冠脈搭橋診療指南冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的重要手段，其核心目標(biāo)是通過移植血管繞過狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈段，重建心肌血運(yùn)，改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量并降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。以下從術(shù)前評估、手術(shù)指征、圍術(shù)期管理、術(shù)后監(jiān)護(hù)及長期隨訪等方面系統(tǒng)闡述診療全程要點(diǎn)。一、術(shù)前綜合評估術(shù)前評估需全面涵蓋患者臨床狀態(tài)、冠狀動(dòng)脈病變特征、心功能儲(chǔ)備及合并癥情況，為手術(shù)決策及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測提供依據(jù)。（一）臨床癥狀與病史采集詳細(xì)詢問胸痛發(fā)作頻率、程度、誘發(fā)因素及緩解方式，注意不典型癥狀（如呼吸困難、乏力、上腹痛）的識別。重點(diǎn)記錄既往心肌梗死史（時(shí)間、部位、是否接受再灌注治療）、介入治療史（PCI次數(shù)、支架類型及位置）、心臟手術(shù)史（如瓣膜手術(shù)）。合并癥方面需關(guān)注高血壓（病程、控制情況）、糖尿?。愋?、血糖控制目標(biāo)及并發(fā)癥）、慢性腎功能不全（血肌酐水平、腎小球?yàn)V過率eGFR）、慢性阻塞性肺疾?。ǚ喂δ芊旨?、急性加重頻率）、外周動(dòng)脈疾?。ㄏ轮珓?dòng)脈狹窄程度）及腦血管病史（腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作時(shí)間）。吸煙史（包年數(shù)）、飲酒史及家族早發(fā)冠心病史為危險(xiǎn)因素評估的關(guān)鍵內(nèi)容。（二）心功能與心肌活性評估左心室功能是影響手術(shù)預(yù)后的核心指標(biāo)。通過超聲心動(dòng)圖測定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），LVEF＜35%提示心功能顯著受損，需結(jié)合心肌核素顯像（如SPECT）或心臟磁共振（CMR）評估存活心肌。CMR的延遲強(qiáng)化（LGE）技術(shù)可準(zhǔn)確區(qū)分壞死心肌與存活心肌，指導(dǎo)是否需同期行室壁瘤切除術(shù)。對于LVEF＜40%的患者，需進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）評估運(yùn)動(dòng)耐量，最大氧耗量（VO?max）＜14ml/kg/min提示術(shù)后恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn)增加。（三）冠狀動(dòng)脈病變評估冠狀動(dòng)脈造影（CAG）為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，需明確病變支數(shù)（左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈）、狹窄程度（≥50%為有意義狹窄）、病變長度、鈣化程度（Gensini評分或SYNTAX評分量化病變復(fù)雜程度）及側(cè)支循環(huán)情況。左主干病變（狹窄≥50%）、三支病變（前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈均存在≥70%狹窄）、前降支近段嚴(yán)重狹窄合并雙支病變?yōu)镃ABG強(qiáng)指征。對于PCI術(shù)后再狹窄或多支復(fù)雜病變（SYNTAX評分≥33分），CABG的長期生存率優(yōu)于PCI。冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）可作為無法耐受CAG患者的替代檢查，但需注意鈣化對評估準(zhǔn)確性的影響。（四）合并癥優(yōu)化1.糖尿?。盒g(shù)前HbA1c控制目標(biāo)＜7.0%，避免空腹血糖＞10mmol/L或隨機(jī)血糖＞13.9mmol/L，以降低術(shù)后感染及傷口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)。使用胰島素控制血糖者需調(diào)整方案，避免術(shù)中低血糖。2.腎功能不全：eGFR＜60ml/min/1.73m2者需評估對比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前予生理鹽水水化（1ml/kg/h，術(shù)前6-12小時(shí)至術(shù)后12小時(shí)），避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）。