào)不良事件53例（同比下降35%），其中Ⅰ級(jí)事件（警告事件）0例，Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）7例（同比減少5例），Ⅲ級(jí)（未造成后果）、Ⅳ級(jí)（隱患事件）46例（占比87%），主動(dòng)上報(bào)意識(shí)顯著增強(qiáng)。針對(duì)分析中發(fā)現(xiàn)的“急診患者多學(xué)科交接延遲”問題，與急診科、手術(shù)室聯(lián)合制定《急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接清單》，明確交接內(nèi)容、責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，第四季度交接延遲率從12%降至2%。信息化支撐為質(zhì)量安全管理賦能。年初上線“科室質(zhì)量安全管理平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)檢查數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)錄入、問題自動(dòng)分類統(tǒng)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提示等功能。護(hù)士通過移動(dòng)終端掃碼即可完成設(shè)備檢查、藥品核對(duì)，系統(tǒng)自動(dòng)生成檢查記錄；醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)同步提醒藥物配伍禁忌、劑量超標(biāo)等風(fēng)險(xiǎn)；質(zhì)控小組通過平臺(tái)可實(shí)時(shí)查看各環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)（如病歷完成及時(shí)率、手衛(wèi)生依從性），月度質(zhì)量分析報(bào)告生成時(shí)間從3天縮短至半天。全年平臺(tái)累計(jì)錄入數(shù)據(jù)1.2萬條，觸發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警132次，均在2小時(shí)內(nèi)完成干預(yù)，有效避免了潛在安全事件發(fā)生。盡管全年工作取得一定成效，但仍存在不足：一是個(gè)別低年資員工對(duì)復(fù)雜病情的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力有待提升，第三季度1例術(shù)后患者因觀察不細(xì)致延誤病情識(shí)別；二是多學(xué)科協(xié)作在非工作日時(shí)段銜接效率略低，曾出現(xiàn)節(jié)假日會(huì)診響應(yīng)延遲15分鐘的情況；三是信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)分析深度不足，目前主要用于問題統(tǒng)計(jì)，對(duì)質(zhì)量趨勢(shì)預(yù)測(cè)功能開發(fā)不夠。2026年，小組將重點(diǎn)聚焦以下方向：深化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，增加復(fù)雜病例討論頻次，提升低年資員工風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力；優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作流程，建立“非