半月板損傷臨床診療指南半月板損傷是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷與退行性病變，其診療需結(jié)合解剖生理特點(diǎn)、損傷機(jī)制及患者功能需求，通過(guò)規(guī)范評(píng)估與個(gè)體化干預(yù)，最大程度保留半月板功能，延緩膝關(guān)節(jié)退變。一、解剖生理與損傷基礎(chǔ)半月板為膝關(guān)節(jié)內(nèi)一對(duì)纖維軟骨結(jié)構(gòu)，呈楔形填充于股骨髁與脛骨平臺(tái)之間。內(nèi)側(cè)半月板近似“C”形，后角較前角寬，與內(nèi)側(cè)副韌帶深層緊密附著，活動(dòng)度較小；外側(cè)半月板近似“O”形，后角通過(guò)腘肌腱裂孔與關(guān)節(jié)囊分離，活動(dòng)度較大，部分人群存在先天變異（如盤(pán)狀半月板）。正常半月板由Ⅰ型膠原纖維構(gòu)成，呈環(huán)形排列以抵抗徑向應(yīng)力，同時(shí)含少量Ⅱ型膠原維持彈性。半月板血供具有區(qū)域特異性，周邊10%-30%（紅區(qū)）由膝內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈分支形成的關(guān)節(jié)囊血管叢供血，中央?yún)^(qū)（白區(qū)）無(wú)血供，中間區(qū)域（紅白區(qū)）血供稀少。這種血供分布決定了損傷愈合潛能：紅區(qū)撕裂可能通過(guò)自身修復(fù)愈合，紅白區(qū)需輔助干預(yù)，白區(qū)則幾乎無(wú)自愈可能。半月板的主要功能包括：分散股骨髁對(duì)脛骨平臺(tái)的應(yīng)力（承擔(dān)約50%-70%的膝關(guān)節(jié)負(fù)荷），維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（限制前后向與旋轉(zhuǎn)移位），促進(jìn)滑液循環(huán)（營(yíng)養(yǎng)軟骨），以及緩沖震蕩（吸收運(yùn)動(dòng)中的沖擊能量）。二、病因與損傷機(jī)制半月板損傷可分為急性創(chuàng)傷性與慢性退行性?xún)深?lèi)。急性損傷多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)半屈曲位承受旋轉(zhuǎn)應(yīng)力時(shí)，如足球射門(mén)、籃球急停變向或重體力勞動(dòng)中膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)。此時(shí)股骨髁與脛骨平臺(tái)發(fā)生相對(duì)位移，半月板受擠壓與剪切力作用，易導(dǎo)致撕裂。常見(jiàn)高危人群為運(yùn)動(dòng)員（如足球、籃球、橄欖球運(yùn)動(dòng)員）、體力勞動(dòng)者及運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者。慢性退行性損傷多見(jiàn)于中老年人（40歲以上），與半月板長(zhǎng)期承受應(yīng)力、基質(zhì)退變（膠原纖維斷裂、黏液樣變性）相關(guān)。此類(lèi)損傷常無(wú)明確外傷史，表現(xiàn)為半月板組織脆性增加，輕微應(yīng)力（如上下樓梯、下蹲）即可引發(fā)撕裂。此外，盤(pán)狀半月板因形態(tài)異常（厚度增加、邊緣寬大），更易因反復(fù)擠壓發(fā)生水平或放射狀撕裂。三、臨床表現(xiàn)與評(píng)估（一）癥狀急性損傷患者多有明確外傷史，傷后立即出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛（定位關(guān)節(jié)間隙）、腫脹（因滑膜反應(yīng)或關(guān)節(jié)積血），部分伴關(guān)節(jié)交鎖（半月板碎片卡壓導(dǎo)致活動(dòng)突然受限，需被動(dòng)旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)解鎖）或彈響（活動(dòng)時(shí)撕裂緣摩擦產(chǎn)生）。慢性損傷癥狀隱匿，表現(xiàn)為間斷性隱痛（上下樓梯、下蹲時(shí)加重）、關(guān)節(jié)不穩(wěn)感（因半月板緩沖功能喪失），嚴(yán)重者出現(xiàn)股四頭肌萎縮（廢用性）。（二）體征1.關(guān)節(jié)間隙壓痛：內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙局限性壓痛，是半月板損傷的重要體征，壓痛點(diǎn)多與撕裂部位一致。2.麥?zhǔn)显囼?yàn)（McMurray試驗(yàn)）：患者仰臥，屈膝至最大程度，檢查者一手固定膝部，另一手握住足部，外旋小腿并逐漸伸膝，若出現(xiàn)疼痛或彈響提示外側(cè)半月板損傷；內(nèi)旋小腿并伸膝，疼痛或彈響提示內(nèi)側(cè)損傷。3.研磨試驗(yàn)（Apley試驗(yàn)）：患者俯臥，屈膝90°，檢查者雙手下壓足部并旋轉(zhuǎn)小腿，若引發(fā)疼痛提示半月板損傷；單純提拉旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛則提示韌帶損傷。4.過(guò)伸/過(guò)屈試驗(yàn)：膝關(guān)節(jié)過(guò)伸或過(guò)屈時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙疼痛，提示半月板前角或后角損傷。5.股四頭肌萎縮：慢性損傷患者因疼痛限制活動(dòng)，股四頭?。ㄓ绕鋬?nèi)側(cè)頭）可出現(xiàn)萎縮，表現(xiàn)為髕上10cm周徑較健側(cè)減小。（三）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：-X線(xiàn)：主要用于排除骨折、骨關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅形成）及其他結(jié)構(gòu)性異常，對(duì)半月板損傷無(wú)直接診斷價(jià)值。