3.肺功能：FEV1＜1.5L或FEV1/FVC＜50%者需行呼吸功能訓(xùn)練（如深呼吸訓(xùn)練、吹氣球），術(shù)前1周予支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇）及激素（如布地奈德）改善氣道痙攣，戒煙至少2周以減少痰液分泌。4.外周血管：下肢動(dòng)脈超聲評估大隱靜脈質(zhì)量（內(nèi)徑＞2mm，無嚴(yán)重鈣化或血栓），若大隱靜脈不可用，需提前評估橈動(dòng)脈（Allen試驗(yàn)陽性）或胸廓內(nèi)動(dòng)脈（IMA）作為替代移植物。二、手術(shù)指征與術(shù)式選擇（一）強(qiáng)適應(yīng)征1.左主干狹窄≥50%（無論癥狀程度）；2.三支血管病變合并LVEF＜50%或糖尿??；3.前降支近段嚴(yán)重狹窄（≥70%）合并雙支或三支病變；4.PCI術(shù)后再狹窄或支架內(nèi)血栓形成，無法再次PCI；5.心肌梗死后室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等機(jī)械并發(fā)癥需同期手術(shù)。（二）相對適應(yīng)征1.單支或雙支病變但存在大面積存活心?。ㄈ毖娣e＞10%左心室）；2.SYNTAX評分23-32分（需心臟團(tuán)隊(duì)討論，權(quán)衡CABG與PCI風(fēng)險(xiǎn)）；3.合并左心室室壁瘤或二尖瓣反流（需同期手術(shù)矯正）。（三）術(shù)式選擇1.體外循環(huán)（ON-PUMP）與非體外循環(huán)（OFF-PUMP）：OFF-PUMP可減少全身炎癥反應(yīng)及腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，適用于高齡（＞75歲）、腎功能不全或合并腦血管病患者；ON-PUMP提供穩(wěn)定的手術(shù)視野，適合復(fù)雜多支病變或需同期行瓣膜手術(shù)者。2.移植物選擇：首選雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈（LIMA至前降支，RIMA至回旋支或右冠狀動(dòng)脈），其10年通暢率＞90%；次選橈動(dòng)脈（RA，適用于前降支以外的靶血管，需預(yù)處理防止痙攣）；大隱靜脈（SVG）作為備用移植物（5年通暢率約60%，10年約40%）。全動(dòng)脈化搭橋（≥2支動(dòng)脈移植物）可顯著降低再次血運(yùn)重建率。三、圍術(shù)期管理（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.藥物調(diào)整：阿司匹林術(shù)前無需停用（除非有活動(dòng)性出血），氯吡格雷需停用5天（替格瑞洛停用3天），以減少術(shù)中出血；華法林停用5天，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＜1.5時(shí)手術(shù)，房顫患者需橋接低分子肝素（LMWH）至術(shù)前12小時(shí)。2.患者教育：解釋手術(shù)流程、術(shù)后監(jiān)護(hù)（如氣管插管、引流管）及康復(fù)要點(diǎn)，指導(dǎo)咳嗽排痰、床上活動(dòng)方法，緩解焦慮情緒。3.多學(xué)科協(xié)作：心臟外科、心內(nèi)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）及營養(yǎng)科共同制定方案，高?；颊撸ㄈ鏛VEF＜30%）術(shù)前備主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。（二）術(shù)中關(guān)鍵操作1.移植物獲取：LIMA游離時(shí)保留血管外膜，避免電刀熱損傷；RA獲取后浸泡于含硝酸甘油（10μg/ml）的鹽水中預(yù)防痙攣；SVG需避免過度擴(kuò)張（壓力≤60mmHg），修剪分支時(shí)保留0.5mm殘端防止漏血。2.吻合技術(shù)：遠(yuǎn)端吻合優(yōu)先選擇前降支（LAD），吻合口需與靶血管直徑匹配（LAD＞1.5mm），使用7-0或8-0聚丙烯線連續(xù)縫合，避免張力或扭曲；近端吻合于升主動(dòng)脈前壁，采用側(cè)壁鉗部分阻斷，吻合口直徑＞3mm以保證血流。3.心肌保護(hù)：冷血停搏液（4℃，含鉀16-20mmol/L）首次劑量15-20ml/kg，每20-30分鐘追加半量，維持心肌溫度＜15℃；合并LVEF降低者可采用溫血停搏液（32-34℃）減少缺血再灌注損傷。4.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈壓（維持MAP60-80mmHg）、中心靜脈壓（CVP8-12cmH?O）、肺動(dòng)脈楔壓（PCWP12-18mmHg）及心排血量（CO，目標(biāo)＞2.5L/min）。