hiv職業(yè)暴露處理流程技術(shù)指南HIV職業(yè)暴露是指醫(yī)療衛(wèi)生、疾病預(yù)防控制、公安司法、檢驗(yàn)檢疫等機(jī)構(gòu)工作人員，在職業(yè)活動(dòng)中意外接觸HIV感染者或患者的血液、體液，或被含有HIV的血液、體液污染的醫(yī)療器械、物品刺傷、割傷皮膚，或黏膜直接接觸HIV感染者或患者的血液、體液，從而可能導(dǎo)致HIV感染的情況。以下為HIV職業(yè)暴露處理的完整技術(shù)流程：一、暴露后立即局部處理暴露發(fā)生后，無(wú)論暴露級(jí)別高低，均需在最短時(shí)間內(nèi)（建議1分鐘內(nèi)）啟動(dòng)局部緊急處理，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。具體操作根據(jù)暴露類型分為以下三類：（一）皮膚暴露處理若為刺傷、割傷等開放性皮膚損傷：1.立即在流動(dòng)水下，從近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓傷口，促使部分血液流出（注意避免用力擠壓或反復(fù)擠壓，防止增加組織損傷）；2.用肥皂水（或中性清潔劑）與流動(dòng)清水交替沖洗傷口至少5分鐘，確保清除傷口表面殘留的血液或體液；3.沖洗后，用無(wú)菌紗布或清潔紙巾輕拭吸干水分，再用0.5%碘伏或75%酒精消毒傷口；4.若傷口較深或污染嚴(yán)重（如被污染的針頭深刺），沖洗時(shí)間延長(zhǎng)至10分鐘，消毒后覆蓋無(wú)菌敷料，必要時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)生評(píng)估是否需進(jìn)一步清創(chuàng)。若為完整皮膚接觸（如血液濺到未破損皮膚）：1.立即用肥皂水和流動(dòng)清水沖洗接觸部位，沖洗時(shí)間不少于3分鐘；2.若接觸面積較大（如整只手被污染），需延長(zhǎng)沖洗至5分鐘，確保徹底清除污染物；3.沖洗后無(wú)需額外消毒，但若接觸物含大量HIV（如高載量血液），可加用0.5%碘伏擦拭接觸區(qū)域。（二）黏膜暴露處理眼、鼻、口腔等黏膜接觸HIV污染的血液或體液時(shí)：1.立即用生理鹽水（或流動(dòng)清水）持續(xù)沖洗暴露黏膜；-眼部暴露：用洗眼器或50ml注射器抽取生理鹽水，從內(nèi)眥向外眥方向沖洗，每眼沖洗時(shí)間不少于5分鐘，避免水流直接沖擊角膜；-鼻腔暴露：用生理鹽水滴鼻，頭稍前傾，每側(cè)鼻腔沖洗3-5次，每次5-10ml，確保沖洗至咽部；-口腔暴露：用生理鹽水含漱，每次10-15ml，鼓漱30秒后吐出，重復(fù)3-5次，必要時(shí)用壓舌板暴露咽喉部，用生理鹽水沖洗；2.沖洗過(guò)程中避免揉擦黏膜，防止損傷加重；3.沖洗后無(wú)需額外處理，若黏膜已出現(xiàn)破損（如口腔潰瘍），按開放性傷口處理原則追加消毒。（三）特殊部位暴露處理如生殖器官黏膜暴露（如手術(shù)中血液濺入陰道）：1.立即用生理鹽水進(jìn)行陰道灌洗，取截石位，用灌洗器緩慢注入生理鹽水200-300ml，保留1-2分鐘后排出，重復(fù)2-3次；2.灌洗后用0.05%氯己定溶液局部擦拭，降低細(xì)菌合并感染風(fēng)險(xiǎn)；3.若暴露源HIV載量極高（如急性感染期），需在灌洗后2小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)暴露后預(yù)防（PEP）。二、暴露源與暴露程度評(píng)估局部處理完成后，需在30分鐘內(nèi)完成暴露源和暴露程度的綜合評(píng)估，以確定后續(xù)預(yù)防措施。（一）暴露源評(píng)估1.暴露源明確為HIV感染者或患者：-需獲取其最近6個(gè)月內(nèi)的HIV病毒載量檢測(cè)結(jié)果（若未檢測(cè)，應(yīng)盡快采集血樣檢測(cè)）；-若病毒載量＞1000拷貝/ml（或未檢測(cè)到抑制），定義為“高傳染性暴露源”；-若病毒載量≤1000拷貝/ml（或已接受規(guī)范抗病毒治療且持續(xù)抑制），定義為“低傳染性暴露源”。2.暴露源HIV感染狀態(tài)未知（如無(wú)主患者、拒絕檢測(cè)者）：-應(yīng)在暴露后2小時(shí)內(nèi)采集暴露源血樣，進(jìn)行HIV抗原抗體聯(lián)合檢測(cè)（第四代檢測(cè)）；-若檢測(cè)結(jié)果陰性，需在暴露后4周再次檢測(cè)（排除窗口期）；-若暴露源為高風(fēng)險(xiǎn)人群（如靜脈吸毒者、性工作者），按“疑似HIV感染”處理。