急性上消化道出血診療指南急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道（包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道）或胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變引起的急性出血，是消化內(nèi)科常見急癥之一，病情進(jìn)展快、死亡率高，需早期識(shí)別、規(guī)范診療以改善預(yù)后。以下從評(píng)估與識(shí)別、初始處理、病因診斷、止血治療、并發(fā)癥管理及后續(xù)隨訪等環(huán)節(jié)系統(tǒng)闡述其診療流程。一、評(píng)估與識(shí)別（一）臨床表現(xiàn)急性上消化道出血的核心癥狀為嘔血、黑便或便血，具體表現(xiàn)與出血部位、速度及量相關(guān)。若出血部位在幽門以上且量大（>250ml），多表現(xiàn)為嘔血，顏色可為鮮紅（出血急、量大）或咖啡樣（血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅蛋白）；若出血部位在幽門以下或量?。?lt;250ml），則以黑便為主（血紅蛋白經(jīng)腸道硫化物作用形成硫化亞鐵，呈柏油樣）。若短時(shí)間內(nèi)出血量>1000ml或循環(huán)血量的20%，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，如頭暈、心悸、冷汗、乏力、意識(shí)模糊，甚至?xí)炟?；查體可見皮膚濕冷、脈搏細(xì)速（>100次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>30mmHg）、尿量減少（<0.5ml/kg·h）等。（二）嚴(yán)重程度評(píng)估1.出血量估算：成人每日消化道出血>5ml，糞便隱血試驗(yàn)陽性；>50ml可出現(xiàn)黑便；>250ml可嘔血；>400ml可出現(xiàn)頭暈、心悸等癥狀；>1000ml或循環(huán)血量20%以上時(shí)，可發(fā)生失血性休克。2.風(fēng)險(xiǎn)分層工具：-Blatchford評(píng)分（出血后未行內(nèi)鏡前評(píng)估）：基于收縮壓、血紅蛋白、血尿素氮、是否嘔血、黑便及合并癥（如心力衰竭、缺血性心臟病、肝/腎功能衰竭）等指標(biāo)，總分0-23分。評(píng)分≥6分為高危，需緊急內(nèi)鏡干預(yù)；≤5分為低危，可門診或短期觀察。-Rockall評(píng)分（內(nèi)鏡后再評(píng)估）：包括年齡、休克狀態(tài)、合并癥、內(nèi)鏡診斷及出血征象（如活動(dòng)性出血或可見血管殘端），總分0-7分。評(píng)分≥5分為高危，再出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。（三）早期預(yù)警指標(biāo)需動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化：心率持續(xù)>110次/分、收縮壓<90mmHg或體位性低血壓（坐位較臥位收縮壓下降>20mmHg或心率增快>10次/分）提示血容量嚴(yán)重不足；血紅蛋白每小時(shí)下降>10g/L或24小時(shí)內(nèi)下降>30g/L、尿素氮持續(xù)升高（>14mmol/L）提示活動(dòng)性出血；乳酸升高（>2mmol/L）或堿剩余降低（<-2mmol/L）提示組織灌注不足。二、初始處理（一）快速評(píng)估與復(fù)蘇1.氣道與呼吸管理：意識(shí)障礙或大量嘔血患者需側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，防止誤吸；若存在氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)（如嚴(yán)重嘔血、意識(shí)不清），應(yīng)盡早行氣管插管保護(hù)氣道。2.循環(huán)支持：立即建立2條以上靜脈通路（首選肘前靜脈），快速輸注晶體液（如0.9%氯化鈉、乳酸林格液），初始30分鐘內(nèi)輸注500-1000ml，目標(biāo)維持收縮壓≥90mmHg、尿量≥0.5ml/kg·h。若經(jīng)晶體液復(fù)蘇后仍存在休克（收縮壓<90mmHg或心率>110次/分），需輸注紅細(xì)胞懸液，目標(biāo)血紅蛋白維持在70-90g/L（合并心腦血管疾病者可放寬至90-100g/L）。避免過度輸血（血紅蛋白>100g/L），以免增加門脈壓力（肝硬化患者）或血栓風(fēng)險(xiǎn)。3.監(jiān)測與記錄：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（心率、血壓、血氧飽和度），每15-30分鐘記錄1次；留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量；動(dòng)態(tài)檢測血常規(guī)（每2-4小時(shí)1次）、凝血功能（PT/APTT、INR）、肝腎功能、電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估酸中毒及組織灌注）。