老年人骨質(zhì)疏松癥診療指南老年人骨質(zhì)疏松癥是一種與年齡相關(guān)的骨骼代謝性疾病，以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易發(fā)生骨折為特征，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。隨著全球人口老齡化加劇，該病已成為重要的公共衛(wèi)生問題。以下從流行病學(xué)特征、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療策略及管理要點(diǎn)等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、流行病學(xué)特征我國60歲以上老年人骨質(zhì)疏松癥患病率隨年齡增長顯著升高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，60-69歲女性患病率約30%，70歲以上女性可達(dá)50%；男性患病率低于女性，但75歲后與女性差距縮小。髖部骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，50歲以上人群中，女性一生中發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)約17.5%，男性約6%。骨折后1年內(nèi)死亡率高達(dá)20%-30%，僅30%患者可恢復(fù)至骨折前活動(dòng)能力，直接醫(yī)療成本及照護(hù)負(fù)擔(dān)沉重。二、病理機(jī)制老年人骨代謝失衡是核心病理基礎(chǔ)。成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞功能動(dòng)態(tài)平衡被打破，破骨細(xì)胞活性相對(duì)增強(qiáng)，導(dǎo)致骨吸收超過骨形成。具體機(jī)制包括：1.激素水平變化：女性絕經(jīng)后雌激素水平驟降，對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作用減弱，骨吸收加速；男性隨年齡增長雄激素減少，間接影響骨形成。2.維生素D缺乏：老年人皮膚合成維生素D能力下降（70歲時(shí)僅為20歲的1/3），腸道吸收功能減退，導(dǎo)致活性維生素D[1,25-(OH)?D?]不足，血鈣水平降低，刺激甲狀旁腺激素（PTH）分泌增加，促進(jìn)骨鈣釋放。3.營養(yǎng)攝入不足：鈣、蛋白質(zhì)、維生素K等營養(yǎng)素?cái)z入減少，影響骨基質(zhì)合成及礦化。4.細(xì)胞衰老：骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化能力下降，脂肪細(xì)胞分化增加，骨形成減少；破骨細(xì)胞前體細(xì)胞對(duì)核因子κB受體活化因子配體（RANKL）的敏感性升高，骨吸收增強(qiáng)。5.慢性疾病與藥物影響：慢性腎病、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等通過炎癥因子（如IL-6、TNF-α）抑制骨形成；長期使用糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥等可直接損傷骨代謝。三、臨床表現(xiàn)（一）典型癥狀1.骨痛：最常見癥狀，多為腰背部彌漫性疼痛，可向脊柱兩側(cè)放射，活動(dòng)、負(fù)重或久坐后加重，休息后緩解。疼痛機(jī)制與骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨膜受牽拉及肌肉代償性緊張有關(guān)。2.身高縮短與駝背：椎體壓縮性骨折是主要原因，單個(gè)椎體壓縮可致身高減少2-3cm，多個(gè)椎體累計(jì)可縮短10-15cm。胸椎后凸加重形成“老年駝背”，嚴(yán)重者影響心肺功能。3.骨折：脆性骨折是骨質(zhì)疏松的標(biāo)志性事件，常見部位為胸腰椎（約50%）、髖部（約20%）、橈骨遠(yuǎn)端（約15%）及肱骨近端（約10%）。髖部骨折后患者長期臥床，易并發(fā)肺炎、深靜脈血栓、壓瘡等，致死率高；椎體骨折可無癥狀或僅表現(xiàn)為腰背疼痛，易漏診。（二）非典型表現(xiàn)部分患者以呼吸功能受限就診（因胸廓畸形導(dǎo)致肺容積減少），或因反復(fù)跌倒（平衡能力下降）首診。此外，長期疼痛、活動(dòng)受限可引發(fā)焦慮、抑郁等心理問題，形成“疼痛-活動(dòng)減少-骨丟失加重”的惡性循環(huán)。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估（一）骨密度檢測雙能X線吸收法（DXA）是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，測量部位為腰椎（L1-L4）、股骨頸或全髖。