食管癌診療指南2025食管癌是全球常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)GLOBOCAN2020統(tǒng)計數(shù)據(jù)，其年新發(fā)患者約60.4萬例，死亡約54.4萬例，在癌癥相關(guān)死亡中位居第六位。我國是食管癌高發(fā)國家，新發(fā)病例和死亡病例均占全球一半以上，尤其在河南、河北、山西交界的太行山區(qū)及廣東潮汕地區(qū)等存在明顯的地域聚集性。疾病防控的關(guān)鍵在于早期識別、規(guī)范診療及全程管理，本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國內(nèi)外臨床研究進(jìn)展，對食管癌診療策略進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、流行病學(xué)與危險因素食管癌的組織學(xué)類型以鱗狀細(xì)胞癌（食管鱗癌，ESCC）和腺癌（食管腺癌，EAC）為主，全球范圍內(nèi)ESCC約占80%，但在北美、西歐等地區(qū)EAC比例逐漸上升至50%以上。我國ESCC占比超過90%，與飲食習(xí)慣、環(huán)境因素密切相關(guān)。危險因素存在顯著的組織學(xué)差異。ESCC的主要危險因素包括：長期吸煙（風(fēng)險增加3-8倍）、大量飲酒（尤其是含亞硝胺類物質(zhì)的劣質(zhì)酒）、長期攝入過燙飲食（>65℃）、腌制食品（亞硝酸鹽含量高）、維生素（如維生素A、C、E）及微量元素（如鉬、硒）缺乏，以及人乳頭瘤病毒（HPV）感染（部分高發(fā)區(qū)相關(guān)）。EAC的主要危險因素則與胃食管反流?。℅ERD）、Barrett食管（BE，腸上皮化生）、肥胖（BMI≥30時風(fēng)險增加2-3倍）及吸煙相關(guān)，其中BE是明確的癌前病變，年癌變率約0.12%-0.5%。二、臨床表現(xiàn)與早期識別早期食管癌（Tis、T1a）多無特異性癥狀，部分患者僅表現(xiàn)為胸骨后隱痛、燒灼感、吞咽時輕度哽咽感或異物感，易被忽視。隨著病變進(jìn)展，典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難（從固體食物到流質(zhì)，最終無法進(jìn)食），常伴體重下降（3個月內(nèi)體重減輕≥10%提示預(yù)后不良）。中晚期患者可出現(xiàn)胸背部持續(xù)性疼痛（腫瘤侵犯神經(jīng)或椎體）、聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)受累）、嗆咳（食管氣管瘺）、嘔血或黑便（腫瘤破潰出血）等。早期識別是改善預(yù)后的核心。對高危人群（年齡≥40歲，有食管癌家族史、長期吸煙飲酒史、GERD病史或BE病史者）應(yīng)定期進(jìn)行內(nèi)鏡篩查。研究顯示，早期食管癌（T1a）經(jīng)規(guī)范治療后5年生存率可達(dá)90%以上，而晚期（M1）患者5年生存率不足5%。三、診斷與分期（一）診斷方法1.內(nèi)鏡檢查：是食管癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。普通白光內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)黏膜粗糙、糜爛、隆起或潰瘍，但對早期病變（如平坦型）檢出率有限。色素內(nèi)鏡（盧戈氏碘染色用于鱗癌，亞甲藍(lán)染色用于腺癌）、放大內(nèi)鏡（結(jié)合窄帶成像NBI）可清晰顯示黏膜腺管開口及微血管結(jié)構(gòu)，提高早期病變的識別率（診斷準(zhǔn)確率>90%）。超聲內(nèi)鏡（EUS）可評估腫瘤浸潤深度（T分期）及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期），準(zhǔn)確率分別為85%-90%和70%-80%。2.影像學(xué)檢查：增強(qiáng)CT是評估腫瘤外侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝、肺、腹膜等）的首選方法，推薦掃描范圍從顱底至盆腔。PET-CT（18F-FDG）對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（尤其直徑<1cm的轉(zhuǎn)移灶）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的敏感度高于CT，SUVmax>5提示惡性可能大，但對食管鱗癌的特異性略低于腺癌。