中醫(yī)骨傷科臨床診療指南-膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛（靜息痛、活動痛或夜間痛），伴或不伴腫脹、僵硬、活動受限，下蹲、上下樓梯或久行后癥狀加重，部分患者可聞及關(guān)節(jié)彈響或觸及摩擦感。次癥：膝關(guān)節(jié)周圍壓痛（內(nèi)外側(cè)間隙、髕周或股四頭肌止點(diǎn)處），髕骨研磨試驗(yàn)陽性，浮髕試驗(yàn)陽性（提示關(guān)節(jié)積液），股四頭肌萎縮（以股內(nèi)側(cè)肌為著）。舌脈：早期多為舌淡紅、苔薄白或薄膩，脈弦或沉細(xì)；中晚期可見舌暗或有瘀斑、苔白膩或黃膩，脈沉澀或弦滑。（二）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021年版）》）1.臨床癥狀：年齡≥40歲，膝關(guān)節(jié)疼痛（≥1個(gè)月），活動時(shí)疼痛加重，休息后緩解；晨僵時(shí)間＜30分鐘；活動時(shí)有骨摩擦音（感）。2.體征：膝關(guān)節(jié)腫脹（可伴積液）、壓痛（內(nèi)側(cè)或外側(cè)間隙為主）、活動度受限（屈曲＜120°或伸直受限），股四頭肌肌力減退（徒手肌力測試≤4級）。3.影像學(xué)檢查（X線為首選）：-早期（Ⅰ級）：關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，軟骨下骨輕度硬化，無骨贅或僅髁間棘、髕骨邊緣微小骨贅；-中期（Ⅱ級）：關(guān)節(jié)間隙中度變窄（≤原寬度1/2），軟骨下骨明顯硬化，骨贅形成（＞2mm），無關(guān)節(jié)畸形；-晚期（Ⅲ級）：關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重變窄（≤原寬度1/3）或消失，軟骨下骨囊性變，骨贅增大，伴膝內(nèi)翻/外翻畸形（內(nèi)翻＞5°或外翻＞10°）。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）等無異常（排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他炎性關(guān)節(jié)?。＃ㄈ┓制跇?biāo)準(zhǔn)結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，分為三期：-早期（功能代償期）：疼痛輕，偶發(fā)，活動后加重，休息緩解；X線示關(guān)節(jié)間隙輕度異常，無明顯結(jié)構(gòu)改變；-中期（功能失代償期）：疼痛頻繁，影響日?；顒樱ㄈ缟舷聵翘?、下蹲），伴腫脹、僵硬；X線示關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成，軟骨下骨硬化；-晚期（結(jié)構(gòu)破壞期）：持續(xù)性疼痛，靜息痛或夜間痛，關(guān)節(jié)畸形（內(nèi)翻/外翻），活動嚴(yán)重受限；X線示關(guān)節(jié)間隙消失，軟骨下骨囊性變，伴明顯骨贅。二、辨證分型（一）肝腎不足證主癥：膝關(guān)節(jié)隱痛或酸痛，遇勞加重，休息緩解；腰膝酸軟，頭暈耳鳴；次癥：關(guān)節(jié)僵硬，活動不利，或伴晨僵（＜30分鐘）；舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)或弦細(xì)。病機(jī)：肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)。（二）氣血虧虛證主癥：膝關(guān)節(jié)綿綿作痛，勞累后加重，伴神疲乏力，面色無華；次癥：關(guān)節(jié)腫脹（輕），活動后加重，肌肉萎縮（股四頭肌為主）；舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。病機(jī)：氣血不足，筋脈失榮。