北京市乙型肝炎成人高危人群乙型肝炎疫苗免疫接種技術(shù)指南(試行)一、適用人群界定本指南所指成人高危人群為北京市18周歲及以上，感染乙型肝炎病毒（HBV）風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群的個(gè)體，具體包括以下類別：（一）HBV感染者密切接觸者1.家庭成員或長(zhǎng)期共同居住者中存在HBsAg陽(yáng)性者（包括配偶、父母、子女及其他共同生活≥6個(gè)月的親屬）；2.與HBsAg陽(yáng)性者有直接體液接觸風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理人員（如長(zhǎng)期照料失能患者的家屬或護(hù)工）。（二）醫(yī)療及公共衛(wèi)生相關(guān)職業(yè)暴露人群1.各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中直接接觸患者血液、體液或破損皮膚黏膜的醫(yī)務(wù)人員（包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)人員、急診急救人員、口腔醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生、規(guī)培生等）；2.血站、血液制品生產(chǎn)企業(yè)中從事血液采集、檢測(cè)、加工的工作人員；3.疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)中從事HBV相關(guān)樣本檢測(cè)、流行病學(xué)調(diào)查的專業(yè)人員。（三）血液暴露及免疫功能異常人群1.接受長(zhǎng)期血液透析治療的患者（包括維持性血液透析、腹膜透析）；2.因惡性腫瘤接受化療、放療或造血干細(xì)胞移植的患者；3.人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者（無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平）；4.接受免疫抑制劑治療（如糖皮質(zhì)激素、生物制劑）≥3個(gè)月的自身免疫性疾病患者（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）。（四）高風(fēng)險(xiǎn)行為人群1.男男性行為者（MSM）；2.非固定性伴≥2人/年的異性性行為者；3.靜脈注射毒品使用者（包括有共用針具史者）；4.性工作者及與其有密切接觸者。（五）其他高風(fēng)險(xiǎn)人群1.因疾病需要反復(fù)輸注血液制品或接受器官/組織移植的患者（如再生障礙性貧血、血友病）；2.托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校等集體單位中負(fù)責(zé)兒童日常照護(hù)的工作人員（如保育員、生活老師）；3.監(jiān)管場(chǎng)所（如監(jiān)獄、強(qiáng)制隔離戒毒所）內(nèi)的被監(jiān)管人員及工作人員。二、疫苗選擇與使用（一）疫苗種類與規(guī)格北京市目前用于成人高危人群的乙型肝炎疫苗（以下簡(jiǎn)稱“乙肝疫苗”）為基因工程重組疫苗，包括：1.重組酵母乙肝疫苗：規(guī)格為10μg/劑（0.5ml）、20μg/劑（1.0ml）；2.重組倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞（CHO）乙肝疫苗：規(guī)格為10μg/劑（0.5ml）、20μg/劑（1.0ml）、60μg/劑（1.0ml）。（二）疫苗選擇原則1.常規(guī)推薦：無(wú)免疫功能異常的高危人群，優(yōu)先選擇20μg重組酵母或CHO乙肝疫苗；2.免疫功能低下人群（包括血液透析患者、HIV感染者、惡性腫瘤放化療患者等），推薦使用40μg重組CHO乙肝疫苗（分2劑次，每劑20μg，間隔1個(gè)月）或60μg重組酵母乙肝疫苗；3.對(duì)常規(guī)3劑次（0-1-6月）20μg疫苗無(wú)應(yīng)答者（接種后抗-HBs<10mIU/ml），建議接種1劑60μg乙肝疫苗加強(qiáng)免疫；4.疫苗選擇需結(jié)合受種者既往接種史、過(guò)敏史及當(dāng)?shù)匾呙绻?yīng)情況，確保疫苗來(lái)源合法、儲(chǔ)存運(yùn)輸符合《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》要求。三、接種前評(píng)估與準(zhǔn)備（一）健康狀況詢問(wèn)與醫(yī)學(xué)檢查1.