高血壓病診療指南高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要特征的慢性心血管綜合征，可導(dǎo)致心、腦、腎等重要靶器官損害，是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的慢性病之一。其診斷需基于規(guī)范的血壓測(cè)量，治療需結(jié)合生活方式干預(yù)與藥物治療，同時(shí)關(guān)注并發(fā)癥管理及患者長(zhǎng)期預(yù)后改善。以下從疾病定義、流行病學(xué)特征、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷流程、治療策略及特殊人群管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、疾病定義與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2023年更新的《中國(guó)高血壓防治指南》，高血壓定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次診室血壓測(cè)量收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg；若患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90mmHg仍應(yīng)診斷為高血壓。血壓水平分級(jí)采用三級(jí)分類(lèi)法：1級(jí)高血壓（SBP140-159mmHg和/或DBP90-99mmHg）、2級(jí)高血壓（SBP160-179mmHg和/或DBP100-109mmHg）、3級(jí)高血壓（SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg）。此外，家庭自測(cè)血壓≥135/85mmHg或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓平均值≥130/80mmHg（白天≥135/85mmHg，夜間≥120/70mmHg）亦可作為診斷參考。高血壓分為原發(fā)性與繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性高血壓占90%-95%，病因尚未完全明確，與遺傳、環(huán)境等多因素相關(guān)；繼發(fā)性高血壓占5%-10%，由明確的疾病或病因引起，如腎實(shí)質(zhì)性疾病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。二、流行病學(xué)特征我國(guó)高血壓流行呈現(xiàn)“三高三低”特點(diǎn)：高患病率、高致殘率、高死亡率；低知曉率、低治療率、低控制率。根據(jù)2020年中國(guó)慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，18歲及以上居民高血壓患病率為27.5%，患病人數(shù)約3億；但僅51.6%的患者知曉自己患病，45.8%接受治療，16.8%血壓控制達(dá)標(biāo)（<140/90mmHg）。農(nóng)村地區(qū)患病率增長(zhǎng)速度快于城市，男性高于女性，且隨年齡增長(zhǎng)顯著升高，65歲以上人群患病率超50%。高血壓是心腦血管疾病的首要危險(xiǎn)因素，約50%的心肌梗死、70%的腦卒中與高血壓相關(guān)，控制血壓可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低35%-40%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低20%-25%。三、病因與發(fā)病機(jī)制原發(fā)性高血壓的發(fā)病是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。遺傳方面，約30%-50%的血壓變異由基因決定，涉及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、交感神經(jīng)活性、離子轉(zhuǎn)運(yùn)等相關(guān)基因多態(tài)性。環(huán)境因素包括：①高鈉飲食：每日鈉攝入每增加1g（相當(dāng)于鹽2.5g），收縮壓升高2-8mmHg；②超重/肥胖：BMI≥24者高血壓風(fēng)險(xiǎn)是正常體重者的2-3倍，腰圍男性≥90cm、女性≥85cm時(shí)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；③過(guò)量飲酒：每日酒精攝入≥30g者高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍；④長(zhǎng)期精神緊張：交感神經(jīng)過(guò)度激活可導(dǎo)致血管收縮、心率增快及RAAS激活；⑤其他：缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）等。