-MRI（磁共振成像）：為半月板損傷的首選無(wú)創(chuàng)檢查，可清晰顯示半月板形態(tài)、信號(hào)改變及合并損傷（如交叉韌帶、軟骨損傷）。根據(jù)信號(hào)強(qiáng)度與范圍，MRI將半月板損傷分為0-Ⅲ級(jí)：0級(jí)為均勻低信號(hào)（正常）；Ⅰ級(jí)為局灶性高信號(hào)（未達(dá)關(guān)節(jié)面，退行性變）；Ⅱ級(jí)為線(xiàn)性高信號(hào)（未達(dá)關(guān)節(jié)面，早期撕裂）；Ⅲ級(jí)為高信號(hào)延伸至關(guān)節(jié)面（明確撕裂）。-超聲：可作為補(bǔ)充檢查，用于評(píng)估半月板邊緣撕裂，但受操作者經(jīng)驗(yàn)影響較大。2.關(guān)節(jié)鏡檢查：為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可直接觀察半月板撕裂的部位、類(lèi)型（如縱行、水平、放射狀、復(fù)合撕裂）及合并病變（如軟骨損傷、滑膜增生），同時(shí)完成治療。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)半月板損傷的診斷需結(jié)合病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查。典型診斷要點(diǎn)包括：-外傷史或長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)負(fù)荷史；-關(guān)節(jié)間隙局限性壓痛、麥?zhǔn)显囼?yàn)陽(yáng)性；-MRI顯示Ⅲ級(jí)信號(hào)（撕裂延伸至關(guān)節(jié)面）；-關(guān)節(jié)鏡確認(rèn)撕裂存在。需注意與膝關(guān)節(jié)其他疾病鑒別：-交叉韌帶損傷：抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，MRI顯示韌帶連續(xù)性中斷；-側(cè)副韌帶損傷：側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，局部腫脹壓痛明顯；-髕股關(guān)節(jié)紊亂：疼痛位于髕骨周?chē)?，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性；-骨關(guān)節(jié)炎：X線(xiàn)顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅，MRI可見(jiàn)軟骨缺損。五、治療原則與方案選擇治療目標(biāo)為緩解癥狀、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、延緩軟骨退變。治療方案需綜合考慮撕裂部位（血供）、類(lèi)型（穩(wěn)定/不穩(wěn)定）、患者年齡、運(yùn)動(dòng)需求及合并損傷（如交叉韌帶損傷）。（一）保守治療適用于：①紅區(qū)或紅白區(qū)的穩(wěn)定縱行撕裂（無(wú)交鎖、活動(dòng)后無(wú)疼痛加重）；②輕度退行性撕裂（癥狀輕微，無(wú)機(jī)械癥狀）；③手術(shù)禁忌（如嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病）。1.制動(dòng)與休息：急性損傷期（1-2周）使用膝關(guān)節(jié)支具固定（屈膝15°-30°），避免深蹲、爬樓梯等加重負(fù)荷的動(dòng)作。2.藥物治療：-非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如塞來(lái)昔布、依托考昔，緩解疼痛與炎癥（注意胃腸道及心血管副作用）；-軟骨保護(hù)劑：氨基葡萄糖、硫酸軟骨素，可能延緩基質(zhì)降解（證據(jù)等級(jí)B）；-關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：玻璃酸鈉（改善滑液潤(rùn)滑）、富血小板血漿（PRP，促進(jìn)組織修復(fù)），適用于慢性疼痛患者（需嚴(yán)格無(wú)菌操作）。3.物理治療：-急性期冰敷（每次15-20分鐘，每日3-4次）減輕腫脹；-超聲波、低頻電刺激促進(jìn)血液循環(huán)；-股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（直腿抬高，每日3組，每組15次），預(yù)防肌肉萎縮。4.康復(fù)訓(xùn)練：疼痛緩解后逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度（被動(dòng)屈膝至90°-120°）及平衡訓(xùn)練（單腿站立），3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑跳、急轉(zhuǎn)）。（二）手術(shù)治療手術(shù)指征包括：①白區(qū)或紅白區(qū)的不穩(wěn)定撕裂（反復(fù)交鎖、疼痛影響日常生活）；②急性創(chuàng)傷性撕裂（尤其合并交叉韌帶損傷需重建時(shí)，需同期處理半月板）；③退行性撕裂經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效，且存在機(jī)械癥狀（交鎖、彈響）。1.半月板縫合術(shù)：-適應(yīng)癥：紅區(qū)或紅白區(qū)的縱行撕裂（長(zhǎng)度＞1cm），撕裂緣無(wú)明顯退變，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好（若合并交叉韌帶損傷需同期重建）。