（三）痰瘀痹阻證主癥：膝關(guān)節(jié)刺痛或脹痛，痛有定處，關(guān)節(jié)腫脹（明顯，可伴積液）；次癥：關(guān)節(jié)僵硬，活動受限，或觸及皮下結(jié)節(jié)；舌暗或有瘀斑、苔白膩或黃膩，脈弦滑或沉澀。病機(jī)：痰瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)。（四）風(fēng)寒濕痹證主癥：膝關(guān)節(jié)冷痛重著，遇寒加重，得溫緩解；次癥：關(guān)節(jié)腫脹（皮溫不高），屈伸不利，陰雨天癥狀加??；舌淡、苔白膩，脈弦緊或濡緩。病機(jī)：風(fēng)寒濕邪，痹阻關(guān)節(jié)。三、治療方案（一）內(nèi)治法（中藥湯劑）1.肝腎不足證治法：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨。方藥：左歸丸合獨(dú)活寄生湯加減（熟地黃20g、山茱萸15g、山藥15g、枸杞子15g、菟絲子15g、牛膝15g、桑寄生20g、獨(dú)活10g、杜仲15g、續(xù)斷15g）。加減：偏陽虛者（畏寒肢冷）加制附子6g（先煎）、肉桂6g；偏陰虛者（五心煩熱）加龜甲膠10g（烊化）、知母10g。2.氣血虧虛證治法：益氣養(yǎng)血，濡養(yǎng)筋脈。方藥：八珍湯加減（黨參15g、黃芪20g、白術(shù)15g、茯苓15g、當(dāng)歸12g、熟地黃15g、白芍15g、川芎10g、雞血藤20g、炙甘草6g）。加減：關(guān)節(jié)腫脹者加薏苡仁30g、澤瀉15g；肌肉萎縮者加黃精15g、鹿角膠10g（烊化）。3.痰瘀痹阻證治法：化痰祛瘀，通絡(luò)止痛。方藥：身痛逐瘀湯合二陳湯加減（秦艽10g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、沒藥6g、當(dāng)歸12g、五靈脂10g（包煎）、香附10g、地龍10g、陳皮10g、半夏10g、茯苓15g）。加減：關(guān)節(jié)積液多者加防己15g、葶藶子10g；刺痛甚者加全蝎3g（研末沖服）、蜈蚣2條。4.風(fēng)寒濕痹證治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。方藥：獨(dú)活寄生湯加減（獨(dú)活10g、桑寄生20g、秦艽10g、防風(fēng)10g、細(xì)辛3g（后下）、肉桂6g、當(dāng)歸12g、川芎10g、熟地黃15g、杜仲15g、牛膝15g、茯苓15g、甘草6g）。加減：濕重（關(guān)節(jié)重著）加蒼術(shù)15g、薏苡仁30g；寒重（冷痛劇烈）加制川烏6g（先煎）、制草烏6g（先煎）。（二）外治法1.中藥外敷/膏藥-急性期（腫脹疼痛明顯）：選用清熱消腫類，如金黃膏（大黃、黃柏、姜黃、白芷、天花粉等）外敷，每日1次，每次6-8小時(shí)；-慢性期（疼痛、僵硬為主）：選用溫經(jīng)散寒類，如狗皮膏（生川烏、生草烏、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等）貼敷，每2日1次，每次12小時(shí)；-注意：皮膚過敏者（紅斑、瘙癢）需暫停使用，改用中藥熏洗。2.中藥熏洗方藥：透骨草30g、伸筋草30g、艾葉20g、威靈仙20g、海桐皮20g、川牛膝15g、紅花10g、川芎15g。用法：上藥加水2000ml，煎煮30分鐘，取藥液倒入熏洗盆，先熏（距離30cm，避免燙傷）10分鐘，待水溫降至40-45℃時(shí)，浸泡或濕敷膝關(guān)節(jié)，每次20分鐘，每日1次，10次為1療程。3.針灸療法主穴：犢鼻、內(nèi)膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里。配穴：肝腎不足加肝俞、腎俞；氣血虧虛加脾俞、氣海；痰瘀痹阻加血海、膈俞；風(fēng)寒濕痹加關(guān)元、命門。操作：毫針直刺，平補(bǔ)平瀉（虛證用補(bǔ)法，實(shí)證用瀉法），留針30分鐘，每日1次，10次為1療程；可配合溫針灸（每穴加艾柱1-2壯）增強(qiáng)溫通效果。4.