3.暴露源確認(rèn)未感染HIV：無(wú)需啟動(dòng)PEP，但需記錄暴露過(guò)程并隨訪至12周。（二）暴露程度分級(jí)根據(jù)《國(guó)家艾滋病防治指南（2021年版）》，職業(yè)暴露分為三級(jí)：-一級(jí)暴露：暴露源為低傳染性（病毒載量≤1000拷貝/ml），且暴露類型為完整皮膚接觸（無(wú)損傷）或黏膜接觸少量（＜0.1ml）低載量體液，無(wú)明顯損傷；-二級(jí)暴露：暴露源為低傳染性或高傳染性，暴露類型為皮膚表淺損傷（如表皮擦傷、針輕刺未出血）或黏膜接觸中量（0.1-1ml）體液，或完整皮膚接觸大量（＞1ml）低載量體液；-三級(jí)暴露：暴露源為高傳染性（病毒載量＞1000拷貝/ml或急性感染期），且暴露類型為深部刺傷（如針頭穿透手套刺傷手指）、皮膚全層損傷（如刀割傷深達(dá)皮下）、黏膜接觸大量（＞1ml）高載量體液，或暴露時(shí)間超過(guò)1分鐘（如被污染器械滯留體內(nèi)）。三、暴露后預(yù)防（PEP）實(shí)施PEP是降低HIV感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施，需在暴露后盡快啟動(dòng)，最佳時(shí)間為暴露后2小時(shí)內(nèi)，最遲不超過(guò)72小時(shí)（超過(guò)72小時(shí)無(wú)證據(jù)支持有效）。（一）PEP啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)-一級(jí)暴露且暴露源低傳染性：不推薦PEP，需密切隨訪；-一級(jí)暴露且暴露源高傳染性，或二級(jí)暴露：推薦啟動(dòng)基本預(yù)防方案；-二級(jí)暴露且暴露源高傳染性，或三級(jí)暴露：推薦啟動(dòng)強(qiáng)化預(yù)防方案；-暴露源HIV狀態(tài)未知但為高風(fēng)險(xiǎn)人群（如靜脈吸毒、近期無(wú)保護(hù)性行為）：按二級(jí)暴露處理，啟動(dòng)基本預(yù)防方案，待暴露源檢測(cè)結(jié)果明確后調(diào)整。（二）藥物方案選擇1.基本預(yù)防方案（適用于二級(jí)暴露或一級(jí)高傳染性暴露）：替諾福韋二吡呋酯（TDF）300mg+恩曲他濱（FTC）200mg（或拉米夫定（3TC）300mg），每日1次口服；聯(lián)合拉替拉韋（RAL）400mg每日2次，或多替拉韋（DTG）50mg每日1次（優(yōu)先推薦DTG，因耐藥屏障高、副作用少）。2.強(qiáng)化預(yù)防方案（適用于三級(jí)暴露或二級(jí)高傳染性暴露）：基礎(chǔ)方案（TDF/FTC或TDF/3TC）+多替拉韋（DTG）50mg每日1次（若DTG不可用，可用拉替拉韋400mg每日2次）；若暴露源為耐整合酶抑制劑毒株（需已知耐藥信息），替換為克力芝（洛匹那韋/利托那韋，LPV/r）400mg/100mg每日2次（注意藥物相互作用及副作用）。3.特殊人群調(diào)整：-妊娠期暴露者：避免使用依法韋倫（EFV，有致畸風(fēng)險(xiǎn)），優(yōu)先選擇DTG（妊娠中晚期可謹(jǐn)慎使用）或RAL；-腎功能不全（肌酐清除率＜60ml/min）：TDF需調(diào)整劑量（每48小時(shí)300mg）或替換為替諾福韋艾拉酚胺（TAF）25mg每日1次；-肝功能異常（Child-PughB級(jí)以上）：避免使用克力芝（加重肝損傷），選擇RAL或DTG；-兒童暴露者（＜18歲）：根據(jù)體重調(diào)整劑量（如DTG：體重10-20kg，50mg每日1次；20-30kg，50mg每日1次；＞30kg同成人）。（三）用藥管理1.用藥時(shí)間：首次用藥在暴露后2小時(shí)內(nèi)，若延遲至2-24小時(shí)，仍需啟動(dòng)；超過(guò)24小時(shí)但未達(dá)72小時(shí)，需評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)后決定是否啟動(dòng)（高風(fēng)險(xiǎn)暴露仍建議使用）；2.療程：連續(xù)服用28天，不可自行停藥或漏服；若漏服時(shí)間＜12小時(shí)，盡快補(bǔ)服；漏服＞12小時(shí)，跳過(guò)漏服劑量，按原時(shí)間服用下一次；3.