甲狀腺功能亢進癥診療指南甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是由于甲狀腺合成釋放過多甲狀腺激素，導致機體代謝亢進和交感神經(jīng)興奮的一組臨床綜合征。其病因多樣，以Graves?。℅D）最常見（約占80%-85%），其次為結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（毒性多結節(jié)性甲狀腺腫，TMNG）、甲狀腺高功能腺瘤（Plummer?。┘凹谞钕傺祝ㄈ鐏喖毙约谞钕傺?、無痛性甲狀腺炎）等引起的破壞性甲狀腺毒癥。本病好發(fā)于女性（男女比例約1:4-6），多見于20-50歲，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。一、臨床表現(xiàn)（一）典型癥狀與體征1.高代謝癥候群：甲狀腺激素過量促進產(chǎn)熱和分解代謝，患者常表現(xiàn)為怕熱、多汗（以頭頸部及軀干明顯）、皮膚潮濕溫暖；基礎代謝率升高導致能量消耗增加，出現(xiàn)多食易饑但體重下降（部分患者早期僅表現(xiàn)為體重不增）；蛋白質(zhì)分解加速可致肌肉萎縮、乏力，近端肌群（如大腿、上臂）無力明顯，嚴重者出現(xiàn)甲亢性肌病。2.心血管系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮及甲狀腺激素直接作用于心肌，表現(xiàn)為心悸、心動過速（靜息心率多＞90次/分），嚴重者可出現(xiàn)心律失常（以房性期前收縮最常見，進展為持續(xù)性或永久性房顫多見于老年患者）、心輸出量增加（脈壓差增大，收縮壓升高、舒張壓正常或降低），長期未控制者可發(fā)展為甲亢性心臟?。ㄐ呐K擴大、心力衰竭）。3.神經(jīng)精神系統(tǒng)：患者易激動、焦慮、失眠，注意力不集中；手細震顫（伸舌或雙手平舉時明顯），腱反射活躍；兒童可出現(xiàn)學習能力下降、多動，老年患者可能表現(xiàn)為淡漠、抑郁（淡漠型甲亢）。4.甲狀腺腫：GD患者多為彌漫性對稱性腫大（Ⅰ-Ⅲ度），質(zhì)地軟或韌，表面光滑，可觸及震顫（收縮期明顯），聽診聞及血管雜音（連續(xù)性或收縮期為主）；TMNG或高功能腺瘤則表現(xiàn)為單側或雙側結節(jié)性腫大，結節(jié)質(zhì)硬、活動度可。5.眼征：約25%-50%GD患者伴甲狀腺相關眼?。═AO），分為非浸潤性突眼（單純性突眼）和浸潤性突眼（Graves眼病，GO）。前者表現(xiàn)為輕度突眼（突眼度＜18mm）、瞬目減少（Stellwag征）、上瞼攣縮（Dalrymple征）、眼裂增寬，向下看時上瞼不能隨眼球下落（vonGraefe征），向上看時前額皮膚不能皺起（Joffroy征）；后者為中重度突眼（突眼度≥18mm），伴眼周腫脹、結膜充血水腫、復視、視力下降，嚴重者因角膜暴露導致潰瘍甚至失明。（二）不典型表現(xiàn)老年患者（尤其＞60歲）常表現(xiàn)為“淡漠型甲亢”，高代謝癥狀不明顯，以乏力、納差、消瘦（體重下降＞10%）、心律失常（持續(xù)性房顫）或心力衰竭為主要表現(xiàn)，易誤診為惡性腫瘤或心臟病。兒童患者多以生長加速（骨齡超前）、性發(fā)育提前（女孩月經(jīng)紊亂）、學習成績下降為首發(fā)癥狀。部分患者以單一系統(tǒng)癥狀就診，如不明原因腹瀉（胃腸蠕動增快）、近端肌?。ㄉ蠘恰⑻П劾щy）或低鉀性周期性麻痹（多見于亞洲男性，與甲狀腺激素促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關）。（三）甲狀腺危象（甲亢危象）為甲亢的嚴重急癥，多因感染、手術、創(chuàng)傷、131I治療或突然停用抗甲狀腺藥物（ATD）等誘因誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為高熱（體溫＞39℃）、心動過速（＞140次/分）、惡心嘔吐、腹瀉（易致脫水及電解質(zhì)紊亂）、煩躁不安、譫妄，嚴重者昏迷、休克、心功能衰竭或急性腎損傷。實驗室檢查可見FT3、FT4顯著升高，TSH極低，白細胞及中性粒細胞升高（合并感染時更明顯）。