推拿療法手法：滾法、按揉法、彈撥法、關(guān)節(jié)松動術(shù)。步驟：①放松：用滾法沿股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌往返操作5分鐘；②點(diǎn)穴：按揉犢鼻、內(nèi)膝眼、梁丘、血海、陽陵泉各1分鐘；③解痙：彈撥股內(nèi)側(cè)肌、外側(cè)副韌帶起點(diǎn)（痛點(diǎn)明顯處）3-5次；④松動：患者仰臥，屈膝90°，術(shù)者雙手托住小腿，緩慢做膝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋外旋活動（以患者耐受為度），每次5-8遍；⑤結(jié)束：掌擦膝關(guān)節(jié)周圍至局部發(fā)熱。注意：急性腫脹期（關(guān)節(jié)積液明顯）避免重手法按壓，以輕揉為主；晚期關(guān)節(jié)畸形者慎用強(qiáng)力扳動。（三）西醫(yī)結(jié)合治療1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）：用于急性期疼痛明顯者，首選選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布200mg/日，口服），注意胃腸道及心血管風(fēng)險(xiǎn)，療程不超過2周。2.關(guān)節(jié)腔注射：-玻璃酸鈉（2ml/次，每周1次，連續(xù)5次）：適用于輕中度患者，改善關(guān)節(jié)潤滑；-糖皮質(zhì)激素（曲安奈德20mg+利多卡因1ml/次，每3個(gè)月≤1次）：僅用于急性滑膜炎（關(guān)節(jié)紅腫熱痛），避免頻繁使用。3.手術(shù)治療：晚期患者（關(guān)節(jié)畸形、疼痛無法緩解）可考慮關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)（適用于半月板損傷、游離體）或人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（適用于嚴(yán)重內(nèi)翻/外翻畸形，Kellgren-Lawrence分級Ⅳ級）。（四）運(yùn)動療法1.股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，收縮股四頭肌（髕骨上提），保持5秒，放松，重復(fù)20次/組，3組/日。2.直腿抬高訓(xùn)練：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高下肢（與床面成30°），保持5秒，緩慢放下，重復(fù)15次/組，3組/日（避免誘發(fā)疼痛）。3.靠墻靜蹲：背部貼墻，雙腳與肩同寬，緩慢下蹲（膝關(guān)節(jié)屈曲30°-60°），保持10-30秒，重復(fù)10次/組，2組/日（適用于中期患者，晚期避免）。四、調(diào)護(hù)要點(diǎn)1.生活調(diào)護(hù)：避免久站、久行、上下樓梯及蹲跪（如擦地、如廁用坐便器）；注意膝關(guān)節(jié)保暖（佩戴護(hù)膝，避免空調(diào)直吹）；控制體重（BMI≤24kg/m2，每減重1kg可減輕膝關(guān)節(jié)壓力4kg）。2.飲食調(diào)護(hù)：肝腎不足者宜食枸杞、黑豆、桑椹、羊骨湯；氣血虧虛者宜食紅棗、山藥、桂圓、瘦肉；痰瘀痹阻者宜食山楂、陳皮、薏苡仁、赤小豆（忌肥甘厚膩）；風(fēng)寒濕痹者宜食生姜、花椒、羊肉（忌生冷）。3.功能鍛煉：急性期（疼痛腫脹明顯）以休息為主，可做踝泵運(yùn)動（足背伸-跖屈，20次/組，5組/日）促進(jìn)血液循環(huán)；慢性期（疼痛緩解）逐步增加股四頭肌訓(xùn)練，避免劇烈運(yùn)動（如跑步、爬山）。4.心理調(diào)護(hù)：向患者解釋疾病慢性過程，鼓勵(lì)參與社交活動，減輕焦慮情緒（焦慮量表評分＞50分者建議心理科會診）。五、療效評價(jià)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原