副作用監(jiān)測(cè)：-常見(jiàn)副作用：惡心（發(fā)生率約30%）、頭痛（20%）、腹瀉（15%），多在用藥前3天出現(xiàn)，1周內(nèi)緩解；-嚴(yán)重副作用：皮疹（需警惕Stevens-Johnson綜合征）、肌痛（警惕橫紋肌溶解）、腎功能異常（血肌酐升高＞25%），出現(xiàn)時(shí)需立即停藥并聯(lián)系感染科醫(yī)生；-處理措施：輕度副作用可對(duì)癥治療（如服用止吐藥）；中重度副作用需更換藥物（如將TDF換為TAF，或RAL換為DTG）。四、隨訪與監(jiān)測(cè)隨訪期為暴露后6個(gè)月，需完成至少5次檢測(cè)（0、4、8、12周及6個(gè)月），并記錄癥狀和藥物反應(yīng)。（一）HIV檢測(cè)時(shí)間與方法1.暴露后0周（基線）：采集暴露者血樣，檢測(cè)HIV抗原抗體（第四代檢測(cè)）、HIV核酸（RNA檢測(cè)）、乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗體（抗-HCV）（排除合并感染）；2.暴露后4周：重復(fù)HIV抗原抗體檢測(cè)（若基線核酸陰性，4周抗原抗體檢測(cè)陽(yáng)性率＞95%）；3.暴露后8周：若4周檢測(cè)陰性，再次檢測(cè)抗原抗體（陽(yáng)性率＞99%）；4.暴露后12周：進(jìn)行HIV抗體確證試驗(yàn)（免疫印跡法），確認(rèn)是否感染；5.暴露后6個(gè)月：最后一次檢測(cè)，若仍為陰性，排除HIV感染。（二）特殊情況檢測(cè)-若暴露源為急性感染期（HIV核酸陽(yáng)性但抗原抗體陰性），暴露者需在暴露后2周檢測(cè)HIV核酸（RNA），若陽(yáng)性提示感染；-若暴露后出現(xiàn)急性HIV感染癥狀（發(fā)熱＞38℃持續(xù)3天、皮疹、淋巴結(jié)腫大），立即檢測(cè)HIV核酸和抗原抗體；-若PEP期間漏服超過(guò)50%劑量，需延長(zhǎng)隨訪至12個(gè)月。（三）健康監(jiān)測(cè)與行為指導(dǎo)1.避免高危行為：隨訪期間禁止無(wú)保護(hù)性行為、獻(xiàn)血、捐獻(xiàn)器官，避免哺乳（若為哺乳期女性）；2.避孕措施：女性暴露者需采取高效避孕（如口服復(fù)方避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器），避免意外妊娠（若感染HIV，需及時(shí)干預(yù)母嬰傳播）；3.合并癥管理：若同時(shí)感染乙肝/丙肝，需同步進(jìn)行抗病毒治療（如乙肝患者加用恩替卡韋）；4.心理支持：暴露后1周內(nèi)由心理醫(yī)生進(jìn)行首次評(píng)估（常用工具：PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦慮量表），后續(xù)每4周隨訪1次，必要時(shí)給予抗焦慮藥物（如舍曲林50mg每日1次）。五、暴露事件登記與報(bào)告所有職業(yè)暴露事件需在24小時(shí)內(nèi)完成登記，內(nèi)容包括：-暴露者信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式；-暴露細(xì)節(jié)：時(shí)間、地點(diǎn)、暴露類型（刺傷/黏膜接觸等）、暴露源信息（姓名、HIV狀態(tài)、病毒載量）；-處理過(guò)程：局部處理方法、PEP啟動(dòng)時(shí)間及方案、副作用記錄；-隨訪計(jì)劃：檢測(cè)時(shí)間、責(zé)任醫(yī)生。登記后需向上級(jí)主管部門（如醫(yī)院感染管理科、疾病預(yù)防控制中心）報(bào)告，若為三級(jí)暴露或暴露源為急性感染期，需在48小時(shí)內(nèi)提交詳細(xì)報(bào)告，以便進(jìn)行暴露源追溯和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。六、預(yù)防失敗的應(yīng)對(duì)若隨訪期間HIV檢測(cè)陽(yáng)性（確證試驗(yàn)陽(yáng)性），需立即：1.啟動(dòng)抗病毒治療（ART），推薦一線方案（DTG+TDF/FTC或TAF/FTC）；2.評(píng)估感染時(shí)間（通過(guò)病毒載量和CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)），確定是否為