四、術(shù)后監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥管理（一）早期ICU監(jiān)護(hù)（術(shù)后24-48小時(shí)）1.生命體征監(jiān)測：每小時(shí)記錄心率（維持60-90次/分，房顫時(shí)控制心室率＜110次/分）、血壓（目標(biāo)SBP90-130mmHg，糖尿病或腎病患者＜140/90mmHg）、血氧飽和度（＞95%）及體溫（維持36-37℃，低體溫增加凝血障礙風(fēng)險(xiǎn)）。2.呼吸管理：機(jī)械通氣患者潮氣量6-8ml/kg，PEEP5-8cmH?O，維持動(dòng)脈血?dú)鈖H7.35-7.45，PaCO?35-45mmHg；拔管后鼓勵(lì)深呼吸，每日4次胸部物理治療（拍背、振動(dòng)排痰），預(yù)防肺不張。3.引流管管理：縱隔引流管每小時(shí)引流量＞200ml持續(xù)2小時(shí)或＞500ml/4小時(shí)提示活動(dòng)性出血，需復(fù)查凝血功能（PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)），補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（FFP）或血小板（PLT＜50×10?/L時(shí)輸注），必要時(shí)二次開胸止血。4.心功能支持：低心排綜合征（LCOS）表現(xiàn)為CI＜2.2L/min/m2、尿量＜0.5ml/kg/h、乳酸＞2mmol/L，予正性肌力藥物（多巴酚丁胺2-10μg/kg/min，米力農(nóng)0.375-0.75μg/kg/min），嚴(yán)重者聯(lián)合IABP（反搏頻率1:1）或左心室輔助裝置（LVAD）。（二）術(shù)后并發(fā)癥處理1.心律失常：術(shù)后房顫發(fā)生率20-40%，首選β受體阻滯劑（美托洛爾25-50mgbid）控制心室率，持續(xù)＞48小時(shí)予胺碘酮（負(fù)荷量150mgiv，維持量0.5-1mg/min），血栓風(fēng)險(xiǎn)高者（CHADS?-VASc評分≥2）予華法林抗凝（INR2.0-3.0）。2.急性腎損傷（AKI）：術(shù)后血肌酐較基線升高≥50%或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)，予呋塞米（10-20mgiv）或托拉塞米（5-10mgiv），避免使用腎毒性藥物；eGFR＜15ml/min需行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。3.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率10-30%，表現(xiàn)為記憶力、注意力下降，需早期進(jìn)行神經(jīng)心理評估，控制血壓波動(dòng)（SBP波動(dòng)范圍＜20%），避免過度鎮(zhèn)靜；卒中（發(fā)生率1-3%）需頭顱CT排除出血，缺血性卒中予阿司匹林300mg負(fù)荷，24小時(shí)后啟動(dòng)康復(fù)治療。4.橋血管閉塞：術(shù)后30天內(nèi)為早期閉塞（多因技術(shù)問題或高凝狀態(tài)），表現(xiàn)為心肌酶升高或心電圖ST段抬高，需緊急冠脈造影；1年后為晚期閉塞（與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展相關(guān)），癥狀復(fù)發(fā)者評估再次血運(yùn)重建（CABG或PCI）。五、長期隨訪與康復(fù)（一）隨訪計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月：評估傷口愈合（胸骨哆開發(fā)生率＜1%，感染率＜2%，需加強(qiáng)換藥或清創(chuàng)）、心功能（6分鐘步行距離）及藥物依從性；術(shù)后3個(gè)月：復(fù)查超聲心動(dòng)圖（LVEF、室壁運(yùn)動(dòng)）、心電圖（對比術(shù)前ST-T改變），調(diào)整β受體阻滯劑及ACEI/ARB劑量；術(shù)后6個(gè)月：冠狀動(dòng)脈CTA或造影評估橋血管通暢率（LIMA通暢率＞95%，SVG約80%）；術(shù)后1年及以后：每年評估危險(xiǎn)因素控制（血壓＜130/80mmHg，LDL-C＜1.8mmol/L，HbA1c＜7.0%），吸煙者隨訪戒煙狀態(tài)（尼古丁替代治療或伐尼克蘭輔助）。（二）心臟康復(fù)1.運(yùn)動(dòng)康復(fù)：術(shù)后4-6周開始低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（步行10-15分鐘/次，3次/天），逐步增加至每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如慢跑、游泳），抗阻訓(xùn)練（彈力帶）每周2次，避免提舉＞5kg重物至術(shù)后3個(gè)月。2.營養(yǎng)干預(yù)：低鹽（＜5g/d）、低脂（飽和脂肪＜7%總熱量）、高纖維飲食（