二、輔助檢查（一）實驗室檢查1.甲狀腺功能：血清促甲狀腺激素（TSH）降低（＜0.1mIU/L），游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）升高，是診斷甲亢的核心指標。部分早期或輕型患者僅FT3升高（T3型甲亢），F(xiàn)T4正常。2.甲狀腺抗體：TSH受體抗體（TRAb）陽性提示GD（診斷特異性＞95%），且與疾病活動度、復發(fā)風險相關（TRAb持續(xù)陽性者停藥后復發(fā)率高）；甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽性常見于GD合并自身免疫性甲狀腺炎，滴度高低與甲狀腺破壞程度相關。3.其他生化指標：血常規(guī)可見白細胞總數(shù)正?；蚪档停馨图毎壤撸?，血小板減少（免疫性破壞）；肝功能異常（ALT、AST升高，與高代謝肝損傷或ATD藥物副作用相關）；血鉀降低（周期性麻痹發(fā)作時）；骨代謝指標（骨鈣素、Ⅰ型膠原羧基端肽升高）提示骨量丟失。（二）影像學檢查1.甲狀腺超聲：GD表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性增大、血流豐富（“火海征”）；TMNG可見多個結節(jié)（部分伴鈣化），結節(jié)內(nèi)血流增多；高功能腺瘤為單個結節(jié)（邊界清），周圍甲狀腺組織血流受抑制；甲狀腺炎（如亞急性甲狀腺炎）顯示局灶性低回聲區(qū)，血流減少。2.甲狀腺核素掃描（131I或99mTc）：GD表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性攝取增高（攝碘率＞30%/2h或＞50%/24h）；高功能腺瘤為“熱結節(jié)”（結節(jié)攝取增高，周圍組織攝取抑制）；TMNG為多個“熱結節(jié)”或“溫結節(jié)”；甲狀腺炎（破壞性毒癥）則表現(xiàn)為攝取降低（攝碘率＜2%/2h或＜5%/24h）。3.眼眶CT/MRI：TAO患者可見眼外肌增粗（肌腹增厚，肌腱正常）、球后脂肪組織增生，有助于評估突眼嚴重程度及制定治療方案（如眼眶減壓術）。（三）其他檢查心電圖可發(fā)現(xiàn)竇性心動過速、房顫或ST-T改變；心臟超聲評估心功能（射血分數(shù)、左室舒張功能）及是否合并心臟擴大；骨密度檢測（雙能X線）用于評估甲亢性骨質(zhì)疏松（多見于病程＞5年未控制者）。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷標準1.臨床診斷：具備高代謝癥狀和（或）體征（如心悸、手抖、體重下降、甲狀腺腫、突眼）。2.實驗室診斷：TSH降低，F(xiàn)T3和（或）FT4升高。3.病因診斷：結合甲狀腺抗體（TRAb陽性支持GD）、超聲（彌漫性腫大或結節(jié)）、核素掃描（攝取增高或熱結節(jié)）及病史（如近期上呼吸道感染史提示亞急性甲狀腺炎）綜合判斷。（二）鑒別診斷1.非甲狀腺性高代謝狀態(tài)：-嗜鉻細胞瘤：陣發(fā)性高血壓、頭痛、多汗，尿兒茶酚胺升高，腎上腺CT/MRI可見占位。-糖尿病：多飲多尿、血糖升高，甲狀腺功能正常。-焦慮癥：心悸、手抖，但無甲狀腺腫、突眼，甲狀腺功能正常，心理評估可協(xié)助診斷。2.不同病因甲亢的鑒別：-亞急性甲狀腺炎：起病前1-3周有上感史，甲狀腺區(qū)疼痛、觸痛明顯，F(xiàn)T3/FT4升高但攝碘率降低（“分離現(xiàn)象”），血沉增快（＞50mm/h）。-無痛性甲狀腺炎：多見于產(chǎn)后3-6個月（產(chǎn)后甲狀腺炎），無甲狀腺疼痛，病程自限（甲亢期→甲減期→恢復期），攝碘率降低，TPOAb陽性。-外源性甲亢：有過量服用甲狀腺激素（如左甲狀腺素鈉）史，甲狀腺縮小，TSH降低但Tg（甲狀腺球蛋白）顯著降低（內(nèi)源性甲亢時Tg升高）。四、治療原則治療目標為控制甲狀腺激素水平至正常，緩解癥狀，預防并發(fā)癥（如甲亢性心臟病、骨質(zhì)疏松、TAO），降低復發(fā)風險。需根據(jù)病因、年齡、病程、并發(fā)癥及患者意愿選擇個體化方案（抗甲狀腺藥物、放射性碘131I、手術）。