接種前需詳細(xì)詢問(wèn)受種者以下信息：-既往HBV感染史（如是否曾檢測(cè)出HBsAg陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性）；-乙肝疫苗接種史（包括劑次、時(shí)間、疫苗種類及既往免疫應(yīng)答情況）；-過(guò)敏史（尤其是對(duì)酵母、疫苗成分或其他生物制品的過(guò)敏反應(yīng)）；-近期健康狀況（如急性感染、發(fā)熱、慢性疾病急性發(fā)作等）；-免疫抑制狀態(tài)（如是否使用免疫抑制劑、HIV感染狀態(tài)等）。2.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)要求：-所有首次接種的高危人群應(yīng)在接種前檢測(cè)乙肝血清學(xué)標(biāo)志物（HBsAg、抗-HBs、抗-HBc）；-對(duì)于既往有乙肝疫苗接種史但無(wú)免疫應(yīng)答記錄者，建議檢測(cè)抗-HBs水平；-檢測(cè)結(jié)果判定及處理：-HBsAg陽(yáng)性：已感染HBV，無(wú)需接種；-抗-HBs≥10mIU/ml：已具備保護(hù)性抗體，無(wú)需接種；-抗-HBs<10mIU/ml且HBsAg、抗-HBc均陰性：需全程接種；-抗-HBc陽(yáng)性但HBsAg陰性（既往感染已康復(fù)）：建議檢測(cè)抗-HBs，若<10mIU/ml可接種1劑次加強(qiáng)；-抗-HBs<10mIU/ml但合并免疫功能低下者：按免疫功能低下人群接種方案處理。（二）禁忌與暫緩接種標(biāo)準(zhǔn)1.絕對(duì)禁忌：-對(duì)乙肝疫苗中任何成分（如酵母、甲醛、鋁佐劑等）有嚴(yán)重過(guò)敏史（如過(guò)敏性休克、喉頭水腫）；-既往接種乙肝疫苗后發(fā)生嚴(yán)重異常反應(yīng)（如吉蘭-巴雷綜合征、血小板減少性紫癜）。2.暫緩接種：-急性感染性疾病（如感冒發(fā)熱、肺炎）或慢性疾病急性發(fā)作期（如糖尿病酮癥酸中毒、慢性肝炎活動(dòng)期）；-嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性期（如癲癇持續(xù)狀態(tài)、橫貫性脊髓炎）；-妊娠期女性（妊娠早期建議暫緩，妊娠中晚期可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估接種）。四、接種程序與實(shí)施（一）常規(guī)接種程序無(wú)免疫功能異常的高危人群，采用0-1-6月三劑次接種程序：-第1劑（0月）：選定接種日期當(dāng)日接種；-第2劑（1月）：第1劑后28-32天接種；-第3劑（6月）：第1劑后168-192天接種（即5.5-6.5個(gè)月）。（二）免疫功能低下人群接種程序1.血液透析患者：建議采用0-1-2-6月四劑次接種程序，每劑40μg（CHO疫苗）或60μg（酵母疫苗）；2.HIV感染者（CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥200個(gè)/μl）：采用0-1-6月三劑次，每劑20μg，若接種后抗-HBs<10mIU/ml，可增加1劑20μg加強(qiáng)；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μl者，建議每劑40μg，程序調(diào)整為0-1-2-6月；3.惡性腫瘤放化療患者：建議在放化療結(jié)束后3個(gè)月開(kāi)始接種，采用0-1-6月三劑次，每劑20μg，若治療期間需接種（如暴露后預(yù)防），需經(jīng)主治醫(yī)生評(píng)估后使用40μg劑量；4.免疫抑制劑使用者：建議在藥物劑量穩(wěn)定（如潑尼松≤10mg/日）或停藥后1個(gè)月接種，程序同常規(guī)人群，每劑20μg。（三）接種實(shí)施要點(diǎn)1.接種部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射（禁止臀部注射，因臀部脂肪組織可能影響疫苗吸收）；2.接種操作：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，使用一次性注射器，接種后留觀30分鐘；3.與其他疫苗的聯(lián)合接種：-可與流感疫苗、肺炎球菌疫苗同時(shí)接種（不同部位）；-與新冠病毒疫苗接種間隔≥14天；-避免與麻疹-風(fēng)疹-腮腺炎（MMR）疫苗、水痘疫苗等活疫苗同時(shí)接種（間隔≥28天）。五、接種后管理與效果評(píng)價(jià)（一）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理1.常見(jiàn)不良反應(yīng)（發(fā)生率≤10%）：-局部反應(yīng)：接種部位疼痛、紅腫、硬結(jié)（直徑≤5cm），通常2-3天自行緩解，可冷敷處理；-全身反應(yīng)：低熱（體溫<38.5℃）、乏力、頭痛，無(wú)需特殊處理，多飲水、注意休息；-處理原則：癥狀輕微者觀察即可，持續(xù)超過(guò)48小時(shí)或加重需就醫(yī)。