（二）基礎(chǔ)藥物干預(yù)所有急性上消化道出血患者均應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），通過提高胃內(nèi)pH值（>6）促進(jìn)血小板聚集及凝血塊穩(wěn)定，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。推薦方案：奧美拉唑80mg靜脈推注，繼以8mg/h持續(xù)輸注，維持72小時(shí)；或泮托拉唑40mg靜脈滴注，每12小時(shí)1次。對(duì)于肝硬化靜脈曲張出血患者，需同時(shí)使用生長抑素及其類似物（如奧曲肽），首劑100μg靜脈推注，繼以25-50μg/h持續(xù)輸注，療程3-5天，以降低門脈壓力。三、病因診斷（一）急診內(nèi)鏡檢查急診內(nèi)鏡（出血后24-48小時(shí)內(nèi)）是明確出血病因的金標(biāo)準(zhǔn)，可同時(shí)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行止血治療。1.檢查時(shí)機(jī)：高危患者（Blatchford評(píng)分≥6分、嘔血、休克、血紅蛋白<80g/L）應(yīng)在出血后12小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)鏡；低?；颊呖稍?4-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。2.術(shù)前準(zhǔn)備：禁食6-8小時(shí)（嘔血者可延長至12小時(shí)）；胃內(nèi)積血較多時(shí)，需經(jīng)鼻胃管抽吸或冰鹽水灌洗（避免冰鹽水誘發(fā)低體溫）；凝血功能異常者需糾正（輸注新鮮冰凍血漿或血小板，目標(biāo)INR<1.5、血小板>50×10?/L）。3.內(nèi)鏡下表現(xiàn)與分級(jí)：-消化性潰瘍（最常見病因，占50%-70%）：內(nèi)鏡下可見潰瘍基底，根據(jù)Forrest分級(jí)評(píng)估再出血風(fēng)險(xiǎn)：Ⅰa（活動(dòng)性動(dòng)脈噴射出血）、Ⅰb（活動(dòng)性滲血）、Ⅱa（可見血管殘端）、Ⅱb（附著血凝塊）、Ⅱc（黑色基底）、Ⅲ（潔凈基底）。其中Ⅰa-Ⅱb為高危，需內(nèi)鏡下止血。-食管胃底靜脈曲張（占10%-20%）：可見食管或胃底靜脈迂曲擴(kuò)張，紅色征（如櫻桃紅、血泡征）提示近期出血風(fēng)險(xiǎn)高。-急性胃黏膜病變（如應(yīng)激性潰瘍、藥物性損傷）：胃黏膜廣泛充血、糜爛或淺潰瘍，無明顯潰瘍基底。-腫瘤（如胃癌、間質(zhì)瘤）：可見菜花樣或潰瘍型腫物，表面易出血。（二）其他輔助檢查1.內(nèi)鏡陰性患者：需考慮小腸或膽道出血，可行膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡或CT血管造影（CTA）；懷疑膽道出血者需結(jié)合腹部超聲、MRCP（磁共振胰膽管成像）或ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）。2.血管性病變（如Dieulafoy病、動(dòng)靜脈畸形）：內(nèi)鏡下表現(xiàn)為孤立性黏膜缺損，可見裸露小動(dòng)脈，CTA或選擇性腹腔動(dòng)脈造影（DSA）可明確出血部位（造影劑外溢）。四、止血治療（一）非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIB）1.內(nèi)鏡下止血：為首選方法，根據(jù)病變類型選擇以下技術(shù)：-注射治療：在出血灶周圍注射1:10000腎上腺素鹽水（每點(diǎn)1-2ml，總量≤20ml），可收縮血管并壓迫止血，適用于滲血或小動(dòng)脈出血。-熱凝治療：包括電凝（單極/雙極）、氬離子凝固術(shù)（APC），通過熱效應(yīng)使組織凝固，適用于血管殘端或小動(dòng)脈出血（直徑<2mm）。-機(jī)械止血：止血夾（金屬鈦夾）直接夾閉出血血管，適用于可見血管殘端或活動(dòng)性出血（直徑<3mm）；套扎術(shù)適用于賁門黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）。-聯(lián)合治療：高危病變（如ForrestⅠa-Ⅱb）推薦注射+熱凝或注射+止血夾聯(lián)合，以提高止血成功率（>90%）。2.藥物治療：除PPI外，對(duì)于凝血功能障礙患者（如肝硬化、長期抗凝），需補(bǔ)充凝血因子（新鮮冰凍血漿）或血小板（血小板<50×10?/L時(shí)輸注）；不推薦常規(guī)使用止血敏、維生素K1等全身止血藥。3.