（一）抗甲狀腺藥物（ATD）適應癥：輕中度甲亢（甲狀腺腫大＜Ⅱ度）、兒童及青少年、妊娠（孕早期）、術后復發(fā)且不適宜131I治療者、131I或手術前準備。常用藥物：甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。MMI半衰期長（6-8小時），每日1次給藥；PTU半衰期短（1-2小時），需每日2-3次給藥，但可抑制T4向T3轉(zhuǎn)化（更適用于甲亢危象或孕早期）。劑量與療程：-初始期：MMI10-20mg/日（或PTU100-200mg/日，分2-3次），直至FT3、FT4正常（通常4-8周）。-減量期：每2-4周遞減MMI5-10mg（或PTU50-100mg），至最小維持量（MMI2.5-5mg/日，PTU25-50mg/日），總療程12-18個月（GD復發(fā)率隨療程延長降低）。副作用：-粒細胞減少（最常見，發(fā)生率約5%）：多發(fā)生于用藥后2-3個月，需定期監(jiān)測血常規(guī)（初始期每1-2周查1次，穩(wěn)定后每4周查1次），中性粒細胞＜1.5×109/L時停藥，予升白治療（如重組人粒細胞集落刺激因子）。-肝功能損傷（發(fā)生率約0.1%-0.2%）：ALT＞3倍正常值上限或總膽紅素升高時停藥，換用131I或手術。-皮疹（發(fā)生率約5%）：輕度皮疹可予抗組胺藥（如氯雷他定），嚴重者（剝脫性皮炎）需停藥。-血管炎（罕見，多見于PTU）：表現(xiàn)為發(fā)熱、關節(jié)痛、血尿、ANCA陽性，需立即停藥并予糖皮質(zhì)激素治療。（二）放射性碘（131I）治療適應癥：成人GD（對抗ATD過敏或療效差、復發(fā)）、TMNG、高功能腺瘤、不愿手術或有手術禁忌（如心肺功能不全）。禁忌癥：妊娠或哺乳期（131I可通過胎盤及乳汁）、嚴重活動性TAO（需先控制眼病）。劑量計算：根據(jù)甲狀腺重量（超聲測量）和攝碘率計算，公式為：131I劑量（MBq）=（目標劑量×甲狀腺重量）/（24小時攝碘率×100）。目標劑量通常為50-150μCi/g甲狀腺組織（1μCi=37KBq）。療效與隨訪：治療后2-3個月起效，6個月達最大效果，約80%患者1次治療可治愈。治療后需監(jiān)測甲狀腺功能（每1-3個月），約50%患者最終發(fā)展為甲減（需終身甲狀腺激素替代）。注意事項：治療前2-4周停用含碘藥物（如胺碘酮）及高碘飲食（如海帶、紫菜）；治療后1周內(nèi)避免與兒童及孕婦密切接觸（131I物理半衰期8天）；活動性TAO患者需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（如潑尼松0.3-0.5mg/kg/日，持續(xù)1-3個月）以減輕眼病惡化風險。（三）手術治療適應癥：甲狀腺顯著腫大（＞80g或壓迫癥狀如呼吸困難、吞咽困難）、懷疑合并甲狀腺癌（結節(jié)鈣化、邊界不清）、ATD治療后復發(fā)且不愿接受131I治療、妊娠中期（4-6個月，避免孕早期和晚期手術）。術式選擇：甲狀腺次全切除術（保留2-4g甲狀腺組織）或全切除術（適用于多結節(jié)性甲狀腺腫或疑癌）。圍手術期管理：-術前準備：需用ATD控制甲狀腺功能至正常（TSH、FT3、FT4達標），術前10-14天加用復方碘溶液（5滴/次，3次/日）減少甲狀腺血供；心率＞90次/分時予β受體阻滯劑（如普萘洛爾10-20mg，3-4次/日）。-術后并發(fā)癥：-喉返神經(jīng)損傷（聲音嘶啞，發(fā)生率約1%）：單側損傷可恢復，雙側需緊急氣管切開。-甲狀旁腺功能減退（低鈣血癥，手足搐搦，發(fā)生率約1-3%）：術后監(jiān)測血鈣（＜2.0mmol/L時予鈣劑及維生素D）。-甲減（次全切除后約30%，全切除后100%）：需終身服用左甲狀腺素鈉（LT4），目標TSH0.5-2.0mIU/L（妊娠或備孕者需更嚴格）。（四）β受體阻滯劑的應用適用于所有甲亢患者（無禁忌癥時），可快速緩解心悸、手抖、焦慮等癥狀。常用藥物為普萘洛爾（10-20mg，3-4次/日）或阿替洛爾（25-50mg，2次/日），哮喘患者可選選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾25-50mg，2次/日）。