病理機(jī)制涉及多系統(tǒng)失衡：①神經(jīng)調(diào)節(jié)異常：交感神經(jīng)興奮促使去甲腎上腺素釋放，引起小動(dòng)脈收縮及心肌收縮力增強(qiáng)；②RAAS激活：腎素分泌增加導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ生成增多，引起血管收縮、醛固酮分泌增加（水鈉潴留）；③血管結(jié)構(gòu)與功能異常：長(zhǎng)期壓力負(fù)荷增加導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖、內(nèi)皮功能受損（一氧化氮生成減少，縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素-1增多）；④水鈉代謝失衡：腎臟排鈉能力下降，細(xì)胞外液容量增加，外周阻力升高；⑤胰島素抵抗：高胰島素血癥可刺激交感神經(jīng)、促進(jìn)鈉重吸收并影響血管舒張功能。四、臨床表現(xiàn)與靶器官損害多數(shù)高血壓患者早期無(wú)明顯癥狀，僅在體檢或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)被發(fā)現(xiàn)。部分患者可表現(xiàn)為頭痛（多為顳部或枕部脹痛）、頭暈、心悸、耳鳴、乏力等非特異性癥狀。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)靶器官損害相關(guān)表現(xiàn)：1.心臟損害：長(zhǎng)期壓力負(fù)荷增加導(dǎo)致左心室肥厚（LVH），表現(xiàn)為心悸、勞力性呼吸困難；進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)心力衰竭（活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫）；合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)可出現(xiàn)心絞痛（胸骨后壓榨性疼痛）或心肌梗死（持續(xù)性胸痛、伴大汗）。2.腎臟損害：早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g），隨病情進(jìn)展出現(xiàn)血肌酐升高、夜尿增多（夜間尿量超過(guò)白天），終末期可發(fā)展為慢性腎衰竭（乏力、食欲減退、貧血）。3.腦血管損害：可引起腦卒中（缺血性或出血性），表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)肢體無(wú)力/麻木、言語(yǔ)不清、口角歪斜；長(zhǎng)期高血壓還可導(dǎo)致腦小動(dòng)脈玻璃樣變，引發(fā)腔隙性腦梗死（可無(wú)明顯癥狀或僅有輕微肢體麻木）或血管性認(rèn)知障礙（記憶力減退、執(zhí)行功能下降）。4.視網(wǎng)膜損害：眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣（Ⅰ級(jí)）、硬化（Ⅱ級(jí)）、出血/滲出（Ⅲ級(jí)）、視乳頭水腫（Ⅳ級(jí)），嚴(yán)重時(shí)可致視力下降甚至失明。5.高血壓急癥與亞急癥：高血壓急癥指血壓急劇升高（通常SBP≥180mmHg和/或DBP≥120mmHg）并伴急性靶器官損害（如腦出血、急性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層），需立即降壓治療；高血壓亞急癥指血壓顯著升高但無(wú)急性靶器官損害，需在24-48小時(shí)內(nèi)逐步降壓。五、輔助檢查與診斷流程（一）基本檢查用于評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)、排除繼發(fā)性因素及檢測(cè)靶器官損害：-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（貧血提示腎性高血壓）、尿常規(guī)（蛋白尿、血尿提示腎實(shí)質(zhì)性疾?。?、血生化（血鉀降低提示原發(fā)性醛固酮增多癥；血肌酐、尿素氮升高提示腎功能不全；空腹血糖、血脂異常提示代謝綜合征）、尿酸（高尿酸血癥與高血壓相關(guān)）。-心電圖：左心室高電壓或ST-T改變提示LVH；心律失常（如房顫）提示心臟電重構(gòu)。（二）推薦檢查-動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）：可評(píng)估24小時(shí)血壓波動(dòng)規(guī)律（如“勺型”或“非勺型”），鑒別白大衣高血壓（診室血壓高但家庭/動(dòng)態(tài)血壓正常）或隱蔽性高血壓（診室血壓正常但家庭/動(dòng)態(tài)血壓高）。