介入治療：內(nèi)鏡止血失敗或再出血患者，可行DSA下超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)（使用明膠海綿、彈簧圈），止血成功率>80%，適用于胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈等分支出血。4.外科手術(shù)：僅用于介入治療失敗、大量出血危及生命或腫瘤出血患者，術(shù)式包括潰瘍楔形切除、胃大部切除或腫瘤根治術(shù)。（二）靜脈曲張性上消化道出血（GVB）1.內(nèi)鏡下治療：-食管靜脈曲張：首選內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL），每間隔1-2周重復(fù)，直至靜脈曲張消失；次選硬化劑注射（如聚桂醇），適用于套扎困難或急診止血。-胃底靜脈曲張：首選組織膠（氰基丙烯酸酯）注射，需與碘化油混合（1:1）以避免膠栓形成；次選金屬夾聯(lián)合組織膠注射。2.藥物治療：-降門脈壓力藥物：生長抑素（首劑250μg推注，繼以250μg/h輸注）或奧曲肽（首劑100μg推注，繼以25-50μg/h輸注），療程3-5天，可降低門脈壓力20%-30%，減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。-抗生素：肝硬化患者需常規(guī)使用頭孢曲松（1g/d）或左氧氟沙星（0.5g/d），療程5-7天，以預(yù)防自發(fā)性腹膜炎及感染相關(guān)再出血（感染可使再出血風(fēng)險(xiǎn)增加2倍）。3.三腔二囊管壓迫：僅作為內(nèi)鏡或藥物治療失敗的臨時(shí)止血措施（≤24小時(shí)），需注意食管黏膜壓迫壞死風(fēng)險(xiǎn)。4.TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）：適用于內(nèi)鏡+藥物治療失敗的高?；颊撸–hild-PughB/C級(jí)），可顯著降低再出血率，但肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)增加（約30%）。五、并發(fā)癥管理（一）再出血1.識(shí)別：嘔血或黑便次數(shù)增多、血紅蛋白24小時(shí)內(nèi)下降>30g/L、需要輸注≥4U紅細(xì)胞、收縮壓<90mmHg或心率>110次/分持續(xù)存在，提示再出血可能。2.處理：立即重復(fù)內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后再次止血（內(nèi)鏡/介入/手術(shù)）；同時(shí)加強(qiáng)PPI（靜脈持續(xù)輸注）及降門脈壓力藥物（GVB患者）治療。（二）吸入性肺炎意識(shí)障礙或大量嘔血患者易發(fā)生誤吸，需保持氣道通暢，必要時(shí)氣管插管；已發(fā)生肺炎者，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素（如三代頭孢+呼吸喹諾酮）。（三）肝性腦?。℅VB患者）表現(xiàn)為意識(shí)模糊、撲翼樣震顫，需限制蛋白攝入（<40g/d），使用乳果糖（15-30ml，3次/日）酸化腸道，口服利福昔明（0.4g，3次/日）減少氨生成。（四）急性腎損傷（AKI）因血容量不足或腎灌注減少引起，需維持有效循環(huán)血量（避免過度利尿），監(jiān)測血肌酐及尿量；必要時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。六、后續(xù)隨訪與預(yù)防（一）出院標(biāo)準(zhǔn)生命體征穩(wěn)定（心率<100次/分，收縮壓≥100mmHg）、無活動(dòng)性出血（無嘔血/黑便，糞便隱血陰性）、血紅蛋白穩(wěn)定（無持續(xù)下降）、尿量≥0.5ml/kg·h。（二）病因針對(duì)性治療1.消化性潰瘍：檢測并根除幽門螺桿菌（Hp）（推薦鉍劑四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+2種抗生素，療程14天）；避免NSAIDs/阿司匹林等藥物，需長期使用者應(yīng)換用選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布）并聯(lián)合PPI。2.肝硬化靜脈曲張：出血停止后1-2周行胃鏡評(píng)估，靜脈曲張未消失者需繼續(xù)EVL/硬化劑治療；長期口服β受體阻滯劑（如普萘洛爾，目標(biāo)心率降低25%但≥55次/分）降低門脈壓力，預(yù)防再出血。3.腫瘤：明確病理后盡早手術(shù)切除或放化療。（三）生活方式干預(yù)避免飲酒、吸煙及辛辣刺激食物；規(guī)律飲食，避免暴飲暴食；肝硬化患者限制鈉鹽攝入（<2g/d），預(yù)防腹水；長期服用抗凝/抗血小板藥物者，需與心內(nèi)科/神經(jīng)內(nèi)科協(xié)作，評(píng)估出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)，必