-技術(shù)選擇：-內(nèi)-外縫合：通過(guò)關(guān)節(jié)鏡輔助，從關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)針，經(jīng)皮膚穿出打結(jié)，適用于后角撕裂；-外-內(nèi)縫合：從關(guān)節(jié)外進(jìn)針，經(jīng)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入半月板，適用于前角或體部撕裂；-全內(nèi)縫合：使用可吸收錨釘或縫合器，無(wú)需皮膚切口，創(chuàng)傷小，適用于體部或前角撕裂。-術(shù)后處理：支具固定4-6周（屈膝0°-30°），6周內(nèi)避免完全負(fù)重，逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力訓(xùn)練。2.半月板部分切除術(shù)：-適應(yīng)癥：白區(qū)撕裂、復(fù)雜撕裂（如放射狀、水平撕裂）、無(wú)法縫合的退行性撕裂（撕裂緣退變嚴(yán)重）。-原則：盡可能保留正常半月板組織（“修邊術(shù)”），避免過(guò)度切除導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力集中。術(shù)后24小時(shí)可部分負(fù)重，1周內(nèi)恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，4-6周恢復(fù)日常活動(dòng)。3.半月板移植術(shù)：-適應(yīng)癥：半月板全切除或次全切除后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、軟骨退變（MRI顯示軟骨缺損＜2cm2），且患者年齡＜50歲、膝關(guān)節(jié)力線(xiàn)正常（無(wú)內(nèi)翻/外翻畸形）。-技術(shù)要點(diǎn)：使用同種異體半月板（需嚴(yán)格病毒檢測(cè)），通過(guò)骨栓或縫合固定于脛骨平臺(tái)，同期矯正力線(xiàn)（如高位脛骨截骨）可提高成功率。術(shù)后需支具固定6-8周，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。六、術(shù)后康復(fù)與并發(fā)癥管理（一）康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)需遵循“循序漸進(jìn)、個(gè)體化”原則，分階段進(jìn)行：-早期（術(shù)后0-2周）：目標(biāo)為消腫、鎮(zhèn)痛、保護(hù)修復(fù)部位。-冰敷（每次15分鐘，每日3次）；-股四頭肌等長(zhǎng)收縮（5秒/次，100次/日）；-直腿抬高（30°-60°，10次/組，3組/日）；-被動(dòng)屈膝（CPM機(jī)輔助，從0°-60°開(kāi)始，每日增加10°）。-中期（術(shù)后3-6周）：目標(biāo)為恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)肌力。-主動(dòng)屈膝至90°-120°（避免過(guò)度擠壓半月板）；-靠墻靜蹲（屈膝30°-45°，30秒/次，5次/組）；-平衡訓(xùn)練（單腿站立，逐步增加時(shí)間至30秒）。-后期（術(shù)后7-12周）：目標(biāo)為恢復(fù)功能、重返運(yùn)動(dòng)。-抗阻訓(xùn)練（使用彈力帶進(jìn)行伸膝、屈膝）；-步態(tài)訓(xùn)練（正常步行、上下樓梯）；-低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（游泳、騎自行車(chē)）；-專(zhuān)項(xiàng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（如跑步、變向，需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后逐步開(kāi)展）。（二）并發(fā)癥預(yù)防與處理1.關(guān)節(jié)感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后使用抗生素（如頭孢呋辛）24-48小時(shí)，若出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛，需立即穿刺抽液培養(yǎng)，必要時(shí)關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)。2.關(guān)節(jié)積液：術(shù)后早期冰敷、加壓包扎，積液量多者可穿刺抽吸，避免反復(fù)穿刺增加感染風(fēng)險(xiǎn)。3.靜脈血栓：術(shù)后使用低分子肝素（5000IU/日），鼓勵(lì)早期踝泵運(yùn)動(dòng)（30次/小時(shí)），高風(fēng)險(xiǎn)患者（如肥胖、高齡）需延長(zhǎng)抗凝至2周。4.軟骨退變：術(shù)后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)（每年MRI檢查），若出現(xiàn)軟骨缺損，可予PRP注射或軟骨修復(fù)手術(shù)（如微骨折、軟骨移植）。七、隨訪(fǎng)與預(yù)后術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)為1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，之后每年1次。評(píng)估內(nèi)容包括：-癥狀：疼痛、交鎖、彈響是否緩解；-體征：關(guān)節(jié)間隙壓痛、活動(dòng)度、股四頭肌肌力；-影像學(xué)：MRI觀察半月板愈合情況（縫合術(shù)后3個(gè)月可見(jiàn)信號(hào)降低）、軟骨狀態(tài)；-功能評(píng)分：Lysholm評(píng)分（滿(mǎn)分100分，≥85