急性胰腺炎診療指南急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，常伴隨全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）及多器官功能障礙（MODS）。其起病急驟，病情輕重差異大，輕者以胰腺水腫為主，臨床過(guò)程自限；重者可發(fā)展為胰腺壞死、感染及多器官功能衰竭，死亡率高達(dá)30%以上。規(guī)范診療需基于病理生理機(jī)制，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)評(píng)估，實(shí)施個(gè)體化綜合治療。一、臨床表現(xiàn)與病情評(píng)估典型癥狀以急性上腹痛為核心，多位于左上腹或中上腹，可向腰背部放射，呈持續(xù)性鈍痛、刀割樣痛或絞痛，常于飽餐或飲酒后誘發(fā)，彎腰抱膝位可稍緩解。伴隨癥狀包括惡心、嘔吐（嘔吐后腹痛無(wú)緩解）、發(fā)熱（早期多為低至中度，合并感染時(shí)可高熱）。重癥患者可出現(xiàn)休克表現(xiàn)（血壓下降、皮膚濕冷、意識(shí)改變）、呼吸困難（因肺間質(zhì)水腫或ARDS）及少尿（腎灌注不足或急性腎損傷）。體征因病情程度而異。輕癥患者僅表現(xiàn)為上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張；中重癥患者可出現(xiàn)腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），范圍可波及全腹；若胰酶及壞死組織液滲透至腹壁皮下，可出現(xiàn)Grey-Turner征（兩側(cè)脅腹部皮膚藍(lán)紫色瘀斑）或Cullen征（臍周皮膚青紫色瘀斑），提示病情危重。合并膽道梗阻時(shí)可見(jiàn)皮膚鞏膜黃染，腸鳴音減弱或消失（腸麻痹表現(xiàn)）。病情嚴(yán)重程度評(píng)估需結(jié)合臨床指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查及評(píng)分系統(tǒng)。常用評(píng)分系統(tǒng)包括APACHEII評(píng)分（急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分，≥8分提示重癥）、BISAP評(píng)分（包含血尿素氮、意識(shí)狀態(tài)、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、年齡、胸腔積液5項(xiàng)，≥3分提示重癥）及改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，血清淀粉酶、脂肪酶升高是診斷的重要依據(jù)（脂肪酶特異性更高，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)），但與病情嚴(yán)重程度不平行；C反應(yīng)蛋白（CRP）在發(fā)病72小時(shí)后＞150mg/L提示胰腺壞死；降鈣素原（PCT）＞0.5ng/mL提示感染可能；血常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，血液濃縮時(shí)血紅蛋白及血細(xì)胞比容增高，低鈣血癥（血鈣＜2mmol/L）提示預(yù)后不良。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷診斷需滿(mǎn)足以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：①急性發(fā)作的持續(xù)性上腹痛；②血清淀粉酶或脂肪酶活性≥正常值上限3倍；③影像學(xué)（超聲、CT或MRI）顯示胰腺水腫、壞死等急性胰腺炎特征性改變。需注意，部分患者（如高脂血癥性胰腺炎）淀粉酶、脂肪酶可能僅輕度升高或正常，此時(shí)需依賴(lài)影像學(xué)及臨床表現(xiàn)綜合判斷。鑒別診斷需排除消化性潰瘍穿孔（突發(fā)劇烈刀割樣痛，全腹壓痛反跳痛，X線(xiàn)見(jiàn)膈下游離氣體）、膽石癥及急性膽囊炎（右上腹絞痛，Murphy征陽(yáng)性，超聲見(jiàn)膽囊結(jié)石及壁增厚）、急性腸梗阻（腹痛伴腹脹、嘔吐、停止排氣排便，X線(xiàn)見(jiàn)氣液平面）、心肌梗死（胸骨后或上腹痛，心電圖ST段改變，心肌酶升高）等疾病。三、治療原則與具體措施（一）早期處理與監(jiān)護(hù)所有患者需立即禁食、胃腸減壓（腹脹明顯或嘔吐頻繁時(shí)），建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度）、尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h）及意識(shí)狀態(tài)。重癥患者需收入ICU，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、乳酸、血電解質(zhì)（尤其血鈣、血鉀）及器官功能（如氧合指數(shù)、血肌酐）。