-超聲心動(dòng)圖：評(píng)估左心室肥厚（LVMI男性≥115g/m2、女性≥95g/m2）、心臟收縮/舒張功能及瓣膜病變。-頸動(dòng)脈超聲：檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT≥0.9mm）及斑塊（提示動(dòng)脈粥樣硬化）。-尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害（UACR≥30mg/g為異常）。（三）繼發(fā)性高血壓篩查對(duì)以下情況需重點(diǎn)排查：①發(fā)病年齡<30歲或>50歲且無(wú)高血壓家族史；②血壓≥3級(jí)（SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg）；③降壓治療效果差（聯(lián)合3種降壓藥仍未達(dá)標(biāo)）；④伴隨癥狀：發(fā)作性頭痛/心悸/多汗（嗜鉻細(xì)胞瘤）、肌無(wú)力/周期性麻痹（原發(fā)性醛固酮增多癥）、向心性肥胖/多毛（庫(kù)欣綜合征）；⑤體征：腹部血管雜音（腎動(dòng)脈狹窄）、雙上肢血壓差>20mmHg（主動(dòng)脈縮窄）。常用篩查方法包括：腎動(dòng)脈超聲（腎血管性高血壓）、血漿腎素-醛固酮比值（ARR，原發(fā)性醛固酮增多癥）、24小時(shí)尿兒茶酚胺（嗜鉻細(xì)胞瘤）、皮質(zhì)醇節(jié)律（庫(kù)欣綜合征）、腎上腺CT/MRI（腎上腺腫瘤）等。六、治療原則與策略高血壓治療的核心目標(biāo)是降低心腦血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)，需根據(jù)患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層制定個(gè)體化降壓目標(biāo)。一般患者應(yīng)降至<140/90mmHg；合并糖尿病、慢性腎病（CKD）、冠心病或心力衰竭者，目標(biāo)可降至<130/80mmHg（老年或耐受差者可適當(dāng)放寬）；80歲以上高齡患者目標(biāo)為<150/90mmHg（如能耐受可進(jìn)一步降至<140/90mmHg）。（一）生活方式干預(yù)（所有患者的基礎(chǔ)治療）1.限鹽飲食：每日鈉鹽攝入<5g（約1啤酒瓶蓋），減少醬油、腌制品等高鈉食物；增加鉀攝入（每日≥4.7g，通過(guò)新鮮蔬菜、水果如香蕉、菠菜補(bǔ)充）。2.控制體重：BMI目標(biāo)<24kg/m2，腰圍男性<90cm、女性<85cm；減重5%即可顯著降低血壓。3.規(guī)律運(yùn)動(dòng)：每周≥5天中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、游泳），每次30-60分鐘；可輔以抗阻訓(xùn)練（如舉啞鈴），每周2-3次。4.限制飲酒：男性每日酒精攝入≤25g（相當(dāng)于啤酒750ml或葡萄酒250ml或高度白酒50ml），女性≤15g，建議戒酒。5.戒煙：吸煙可急性升高血壓并加速動(dòng)脈粥樣硬化，戒煙后血壓可逐步下降。6.心理調(diào)節(jié)：通過(guò)冥想、瑜伽等方式緩解壓力，避免長(zhǎng)期焦慮或抑郁；必要時(shí)聯(lián)合心理治療。（二）藥物治療（需結(jié)合患者年齡、合并癥及藥物特性選擇）1.降壓藥物分類(lèi)及特點(diǎn)-鈣通道阻滯劑（CCB）：通過(guò)阻斷L型鈣通道抑制血管平滑肌收縮，適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、合并糖尿病/冠心病患者。代表藥物：氨氯地平（5-10mgqd）、硝苯地平控釋片（30-60mgqd）。常見(jiàn)副作用：下肢水腫、面部潮紅、牙齦增生。-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：抑制血管緊張素Ⅱ生成并減少緩激肽降解，具有心腎保護(hù)作用，適用于合并糖尿病、CKD（尿蛋白陽(yáng)性）、心力衰竭患者。代表藥物：貝那普利（10-20mgqd）、依那普利（5-20mgbid）。禁忌證：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀（>5.0mmol/L）；副作用：干咳（發(fā)生率約10%-20%）、血管性水腫（罕見(jiàn)）。-血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：阻斷血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合，作用與ACEI類(lèi)似但無(wú)干咳副作用，適用于不能耐受ACEI者。代表藥物：纈沙坦（80-160mgqd）、氯沙坦（50-100mgqd）。禁忌證同ACEI。-利尿劑：通過(guò)排鈉減少血容量，適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、合并心力衰竭患者。