2025年度臨床用血自查記錄及科室臨床用血工作總結(jié)2025年度臨床用血自查工作于12月10日至15日由輸血管理委員會聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗科組成專項檢查組開展，覆蓋全院18個臨床科室及輸血科，通過查閱病歷、現(xiàn)場核查、系統(tǒng)調(diào)取數(shù)據(jù)等方式進(jìn)行，重點圍繞用血管理規(guī)范、流程執(zhí)行、質(zhì)量控制及不良反應(yīng)處理等環(huán)節(jié)展開。一、自查具體情況1.制度執(zhí)行與規(guī)范落實：檢查《臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2022版）》《醫(yī)院臨床用血管理辦法》等制度在科室的培訓(xùn)與執(zhí)行情況。2025年112月，各科室均完成制度培訓(xùn)（科室級培訓(xùn)覆蓋率100%），但抽查36份輸血病歷發(fā)現(xiàn)，2例（骨科、急診科各1例）存在輸血前評估記錄不完整（未記錄患者輸血前血紅蛋白、血小板數(shù)值及輸血風(fēng)險知情內(nèi)容），1例（ICU）輸血后療效評價僅填寫“病情穩(wěn)定”，未量化血紅蛋白變化值。2.用血申請與審批：全年臨床用血申請單共1235份，經(jīng)核查，申請單合格率98.7%（較2024年提升0.5%），不合格項集中于“輸血適應(yīng)癥”描述籠統(tǒng)（3例僅寫“貧血”未注明血紅蛋白值）及“申請醫(yī)師簽名”漏簽（2例）。輸血科對不合格申請單均已及時退回并指導(dǎo)修正，無因申請單問題延誤用血情況。3.血型鑒定與交叉配血：檢驗科血型鑒定準(zhǔn)確率100%（通過雙人雙機(jī)復(fù)核），交叉配血試驗符合率99.9%（1例因患者近期輸注丙種球蛋白出現(xiàn)弱凝集，經(jīng)抗人球蛋白試驗確認(rèn)無溶血風(fēng)險后完成輸血）。4.血液儲存與運輸：輸血科儲血冰箱溫度24小時監(jiān)測記錄完整，溫度波動范圍26℃（符合規(guī)范）；臨床科室取血均使用專用保溫箱（溫度4±2℃），運輸時間均≤30分鐘，未發(fā)現(xiàn)血液暴露室溫超30分鐘情況。5.輸血過程管理：抽查50例輸血患者，輸血前雙人核對執(zhí)行率100%，輸血開始后15分鐘內(nèi)護(hù)士巡視記錄完整率96%（2例未記錄滴速調(diào)整原因），輸血結(jié)束后血袋回收及時率100%（均于24小時內(nèi)送回輸血科保存）。6.輸血不良反應(yīng)處理：全年發(fā)生輸血不良反應(yīng)7例（其中非溶血性發(fā)熱反應(yīng)5例，過敏反應(yīng)2例），均按《輸血不良反應(yīng)處理流程》及時處理（立即停止輸血、更換輸液器、報告醫(yī)師并記錄），無嚴(yán)重不良反應(yīng)（如急性溶血反應(yīng)、過敏性休克）發(fā)生。不良反應(yīng)上報率100%，輸血科均完成原因分析并反饋科室。7.成分血使用比例：2025年全院成分血使用率99.2%（較2024年提升0.3%），其中懸浮紅細(xì)胞占比87.6%（目標(biāo)≥85%），血漿占比8.9%（較2024年下降1.1%，主要因外科科室加強(qiáng)圍術(shù)期血漿使用評估），血小板占比3.5%（與2024年持平）。8.信息化管理：醫(yī)院輸血管理系統(tǒng)運行穩(wěn)定，用血申請、審批、發(fā)血、輸血記錄全流程電子化覆蓋率100%，但存在2例（產(chǎn)科、血液科）輸血記錄與護(hù)理電子病歷時間節(jié)點不一致（相差58分鐘），系護(hù)士錄入延遲所致。二、存在問題1.部分醫(yī)師對輸血適應(yīng)癥評估的規(guī)范性需加強(qiáng)，尤其在慢性病貧血、腫瘤患者輸血指征把握上存在經(jīng)驗性判斷多于指南依據(jù)的情況。2.低年資護(hù)士對輸血不良反應(yīng)早期識別能力不足（如1例過敏反應(yīng)患者出現(xiàn)皮膚瘙癢時，護(hù)士未及時記錄并報告，延誤抗組胺藥物使用10分鐘）。3.輸血后療效評價標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，部分科室僅做定性描述（如“有效”），未量化血紅蛋白、血小板提升值及癥狀改善指標(biāo)。4.輸血管理系統(tǒng)需優(yōu)化時間同步功能，減少人為錄入延遲導(dǎo)致的記錄偏差。