2.嚴(yán)重不良反應(yīng)（發(fā)生率<0.1%）：-過(guò)敏性反應(yīng)：皮疹、瘙癢、喉頭水腫、呼吸困難，需立即皮下注射0.1%腎上腺素（成人0.3-0.5ml），并送醫(yī)院救治；-無(wú)菌性膿腫：接種部位紅腫熱痛明顯（直徑>5cm），伴波動(dòng)感，需穿刺抽膿（避免切開(kāi)），必要時(shí)使用抗生素；-處理原則：接種單位需在24小時(shí)內(nèi)向轄區(qū)疾控中心報(bào)告，并配合調(diào)查。（二）免疫效果評(píng)價(jià)1.常規(guī)人群：完成3劑次接種后1-2個(gè)月檢測(cè)抗-HBs，目標(biāo)保護(hù)率（抗-HBs≥10mIU/ml）≥90%；2.免疫功能低下人群：完成全程接種后2-3個(gè)月檢測(cè)抗-HBs，目標(biāo)保護(hù)率≥70%；若仍<10mIU/ml，建議再接種1劑60μg疫苗，并于1個(gè)月后復(fù)查；3.暴露后預(yù)防效果評(píng)價(jià)：對(duì)意外暴露者（如被HBsAg陽(yáng)性血液污染的針頭刺傷），需在接種第3劑后檢測(cè)抗-HBs，同時(shí)評(píng)估乙肝免疫球蛋白（HBIG）的被動(dòng)保護(hù)效果（暴露后24小時(shí)內(nèi)注射HBIG200-400IU）。（三）加強(qiáng)免疫策略1.常規(guī)人群：接種后抗-HBs≥10mIU/ml者，保護(hù)期通?！?2年，無(wú)需常規(guī)加強(qiáng)；2.持續(xù)高風(fēng)險(xiǎn)人群（如長(zhǎng)期接觸HBV的醫(yī)務(wù)人員、血液透析患者）：建議每3-5年檢測(cè)抗-HBs，若<10mIU/ml，接種1劑20μg疫苗加強(qiáng)；3.免疫功能低下者：每2-3年檢測(cè)抗-HBs，<10mIU/ml時(shí)接種1劑40μg疫苗加強(qiáng)。六、特殊場(chǎng)景處置（一）職業(yè)暴露后應(yīng)急接種1.暴露定義：醫(yī)務(wù)人員或相關(guān)工作人員意外接觸HBsAg陽(yáng)性者的血液、體液（如針刺傷、黏膜濺污）；2.處置流程：-立即處理傷口：用肥皂水和流動(dòng)水沖洗傷口15分鐘，擠出污血，碘伏消毒；-評(píng)估暴露源：檢測(cè)暴露源HBsAg、HBeAg及HBVDNA載量（若未知）；-評(píng)估受暴露者免疫狀態(tài)：-已全程接種且抗-HBs≥10mIU/ml：無(wú)需特殊處理，觀察即可；-已全程接種但抗-HBs<10mIU/ml：立即接種1劑乙肝疫苗加強(qiáng)，并檢測(cè)抗-HBs；-未接種或未全程接種：24小時(shí)內(nèi)注射HBIG200-400IU（同時(shí)在對(duì)側(cè)手臂接種第1劑乙肝疫苗），并完成0-1-6月全程接種；-隨訪檢測(cè)：暴露后1、3、6個(gè)月檢測(cè)HBsAg、抗-HBs及抗-HBc，若6個(gè)月時(shí)仍陰性，視為未感染。（二）妊娠期高危女性接種1.妊娠前：建議計(jì)劃妊娠的高危女性在孕前完成全程接種；2.妊娠期：-妊娠早期（≤12周）：暫緩接種，若為高暴露風(fēng)險(xiǎn)（如配偶HBsAg陽(yáng)性），需經(jīng)產(chǎn)科與感染科醫(yī)生聯(lián)合評(píng)估后決定；-妊娠中晚期（≥13周）：可接種乙肝疫苗（屬滅活疫苗，無(wú)明確致畸風(fēng)險(xiǎn)），程序同非妊娠期；3.哺乳期：無(wú)需暫停哺乳，接種后正常哺乳不影響嬰兒健康。（三）老年人（≥60歲）接種1.老年人因免疫功能衰退，接種應(yīng)答率較年輕人降低約20%-30%；2.推薦使用20μg或40μg劑量疫苗，程序?yàn)?-1-6月三劑次；3.接種后1-2個(gè)月檢測(cè)抗-HBs，若<10mIU/ml，建議再接種1劑60μg疫苗。七、保障措施與質(zhì)量控制（一）接種服務(wù)體系1.北京市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種門(mén)診為主要接種機(jī)構(gòu)，二級(jí)及以上醫(yī)院感染科、肝病科可提供接種咨詢；2.接種單位需配備急救藥品（腎上腺素、地塞米松）和設(shè)備（氧氣瓶、除顫儀），接種人員需經(jīng)市級(jí)培訓(xùn)并考核合格；3.建立電子接種檔案，與北京市免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)對(duì)接，確保接種記錄可追溯。（二）宣傳與培訓(xùn)1.衛(wèi)生健康行政部門(mén)聯(lián)合疾控中心制定宣傳方案，通過(guò)微信公眾號(hào)、社區(qū)講座等形