小劑量（氫氯噻嗪≤25mgqd）可減少電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)；吲達(dá)帕胺（1.25-2.5mgqd）為磺胺類(lèi)利尿劑，對(duì)糖脂代謝影響較小。副作用：低血鉀、高尿酸（痛風(fēng)患者慎用）。-β受體阻滯劑：抑制交感神經(jīng)活性，適用于合并快速性心律失常、冠心?。ㄈ缧募」Ｋ篮螅⑿牧λソ呋颊?。代表藥物：美托洛爾緩釋片（47.5-95mgqd）、比索洛爾（2.5-10mgqd）。禁忌證：哮喘、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯；副作用：心動(dòng)過(guò)緩、乏力、糖代謝異常（糖尿病患者慎用大劑量）。2.聯(lián)合用藥原則單藥治療未達(dá)標(biāo)時(shí)（一般需2-4周評(píng)估），應(yīng)盡早聯(lián)合用藥。優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑（每日1次）以提高依從性并平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓。常用聯(lián)合方案：-CCB+ACEI/ARB：協(xié)同降壓，兼具心腎保護(hù)作用，適用于多數(shù)患者。-CCB+利尿劑：增強(qiáng)排鈉效果，適用于老年或鹽敏感性高血壓。-ACEI/ARB+利尿劑：減少利尿劑引起的低血鉀（ACEI/ARB可升高血鉀），適用于合并心力衰竭或CKD患者。-CCB+β阻滯劑：適用于合并冠心病或心率偏快患者（需注意β阻滯劑可能增加CCB引起的下肢水腫風(fēng)險(xiǎn)）。3級(jí)高血壓或高危/很高危患者可起始聯(lián)合治療（如小劑量CCB+ACEI/ARB），以更快達(dá)標(biāo)。（三）特殊人群管理1.老年高血壓：特點(diǎn)為收縮壓高、脈壓差大、血壓波動(dòng)大（易出現(xiàn)體位性低血壓）。降壓需緩慢，初始治療從單藥小劑量開(kāi)始，2-4周內(nèi)逐步達(dá)標(biāo)；避免舒張壓過(guò)低（<60mmHg），可能增加心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)先選擇CCB、利尿劑或ACEI/ARB，避免大劑量β阻滯劑（易致乏力、心動(dòng)過(guò)緩）。2.糖尿病合并高血壓：血壓目標(biāo)<130/80mmHg（如年齡>65歲或有嚴(yán)重冠心病可放寬至<140/90mmHg）。首選ACEI/ARB（可延緩糖尿病腎病進(jìn)展），聯(lián)合CCB或小劑量利尿劑；避免大劑量利尿劑（影響血糖）或非選擇性β阻滯劑（掩蓋低血糖癥狀）。3.慢性腎病（CKD）合并高血壓：目標(biāo)血壓根據(jù)尿蛋白水平調(diào)整：尿蛋白<1g/d時(shí)<140/90mmHg，≥1g/d時(shí)<130/80mmHg。首選ACEI/ARB（需監(jiān)測(cè)血肌酐及血鉀，血肌酐>265μmol/L或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者慎用），聯(lián)合CCB；利尿劑選擇襻利尿劑（如呋塞米）用于中重度腎功能不全患者。4.冠心病合并高血壓：目標(biāo)<140/90mmHg（穩(wěn)定性心絞痛）或<130/80mmHg（急性冠脈綜合征），需避免降壓過(guò)快（可能減少冠脈灌注）。首選β阻滯劑（降低心肌耗氧）、ACEI/ARB（改善心室重構(gòu)），聯(lián)合CCB（如氨氯地平，不影響心率）；避免短效二氫吡啶類(lèi)CCB（如硝苯地平片，可能誘發(fā)反射性心動(dòng)過(guò)速）。5.心力衰竭合并高血壓：目標(biāo)<130/80mmHg，首選ACEI/ARB、β阻滯劑（需從小劑量起始，逐漸加量）及醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯），聯(lián)合利尿劑（控制容量負(fù)荷）；避免CCB（非二氫吡啶類(lèi)如地爾硫?可能抑制心功能，二氫吡啶類(lèi)僅推薦氨氯地平/非洛地平）。6.腦卒中后高血壓：病情穩(wěn)定（腦出血后1-3個(gè)月，腦梗死病情穩(wěn)定）后目標(biāo)<140/90mmHg，可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。首選長(zhǎng)效CCB（如氨氯地平）、ACEI/ARB，避免血壓驟降（可能減少腦灌注）。7.妊娠合并高血壓：分為妊娠期高血壓、子癇前期-子癇、慢性高血壓合并妊娠等。降壓目標(biāo)：無(wú)蛋白尿或輕度蛋白尿者<155/100mmHg，重度蛋白尿或子癇前期者<140/90mmHg（避免<130/80mmHg，可能影響胎兒灌注）。首選拉貝洛爾（50-100mgbid，最大2400mg/d）、甲基多巴（250mgbid，