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦T值作為診斷依據(jù)：-T值≥-1.0SD：正常；--2.5SD＜T值＜-1.0SD：骨量減少；-T值≤-2.5SD：骨質(zhì)疏松；-T值≤-2.5SD且合并脆性骨折：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。需注意，腰椎存在退行性變或主動(dòng)脈鈣化時(shí)，DXA結(jié)果可能高估骨密度，建議結(jié)合股骨頸或全髖測量值，或采用定量CT（QCT）檢測松質(zhì)骨密度。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.基礎(chǔ)生化：血鈣、血磷、堿性磷酸酶（ALP）、肝腎功能，用于排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)（高血鈣、高PTH）、骨軟化癥（低血磷、高ALP）等。2.骨代謝標(biāo)志物：-骨形成標(biāo)志物：血清Ⅰ型前膠原氨基端前肽（P1NP）、骨鈣素（OC），反映成骨細(xì)胞活性；-骨吸收標(biāo)志物：血清Ⅰ型膠原C端肽（CTX）、尿Ⅰ型膠原N端肽（NTX），反映破骨細(xì)胞活性。治療期間監(jiān)測標(biāo)志物可評(píng)估藥物療效（如雙膦酸鹽治療3個(gè)月后CTX下降＞30%提示有效）。3.激素水平：女性檢測雌二醇（E2），男性檢測睪酮（T），評(píng)估性激素缺乏程度；維生素D檢測（25-OH-D），目標(biāo)值＞30ng/mL（75nmol/L）。（三）骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）及骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具（FRAX?）可輔助評(píng)估10年骨折概率。FRAX結(jié)合年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、脆性骨折史、父母髖部骨折史、吸煙、飲酒、糖皮質(zhì)激素使用、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他繼發(fā)性因素，計(jì)算髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于FRAX提示10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)≥3%或主要骨折風(fēng)險(xiǎn)≥20%者，建議啟動(dòng)藥物治療。（四）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：-骨軟化癥：血鈣/磷降低，ALP升高，骨活檢可見未礦化骨基質(zhì)增多；-多發(fā)性骨髓瘤：血清M蛋白陽性，骨髓漿細(xì)胞＞10%，X線可見穿鑿樣骨破壞；-轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：有原發(fā)腫瘤病史，骨掃描或MRI可見局灶性病變；-甲亢/甲旁亢：甲狀腺功能或PTH異常，伴相應(yīng)臨床癥狀（如甲亢的高代謝癥候群）。五、治療策略治療目標(biāo)為緩解疼痛、增加骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，需遵循“基礎(chǔ)干預(yù)+藥物治療+康復(fù)管理”的綜合模式。（一）基礎(chǔ)干預(yù)1.營養(yǎng)支持：-鈣攝入：每日推薦量1000-1200mg（食物來源：牛奶250mL≈300mg，豆腐100g≈164mg，深綠色蔬菜如薺菜100g≈294mg）。鈣劑選擇以元素鈣含量高、胃腸道刺激小為佳（如碳酸鈣含元素鈣40%，需隨餐服用；枸櫞酸鈣含元素鈣21%，適合胃酸缺乏者）。-維生素D補(bǔ)充：每日推薦量800-1200IU（老年人因皮膚合成能力下降，可增至1000-2000IU）。25-OH-D＜30ng/mL時(shí)，需先給予負(fù)荷劑量（如骨化三醇0.25-0.5μg/日，或阿法骨化醇0.5-1.0μg/日），待達(dá)標(biāo)后維持。-蛋白質(zhì)：每日1.0-1.2g/kg體重（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上），避免過量（＞1.5g/kg可能增加尿鈣排泄）。2.