（二）液體復(fù)蘇與容量管理早期（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）充分液體復(fù)蘇是改善微循環(huán)、預(yù)防器官功能障礙的關(guān)鍵。初始3-6小時(shí)內(nèi)推薦快速輸注晶體液（如乳酸林格液），劑量為250-500ml/h，目標(biāo)是在4-6小時(shí)內(nèi)糾正組織低灌注（乳酸＜2mmol/L，尿量達(dá)標(biāo)，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg）。需避免過(guò)度補(bǔ)液（可能加重間質(zhì)水腫及腹腔間隔室綜合征），需動(dòng)態(tài)評(píng)估容量狀態(tài)：若中心靜脈壓（CVP）＞12mmHg或肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＞15mmHg，提示容量過(guò)負(fù)荷，需調(diào)整補(bǔ)液速度并加用利尿劑；若存在持續(xù)低灌注（乳酸升高、尿量減少），可聯(lián)合使用膠體液（如白蛋白）或血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持血壓。（三）器官功能支持1.呼吸支持：所有患者需常規(guī)氧療，維持血氧飽和度＞95%。若出現(xiàn)低氧血癥（PaO?/FiO?＜300mmHg）或呼吸窘迫，需盡早行無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）；若NPPV失敗（PaO?/FiO?＜200mmHg）或出現(xiàn)呼吸性酸中毒（pH＜7.25），需氣管插管機(jī)械通氣，采用小潮氣量（6-8ml/kg）、低平臺(tái)壓（＜30cmH?O）策略，必要時(shí)加用肺復(fù)張及俯臥位通氣。2.循環(huán)支持：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍存在低血壓（收縮壓＜90mmHg）或血乳酸持續(xù)升高，提示休克，需使用血管活性藥物。首選去甲腎上腺素（起始劑量0.05-0.1μg/kg/min），維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg；若存在心肌抑制（心輸出量降低），可聯(lián)合多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）。3.腎臟支持：急性腎損傷（AKI）多因低灌注或炎癥因子介導(dǎo)，需在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上，維持尿量＞0.5ml/kg/h。若出現(xiàn)無(wú)尿（尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)12小時(shí)）、血肌酐＞4mg/dL、嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）或代謝性酸中毒（pH＜7.15），需行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），清除炎癥因子并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（四）病因治療1.膽源性胰腺炎：是我國(guó)最常見(jiàn)病因（占50%-70%），需明確是否存在膽道梗阻（如膽總管結(jié)石、膽道感染）。對(duì)于合并膽道梗阻（表現(xiàn)為黃疸、膽總管擴(kuò)張、血清總膽紅素及直接膽紅素升高）的患者，推薦在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+取石術(shù)，解除梗阻；無(wú)膽道梗阻者，需在急性胰腺炎緩解后（2-4周）行膽囊切除術(shù)，預(yù)防復(fù)發(fā)。2.高甘油三酯血癥性胰腺炎：當(dāng)血甘油三酯（TG）＞11.3mmol/L（1000mg/dL）時(shí)，易誘發(fā)胰腺炎。治療需立即限制脂肪攝入，使用胰島素（降低TG）及貝特類(lèi)藥物（如非諾貝特）；若TG＞22.6mmol/L（2000mg/dL）或常規(guī)治療無(wú)效，需行血漿置換或血脂吸附，快速降低TG水平。3.酒精性胰腺炎：需嚴(yán)格戒酒，同時(shí)補(bǔ)充維生素B族（如維生素B1、B6），預(yù)防韋尼克腦病；長(zhǎng)期酗酒者多合并營(yíng)養(yǎng)不良，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。4.其他病因：藥物性胰腺炎需停用可疑藥物（如硫唑嘌呤、呋塞米）；自身免疫性胰腺炎需使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松0.5-1mg/kg/d）；遺傳性胰腺炎需篩查基因突變（如PRSS1、SPINK1），必要時(shí)行胰腺部分切除術(shù)。（五）營(yíng)養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）可維持腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌移位及感染風(fēng)險(xiǎn)，是重癥胰腺炎的核心治療措施。