MRI在評估腦轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移灶性質(zhì)時具有優(yōu)勢。3.病理學(xué)檢查：內(nèi)鏡活檢需取4-6塊組織，避免擠壓以保證診斷準(zhǔn)確性。組織學(xué)類型需明確（鱗癌、腺癌、腺鱗癌等），免疫組化檢測包括CK5/6（鱗癌標(biāo)記）、CDX2（腸上皮分化標(biāo)記）、HER2（腺癌需檢測，IHC2+時行FISH確認(rèn)）、PD-L1（CPS評分，指導(dǎo)免疫治療）。分子檢測推薦包括EGFR、MET、NTRK等基因變異（用于靶向治療篩選）。（二）分期標(biāo)準(zhǔn)采用AJCC/UICC第9版食管癌分期系統(tǒng)（2023年更新），基于T（原發(fā)腫瘤）、N（區(qū)域淋巴結(jié)）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）及組織學(xué)類型（鱗癌與腺癌分期一致，但部分亞組預(yù)后不同）。具體定義如下：-T分期：Tis（原位癌/高度異型增生）；T1a（黏膜固有層或黏膜肌層）；T1b（黏膜下層）；T2（固有肌層）；T3（纖維膜）；T4a（侵犯胸膜、心包或膈?。?；T4b（侵犯主動脈、椎體或氣管）。-N分期：N0（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；N1（1-2枚）；N2（3-6枚）；N3（≥7枚）。-M分期：M0（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）；M1（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。四、治療策略（一）早期食管癌（Tis-T1aN0M0）以根治性治療為目標(biāo)，優(yōu)先選擇內(nèi)鏡治療。1.內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）：適用于病變直徑≤2cm、無淋巴血管侵犯（LVI）的分化型鱗癌或腺癌。完整切除率約80%-90%，局部復(fù)發(fā)率<5%。2.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）：可完整切除直徑>2cm的病變（尤其環(huán)周病變），整塊切除率>95%，局部復(fù)發(fā)率<3%。術(shù)后需評估切緣（R0/R1）及LVI，若存在R1或LVI，推薦追加手術(shù)（經(jīng)胸食管切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃）。（二）局部進(jìn)展期食管癌（T1b-T4aN+M0或T4aN0M0）采用多學(xué)科綜合治療（MDT），以手術(shù)為主，結(jié)合新輔助治療提高療效。1.新輔助治療：-新輔助放化療（nCRT）：推薦用于cT2-4aN+或cT4aN0的鱗癌及腺癌患者。放療劑量為41.4-50.4Gy（1.8-2.0Gy/次），同步化療方案：鱗癌首選順鉑（75mg/m2d1）+5-氟尿嘧啶（1000mg/m2d1-4，q3w×2周期）或紫杉醇（135-175mg/m2d1）+順鉑（75mg/m2d1，q3w×2周期）；腺癌推薦順鉑+5-氟尿嘧啶或FLOT方案（多西他賽50mg/m2、奧沙利鉑85mg/m2、5-氟尿嘧啶2600mg/m2持續(xù)輸注24h、亞葉酸鈣200mg/m2，q2w×4周期）。研究顯示，nCRT后R0切除率提高至90%以上，病理完全緩解（pCR）率為20%-40%，5年生存率較單純手術(shù)提高10%-15%。-新輔助化療（nCT）：適用于無法耐受放療或拒絕放療的患者，方案同nCRT中的化療部分。CROSS研究亞組分析顯示，nCT療效略低于nCRT，但可作為替代選擇。2.手術(shù)治療：-手術(shù)方式：推薦微創(chuàng)食管切除術(shù)（胸腔鏡/腹腔鏡聯(lián)合，或達(dá)芬奇機(jī)器人輔助），與開放手術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥（如肺部感染）發(fā)生率降低20%-30%，但需保證淋巴結(jié)清掃質(zhì)量（至少清掃15枚淋巴結(jié)）。-切除范圍：食管鱗癌多為胸段，需行食管次全切除（切緣距腫瘤≥5cm），胃代食管吻合（頸部或胸內(nèi)吻合）；食管腺癌多位于食管胃結(jié)合部（EGJ），需行近端胃大部切除+食管下段切除（SiewertⅡ/Ⅲ型）。-淋巴結(jié)清掃：胸段鱗癌推薦三野清掃（頸、胸、腹），腺癌推薦兩野清掃（胸、腹）。3.術(shù)后輔助治療：-對ypN+（新輔助治療后淋巴結(jié)陽性）或R1切除患者，推薦輔助放化療（放療劑量50.4Gy，化療方案同新輔助）。