運(yùn)動(dòng)干預(yù)：-抗阻訓(xùn)練（如舉啞鈴、彈力帶）：每周2-3次，每次20-30分鐘，增強(qiáng)肌肉力量及骨密度；-負(fù)重運(yùn)動(dòng)（如快走、爬樓梯）：每周3-5次，每次30分鐘，刺激骨形成；-平衡與柔韌性訓(xùn)練（如太極拳、瑜伽）：每周2-3次，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率不超過（170-年齡）次/分為宜，避免高沖擊運(yùn)動(dòng)（如跳躍）及彎腰、扭轉(zhuǎn)動(dòng)作（防椎體骨折）。3.環(huán)境與行為干預(yù)：-改善居住環(huán)境：減少地面濕滑、障礙物，加裝扶手（衛(wèi)生間、樓梯）；-避免危險(xiǎn)因素：戒煙（吸煙降低雌激素水平）、限酒（每日酒精＜20g），慎用鎮(zhèn)靜催眠藥（增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)）；-防跌倒措施：穿防滑鞋，夜間使用照明，定期評(píng)估視力及平衡能力（如閉目站立試驗(yàn)）。（二）藥物治療根據(jù)骨密度、骨折風(fēng)險(xiǎn)及患者個(gè)體情況選擇藥物，優(yōu)先考慮療效確切、安全性高的藥物。1.抗骨吸收藥物：-雙膦酸鹽類：抑制破骨細(xì)胞活性，是一線治療藥物。阿侖膦酸鈉（70mg/周）、利塞膦酸鈉（35mg/周）需晨起空腹，用200mL溫水送服，服藥后30分鐘內(nèi)保持直立；唑來膦酸（5mg/年）靜脈輸注，適用于不能口服者。常見不良反應(yīng)為胃腸道刺激（食管炎）、下頜骨壞死（罕見，發(fā)生率＜0.1%，需注意口腔衛(wèi)生）。-降鈣素：抑制骨吸收，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用。鮭魚降鈣素（50IU/日，皮下或肌內(nèi)注射）或鼻噴劑（200IU/日），適用于急性骨痛患者。長期使用（＞3個(gè)月）可能增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，不建議作為長期治療首選。-選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：雷洛昔芬（60mg/日），模擬雌激素對(duì)骨的保護(hù)作用，不刺激乳腺及子宮內(nèi)膜，適用于絕經(jīng)后女性，可降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，但可能增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)（有血栓史者禁用）。-RANKL抑制劑：地舒單抗（60mg/每6個(gè)月，皮下注射），通過抑制RANKL與破骨細(xì)胞受體結(jié)合發(fā)揮作用，無需腎臟代謝，適用于腎功能不全（肌酐清除率＞30mL/min）患者。需注意低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)（治療前需糾正低鈣），停藥后可能出現(xiàn)反彈性骨丟失（建議序貫其他藥物）。2.促進(jìn)骨形成藥物：-甲狀旁腺激素類似物（PTHa）：特立帕肽（20μg/日，皮下注射），通過間歇性激活PTH受體促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，顯著增加骨密度，降低椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。療程限24個(gè)月，停藥后需序貫抗骨吸收藥物維持療效。禁用于Paget病、骨轉(zhuǎn)移或高鈣血癥患者。-羅莫佐單抗（Romosozumab）：靶向抑制骨硬化蛋白（SOST），同時(shí)促進(jìn)骨形成并抑制骨吸收，適用于高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者（如近期椎體骨折）。皮下注射（210mg/月），療程12個(gè)月，之后需轉(zhuǎn)換為抗骨吸收藥物。注意心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（有心肌梗死或卒中史者慎用）。3.其他藥物：-活性維生素D：骨化三醇（0.25-0.5μg/日）、阿法骨化醇（0.5-1.0μg/日），促進(jìn)腸鈣吸收，抑制PTH分泌，適用于維生素D缺乏或腎功能不全（1α羥化酶活性下降）患者。需監(jiān)測血鈣，避免高鈣血癥。-鍶鹽（雷奈酸鍶）：抑制骨吸收并促進(jìn)骨形成，2g/日（睡前服用），可降低椎體及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)。但可能增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，且需整粒吞服（不可咀嚼）。（三）康復(fù)治療1.