只要無(wú)腸麻痹（腸鳴音存在或肛門(mén)有排氣），應(yīng)在發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN。首選經(jīng)鼻空腸管（放置于Treitz韌帶以遠(yuǎn)），避免胃潴留；若無(wú)法放置空腸管，可嘗試鼻胃管，但需監(jiān)測(cè)胃殘余量（＜200ml/4h為耐受）。起始劑量為5-10ml/h（短肽或要素膳），若無(wú)腹脹、嘔吐，每8-12小時(shí)遞增5-10ml/h，目標(biāo)量為25-30kcal/kg/d。若EN無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量（＜60%需求）或存在中重度腸功能障礙（如嚴(yán)重腹脹、腹瀉），需聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸及脂肪乳（TG＞5.6mmol/L時(shí)禁用脂肪乳）。（六）感染防治胰腺壞死組織感染是重癥胰腺炎的主要死亡原因，多發(fā)生于發(fā)病2周后。診斷依賴(lài)臨床（持續(xù)高熱、白細(xì)胞升高）、影像學(xué)（CT見(jiàn)壞死區(qū)氣泡征）及病原學(xué)（細(xì)針穿刺抽吸物培養(yǎng)陽(yáng)性）。對(duì)于無(wú)菌性壞死（無(wú)感染證據(jù)），應(yīng)采取“延遲干預(yù)”策略，避免過(guò)早手術(shù)；若懷疑感染（PCT＞2ng/mL），需經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（首選能穿透胰腺組織的廣譜抗生素，如亞胺培南、美羅培南或第三代頭孢聯(lián)合甲硝唑），療程7-14天，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。感染性壞死的干預(yù)需個(gè)體化：對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀輕微者，可繼續(xù)保守治療；若出現(xiàn)膿毒癥（發(fā)熱、低血壓、器官功能障礙）或局部壓迫癥狀（胃出口梗阻、膽道梗阻），需行微創(chuàng)干預(yù)。首選經(jīng)皮穿刺置管引流（PCD），待壞死組織液化后（通常4周以上），再行內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)（EUS或胃鏡引導(dǎo)下）或腹腔鏡/開(kāi)放手術(shù)清創(chuàng)。手術(shù)需遵循“損傷控制”原則，避免廣泛切除正常胰腺組織。四、并發(fā)癥管理（一）局部并發(fā)癥1.胰腺假性囊腫：多在發(fā)病4周后形成，由胰液及壞死組織被纖維組織包裹而成。若囊腫＜6cm且無(wú)癥狀，可隨訪(fǎng)觀(guān)察（每3個(gè)月復(fù)查超聲/CT）；若囊腫＞6cm、持續(xù)增大或出現(xiàn)壓迫癥狀（腹痛、惡心、黃疸），需干預(yù)：首選內(nèi)鏡下囊腫胃/十二指腸吻合術(shù)（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快），其次為經(jīng)皮穿刺引流或手術(shù)切除。2.包裹性壞死（WON）：指被炎癥被膜包裹的混合性壞死組織（包含液體及固體壞死物），多在發(fā)病4周后明確。無(wú)癥狀者可觀(guān)察；若合并感染、出血或壓迫，需根據(jù)壞死位置選擇內(nèi)鏡（胃/腸壁穿透清創(chuàng)）、經(jīng)皮（超聲/CT引導(dǎo)下）或手術(shù)清創(chuàng)。（二）全身并發(fā)癥1.腹腔間隔室綜合征（ACS）：因腹腔內(nèi)高壓（腹內(nèi)壓＞20mmHg）導(dǎo)致多器官功能障礙，表現(xiàn)為少尿、呼吸困難、中心靜脈壓升高。需立即胃腸減壓、限制補(bǔ)液，使用肌松劑降低腹壁張力；若腹內(nèi)壓＞25mmHg且器官功能持續(xù)惡化，需行開(kāi)腹減壓術(shù)，術(shù)后用人工材料臨時(shí)關(guān)腹。2.胰性腦病：因炎癥因子或胰酶入血損傷中樞神經(jīng)，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、精神異常、癲癇發(fā)作。治療以控制原發(fā)病為主，可短期使用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍40-80mg/d）減輕炎癥反應(yīng)，必要時(shí)予抗精神病藥物（如奧氮平）對(duì)癥處理。五、預(yù)后與隨訪(fǎng)急性胰腺炎總體死亡率約5%-10%，重癥患者死亡率可達(dá)30%。影響預(yù)后的主要因素包括：年齡＞55歲、APACHEII評(píng)分＞8分、合并多器官功能衰竭、胰腺壞死范圍＞50%、感染性壞死?；颊叱鲈汉笮鑷?yán)格隨訪(fǎng)：①病因管理：膽源性胰腺炎需完成膽囊切除；高甘油三酯血癥患者需長(zhǎng)期控制TG＜5.6mmol/L（500mg/dL）；酒精性患者需終身戒酒。②胰腺功能評(píng)