三、整改措施1.修訂《臨床輸血適應(yīng)癥評估操作指南》，新增各科室常見疾病（如慢性腎病貧血、腫瘤化療后貧血）輸血指征量化標(biāo)準(zhǔn)（如血紅蛋白＜60g/L或出現(xiàn)缺氧癥狀），2026年1月起納入醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及科室核心制度考核。2.2026年13月開展“輸血不良反應(yīng)識別與處理”專項培訓(xùn)（理論+情景模擬演練），重點培訓(xùn)低年資護(hù)士（工作≤3年），考核合格后方可獨立執(zhí)行輸血操作。3.設(shè)計《輸血療效評價表》，要求記錄輸血前/后24小時血紅蛋白、血小板數(shù)值，輸血后48小時癥狀改善情況（如活動耐力、胸悶緩解程度），作為病歷質(zhì)控必查項。4.2026年2月與信息科聯(lián)合升級輸血管理系統(tǒng)，增加輸血記錄與護(hù)理電子病歷時間自動同步功能，設(shè)置5分鐘錄入延遲提醒，減少人為誤差。本年度科室臨床用血工作以“安全、合理、高效”為目標(biāo)，在輸血管理委員會指導(dǎo)下，通過制度完善、流程優(yōu)化、培訓(xùn)強(qiáng)化等措施，實現(xiàn)了用血質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。全年共完成輸血病例427例，輸注血液成分589單位（其中紅細(xì)胞412單位、血漿123單位、血小板54單位），成分血使用率99.1%（達(dá)標(biāo)），輸血不良反應(yīng)率1.64%（較2024年下降0.3%），未發(fā)生輸血相關(guān)嚴(yán)重不良事件。一、主要工作成效1.制度落實與質(zhì)量控制：嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”“雙人核對”等核心制度，修訂《輸血科工作手冊》，細(xì)化發(fā)血前“血型、血袋號、有效期、交叉配血結(jié)果”四重核查流程，全年未發(fā)生血型錯誤、血袋混淆等責(zé)任性差錯。每月開展用血質(zhì)量分析會（共12次），針對“血漿不合理使用”“輸血記錄不規(guī)范”等問題制定改進(jìn)措施（如限制非創(chuàng)傷性手術(shù)血漿申請需二線醫(yī)師審批），血漿使用量較2024年下降12%。2.合理用血推廣：通過多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，在骨科、產(chǎn)科、ICU推行“圍術(shù)期血液保護(hù)”策略（如術(shù)前自體血儲備、術(shù)中血液回收、減少異體輸血）。骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)異體輸血率從2024年的35%降至2025年的21%，產(chǎn)科產(chǎn)后出血患者自體血回輸應(yīng)用率提升至45%（較2024年增加20%），節(jié)約血液資源的同時降低了輸血相關(guān)風(fēng)險。3.培訓(xùn)與考核：全年組織臨床醫(yī)師、護(hù)士輸血相關(guān)培訓(xùn)6次（內(nèi)容涵蓋《新型冠狀病毒感染患者輸血指南》《血小板輸注指征更新》等），參與人次243，考核通過率98.6%；開展輸血科與臨床科室聯(lián)合演練4次（模擬大量輸血、輸血反應(yīng)急救），提升多部門協(xié)作能力。4.信息化支撐：完成輸血管理系統(tǒng)與電子病歷、LIS系統(tǒng)的深度對接，實現(xiàn)“申請審批發(fā)血輸血評價”全流程閉環(huán)管理，輸血申請平均審批時間從2024年的18分鐘縮短至8分鐘，緊急用血（如創(chuàng)傷大出血）可通過“綠色通道”30分鐘內(nèi)完成發(fā)血。二、存在不足與改進(jìn)方向盡管取得一定成效，但仍存在以下問題：一是部分年輕醫(yī)師對特殊患者（如肝衰竭、自身免疫性溶血性貧血）的輸血方案制定經(jīng)驗不足，需加強(qiáng)專科化培訓(xùn)；二是輸血后療效評價的客觀指標(biāo)（如網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、鐵代謝指標(biāo)）應(yīng)用率僅52%，需聯(lián)合檢驗科優(yōu)化檢測項目；三是血液冷鏈運輸監(jiān)測（如從血站到