-對未行新輔助治療的pT3-4N+患者，推薦輔助化療（FLOT或順鉑+5-氟尿嘧啶方案）。（三）不可切除局部晚期/轉(zhuǎn)移性食管癌（M1）以全身治療為主，結(jié)合局部姑息治療緩解癥狀。1.一線治療：-鱗癌：PD-L1CPS≥10者，推薦帕博利珠單抗（200mgq3w）+順鉑（75mg/m2d1）+5-氟尿嘧啶（1000mg/m2d1-4，q3w），中位總生存期（OS）可達(dá)12.4個月（KEYNOTE-590研究）；CPS<10者，首選紫杉醇（175mg/m2d1）+順鉑（75mg/m2d1，q3w）或伊立替康（180mg/m2d1）+順鉑（60mg/m2d1，q3w）。-腺癌：HER2陽性（IHC3+或FISH+）者，推薦曲妥珠單抗（8mg/kg負(fù)荷量，6mg/kg維持，q3w）+順鉑（80mg/m2d1）+卡培他濱（1000mg/m2bidd1-14，q3w），中位OS13.8個月（ToGA研究）；HER2陰性者，首選FLOT方案（中位OS12.1個月）或順鉑+5-氟尿嘧啶。-無論組織學(xué)類型，PD-L1CPS≥1的患者可考慮卡瑞利珠單抗（200mgq3w）+順鉑+5-氟尿嘧啶（ESCORT研究顯示OS15.3個月）。2.二線治療：-未使用過免疫治療者，推薦納武利尤單抗（3mg/kgq2w）或帕博利珠單抗（200mgq3w），客觀緩解率（ORR）約15%-25%。-免疫治療失敗后，可選紫杉醇（80mg/m2d1,8,15q4w）、伊立替康（150mg/m2q2w）或雷莫蘆單抗（8mg/kgq2w，單藥或聯(lián)合紫杉醇）。3.局部姑息治療：-吞咽困難者，可行食管支架置入（金屬支架或可回收支架）或內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)；-疼痛明顯者，行三維適形放療（劑量30Gy/10f）或粒子植入；-食管氣管瘺者，放置帶膜支架或行瘺口封堵術(shù)。五、支持治療與隨訪管理（一）支持治療1.營養(yǎng)支持：所有患者治療前需評估營養(yǎng)狀態(tài)（NRS-2002評分），評分≥3分者需干預(yù)。能經(jīng)口進(jìn)食者，推薦高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高熱量（30-35kcal/kg/d）飲食；無法經(jīng)口者，優(yōu)先選擇鼻空腸管飼（避免誤吸），長期（>4周）營養(yǎng)支持推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）或空腸造瘺（PEJ）。2.癥狀管理：-疼痛：按WHO三階梯原則，輕度疼痛用非甾體類抗炎藥（如塞來昔布），中重度疼痛用阿片類藥物（如奧施康定、芬太尼透皮貼），神經(jīng)病理性疼痛加用加巴噴丁或普瑞巴林。-反流：使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mgbid）聯(lián)合促胃腸動力藥（如莫沙必利5mgtid）。-骨髓抑制：化療后中性粒細(xì)胞減少（≤1.0×10?/L）時，予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）150-300μg/d至計數(shù)恢復(fù)。（二）隨訪管理治療后2年內(nèi)每3-6個月隨訪1次，3-5年每6-12個月1次，5年后每年1次。隨訪內(nèi)容包括：-臨床評估：癥狀詢問、體重監(jiān)測、體格檢查（頸部淋巴結(jié)觸診）；-影像學(xué)檢查：增強(qiáng)CT（每6個月1次）、胃鏡（每年1次，術(shù)后2年需評估吻合口及殘胃）；-腫瘤標(biāo)志物：鱗癌監(jiān)測SCC（鱗狀細(xì)胞癌抗原），腺癌監(jiān)測CEA（癌胚抗原），異常升高（>2倍正常上限）時需警惕復(fù)發(fā)；-二次原發(fā)癌篩查：食管癌患者發(fā)生頭頸部癌、胃癌的風(fēng)險增加，需常規(guī)行喉鏡及胃鏡檢查。六、特殊人群管理1.老年患者（≥70歲）：需行老年綜合評估（CGA），包括體能狀態(tài)（ECOG評分≤2）、合并癥（心/肺/肝/腎功能）、認(rèn)知功能等。治療選擇需個體化，優(yōu)先單藥化療（如紫杉醇周療）或免疫單藥，避免強(qiáng)聯(lián)合方案。2.合并癥患者：-心臟?。ㄉ溲?jǐn)?shù)≤50%）：避免蒽環(huán)類、曲妥珠單抗（心臟毒性），化療首選奧沙利鉑替代順鉑；-慢性阻塞性肺疾?。‵EV1<50%）：避免博來霉素，放療需減少肺受照體積（V20<30%）；-慢性腎?。╡GFR<30ml/min）：調(diào)整化療藥物劑量（如順鉑減量50%，5-氟尿嘧啶改用卡培他濱）。七、