需注意：心動過緩（心率＜55次/分）、房室傳導阻滯者禁用；妊娠患者需小劑量使用（避免長期大劑量導致胎兒發(fā)育受限）。五、特殊人群管理（一）妊娠合并甲亢1.診斷：妊娠早期（8-14周）因hCG升高（與TSH受體交叉反應）可出現(xiàn)“妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）”，表現(xiàn)為FT4輕度升高、TSH降低，伴惡心嘔吐（妊娠劇吐），但TRAb陰性，通常孕20周后自行緩解。GD患者TRAb陽性，甲狀腺腫大，需與GTT鑒別。2.治療：-孕早期（1-12周）：首選PTU（MMI有致胎兒畸形風險，如鼻后孔閉鎖、食管閉鎖），劑量＜300mg/日（控制FT4在正常上限1.2倍以內(nèi)，避免過度治療導致胎兒甲減）。-孕中晚期（13-40周）：換用MMI（5-20mg/日），因PTU有肝毒性風險（發(fā)生率約0.1%）。-分娩后：恢復孕前ATD劑量，哺乳期可服用MMI（＜20mg/日，哺乳后立即服藥，藥物通過乳汁量＜嬰兒需要量的0.1%）。-TRAb顯著升高（＞3倍正常值）者需監(jiān)測胎兒甲狀腺功能（孕26-30周超聲查胎兒甲狀腺大小，臍血穿刺測TSH、FT4），預防胎兒甲亢（胎兒心動過速＞160次/分、甲狀腺腫大）或甲減（胎兒心動過緩＜100次/分）。（二）兒童及青少年甲亢首選ATD治療（療程2-3年，復發(fā)率約50%），MMI為一線藥物（起始劑量0.2-0.5mg/kg/日，最大20mg/日），需定期監(jiān)測生長發(fā)育（身高、體重、骨齡）及甲狀腺功能（每4-6周1次）。ATD治療失敗（復發(fā)＞2次）或甲狀腺腫大明顯（壓迫癥狀）時可考慮131I（劑量需調(diào)整為2-3倍成人量，降低復發(fā)率）或手術（次全切除）。（三）老年甲亢多為淡漠型，常合并心血管疾病（房顫、心衰），治療需兼顧安全性。ATD需小劑量起始（MMI5-10mg/日），避免粒細胞減少；131I治療更適用（可降低心血管事件風險），但需評估甲減風險（老年患者對甲減耐受差，需密切監(jiān)測TSH）；手術僅用于甲狀腺腫大顯著者（需評估心肺功能）。六、隨訪與監(jiān)測1.治療初期（ATD或131I后3個月內(nèi)）：每2-4周監(jiān)測FT3、FT4、TSH，調(diào)整ATD劑量或評估131I療效；每1-2周查血常規(guī)（ATD治療者），每4周查肝功能。2.維持期（ATD治療6個月后）：每4-6周監(jiān)測甲狀腺功能，穩(wěn)定后每3個月1次；TRAb陽性者需每6個月復查（轉(zhuǎn)陰后可考慮停藥）。3.長期隨訪（停藥后或131I/術后）：每6-12個月監(jiān)測甲狀腺功能（TSH、FT4），警惕復發(fā)（GD停藥后前2年復發(fā)率最高）或甲減（131I治療后每年甲減發(fā)生率約5%）。4.并發(fā)癥監(jiān)測：TAO患者每3-6個月評估突眼度、視力、復視（眼科檢查）；甲亢性心臟病患者定期查心電圖、心臟超聲（射血分數(shù)、左室大?。还琴|(zhì)疏松者每年查骨密度（腰椎、髖部），予鈣劑（1000-1200mg/日）及維生素D（800-1000IU/日）。七、并發(fā)癥處理（一）甲狀腺危象搶救原則：快速抑制甲狀腺激素合成與釋放，阻斷外周轉(zhuǎn)化，控制癥狀，支持治療。1.抑制合成：PTU首劑600-1000mg（口服或鼻飼），后200-250mg，每6小時1次（MMI首劑60-100mg，后20mg，每6小時1次）。2.抑制釋放：PTU起效1小時后予復方碘溶液（首劑30-60滴，后5-10滴，每6小時1次）或碘化鈉1g/日（靜脈滴注，持續(xù)24小時）。3.阻斷外周T4→T3：普萘洛爾20-40mg，每6小時1次（哮喘者用艾司洛爾靜脈注射）；氫化可的松100mg，每8小時1次（抑制激素釋放及外周轉(zhuǎn)化）。4.支持治療：物理降溫（冰袋、降溫毯），避免阿司匹林（增加游離甲狀腺激素水平）；補液（生理鹽水或葡萄糖，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂）；控制誘因（如抗生素治療感染）；嚴重者予血液凈化（血漿置換或血液灌流）清除甲狀腺