運(yùn)動(dòng)康復(fù)：-骨折急性期（1-2周）：臥床患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3-4組，每組10-15次）、股四頭肌等長收縮（每日3-4組，每組10-15秒），預(yù)防肌肉萎縮及深靜脈血栓；-亞急性期（2-6周）：在支具保護(hù)下逐步坐起、站立（每次5-10分鐘，每日2-3次），逐步過渡到行走訓(xùn)練（助行器輔助，每日3-4次，每次10-15分鐘）；-慢性期（6周后）：增加抗阻訓(xùn)練（如彈力帶擴(kuò)胸）、平衡訓(xùn)練（單腿站立，從5秒逐漸延長至30秒），改善功能狀態(tài)。2.物理治療：-體外沖擊波治療（ESWT）：通過機(jī)械應(yīng)力刺激骨痂形成，適用于骨折延遲愈合或骨痛患者（每周1次，6-8次為1療程）；-經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）：頻率2-100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，每次20-30分鐘，緩解慢性骨痛；-脈沖電磁場（PEMF）：通過低頻電磁場調(diào)節(jié)骨代謝，可輔助改善骨密度（每日1-2次，每次30分鐘）。3.中醫(yī)康復(fù)：-中藥：根據(jù)證型選用補(bǔ)腎壯骨方（如左歸丸、右歸丸），腎虛血瘀者加用丹參、川芎活血化瘀；-針灸：選取腎俞、命門、足三里、大杼等穴，平補(bǔ)平瀉，每周3次，緩解疼痛；-推拿：以輕手法按揉腰背部膀胱經(jīng)、督脈，避免重手法按壓脊柱（防骨折）。六、并發(fā)癥管理（一）骨折急性期處理1.疼痛管理：首選非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mg/日），避免長期使用（＞3個(gè)月增加心血管風(fēng)險(xiǎn)）；中重度疼痛可短期使用阿片類藥物（如曲馬多50-100mg/次，每日2-3次），注意便秘、嗜睡等副作用。2.制動(dòng)與固定：椎體骨折可佩戴胸腰椎支具（至少8周）；髖部骨折需盡早手術(shù)（24-48小時(shí)內(nèi)），選擇內(nèi)固定（股骨頸骨折）或關(guān)節(jié)置換（股骨粗隆間骨折），降低臥床并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。3.多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合骨科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、康復(fù)科制定方案，監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鈣）、凝血功能（預(yù)防血栓）及心肺功能（老年患者常合并基礎(chǔ)疾?。＃ǘ┕钦酆箝L期管理1.預(yù)防再骨折：骨折后3個(gè)月內(nèi)是再骨折高危期，需強(qiáng)化抗骨質(zhì)疏松治療（優(yōu)先選擇起效快的藥物如地舒單抗、特立帕肽）；2.功能康復(fù)：術(shù)后24-48小時(shí)在康復(fù)師指導(dǎo)下開始活動(dòng)（如坐起、床邊站立），逐步增加活動(dòng)量，避免過度保護(hù)導(dǎo)致肌肉萎縮；3.心理支持：通過認(rèn)知行為療法緩解焦慮、抑郁情緒，鼓勵(lì)參與社交活動(dòng)，提升康復(fù)信心。七、隨訪與監(jiān)測1.隨訪頻率：初始治療3-6個(gè)月需評(píng)估療效及不良反應(yīng)（如雙膦酸鹽的胃腸道反應(yīng)、特立帕肽的血鈣變化）；穩(wěn)定后每6-12個(gè)月復(fù)查骨密度（腰椎+髖部）、25-OH-D及骨代謝標(biāo)志物（P1NP、CTX）；2.療效評(píng)估：治療1年后骨密度T值升高≥3%或骨代謝標(biāo)志物（CTX）下降≥30%提示有效；若骨密度持續(xù)下降或發(fā)生骨折，需調(diào)整治療方案（如換用作用更強(qiáng)的藥物或聯(lián)合治療）；3.安全性監(jiān)測：長期使用雙膦酸鹽（＞5年）需評(píng)估“藥物假期”（停藥1-2年，監(jiān)測骨密度及骨折風(fēng)險(xiǎn)）；使用地舒單抗期間每6個(gè)月復(fù)查血鈣；特立帕肽治療期間定期監(jiān)測血PTH（避免超過正常上限）。八、特殊人群管理1.合并慢性腎?。–KD）：CKD3期（eGFR30-59mL/min）患者需調(diào)整鈣劑（避免高鈣血癥），優(yōu)先選擇非含鈣磷結(jié)合劑；CKD4-5期（eGFR＜30mL/min）禁用雙膦酸鹽（經(jīng)腎臟排泄），可選用地舒單抗（無需調(diào)整劑量）或活性維生素D；2.合并糖尿?。焊哐峭ㄟ^晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）抑制成骨細(xì)胞功