病歷書寫規(guī)范2016版解讀12/30/20251書寫基本規(guī)則湖北省住院病歷質量考核評分標準2.1.1缺記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內完成----丙2.2.1缺死亡病歷討論記錄----丙4.1.1缺首次病程記錄或未在患者入院后8小時內完成----丙4.2.1缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在入院后48小時內完成----扣10分12/30/202527.1有涂改或偽造病歷等行為----丙7.8拷貝或抄襲行為導致的嚴重錯誤扣10分運行病歷總分85分，甲級>75分，丙級≤60分終末病歷總分100分，甲級>90分，丙級≤75分標記為“丙”的，缺一項直接扣25分，為丙級病歷，單份病歷不再續(xù)查。12/30/20253首次病程記錄患者入院不到24小時轉科者，其首次病程記錄由轉出科室醫(yī)生書寫。入院記錄可由轉入科室醫(yī)生來完成。首次病程記錄指患者入院后由經治醫(yī)生或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應于入院后8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。書寫時，在第一行居中注明“首次病程記錄”字樣。病例特點。應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，12/30/20254首次病程記錄包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）。根據(jù)患者病例特點，提出初步判斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診療計劃。即提出具體的檢查及治療措施安排，是必須完成的重要項目之一，診療計劃內容應包括住院后的檢查計劃、治療計劃。具體內容如下：1、檢查計劃?？砂聪群缶徏表樞蛑朴喸敿氂媱潯?2/30/20255首次病程記錄

2、治療計劃。包括護理、飲食、治療原則及主要藥物劑量以及療程，擬行手術治療方案等；如果可能，可注明出院標準，即按各科制定的有關疾病診療常見規(guī)定的標注執(zhí)行。記錄醫(yī)師應署全名，字跡清楚。12/30/2025624小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄代替入院記錄。一般是指患者自動出院或轉院等特殊情況下住院時間未滿24小時即出院的病歷記錄。如入院后已書寫了入院記錄的患者，可不必書寫此記錄，但應書寫出院記錄；如尚未書寫入院記錄的，應書寫24小時內入出院記錄，不需書寫出院記錄。首次病程記錄仍應按規(guī)定書寫。12/30/2025724小時內入出院記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院情況要求注明24小時內出院的原因。如自動出院的患者中，因病情危重有生命危險者，醫(yī)師應在記錄中說明并要求患者本人或親屬簽名，注明自動出院后一切不良后果自負。出院醫(yī)囑除了出院帶藥和相關事宜外，必須文字告知

“隨時到醫(yī)院復診”。12/30/2025824小時內入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄代替入院記錄，是指患者住院時間未滿24小時即死亡的病歷記錄。如入院已書寫了入院記錄患者，可不必書寫此記錄，但應書寫死亡記錄。如尚未書寫入院記錄的死亡病例，應書寫此記錄，不需書寫死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。12/30/2025924小時內入院死亡記錄死亡原因：患者死亡的主要疾病或并發(fā)癥。死亡診斷：患者死亡的臨床或病理診斷。必要時可說明確切死因待尸檢或死亡病例討論。12/30/202510日常病程記錄對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有具有執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)生冠簽。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。12/30/202511日常病程記錄患者自覺癥狀、情緒變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食、病情演變、新癥狀及體征的改變、并發(fā)癥的發(fā)生及進一步詢問到的重要病史的補充；各項檢驗及特殊檢查陽性結果或者是與鑒別診斷有價值的陰性結果并進行分析、判斷；目前病情分析，今后的診療意見及計劃重要醫(yī)囑的更改及其理由；上級醫(yī)生對病情的補充、診斷及治療的意見、更改診斷的確定或原有診斷的修改與補充，并說明其根據(jù)；當班醫(yī)師在當班時間內所作的診療工作，特殊病情變化的判斷、處理及效果等應該立即記入；12/30/202512日常病程記錄出院前一天或當天應有對出院病情的評估、交代隨訪、注意事項及有關醫(yī)囑的記錄。應記錄臨床上診療活動中進行的各種特殊檢查、治療操作的記錄。包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況、過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及已向患者說明的情況，操作醫(yī)生簽名。缺有創(chuàng)診療操作記錄或未在操作后即刻書寫扣10分輸血或者使用血液制品當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應等。（核心條款4.19.5.2）12/30/202513某某上級（技術職務）醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房記錄，要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）首次查房記錄（要求在“記錄時間”后面注明查房上級醫(yī)師的姓名及技術職稱）。主治醫(yī)師查房的要求：1、首次查房要求。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。12/30/202514某某上級（技術職務）醫(yī)師查房記錄病危者入院當天要有上級醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）查房記錄（夜班、節(jié)假日、雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代執(zhí)行）；病重者入院后第二天要有主治或上級醫(yī)師查房；一般患者入院后主治或上級醫(yī)師查房不得超過48小時，節(jié)假日、雙休日可由住院總醫(yī)師或二線醫(yī)師代查房，只要求解決當天的醫(yī)療問題；要求核實修改下級醫(yī)師書寫的病歷，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑。12/30/202515某某上級（技術職務）醫(yī)師查房記錄2、常規(guī)查房要求。對病危者要隨時查看，記錄至少每天1次；對病重者每日或隔日1次；對一般患者可每周2次。內容包括：A.補充的病史及體征；B.診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；C.診療計劃于更改診療計劃具體意見。主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房要求。副主任醫(yī)師及以上查房每周1～2次，主要是解決危重疑難病癥的診斷和治療問題，決定重大手術的方案，組織12/30/202516某某上級（技術職務）醫(yī)師查房記錄術前討論等。內容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見?；颊呷朐?8小時之后必須有醫(yī)療組高級職稱醫(yī)師查房?；颊呷朐簳r有高級職稱醫(yī)師直接書寫首次病程記錄，可視為上級醫(yī)師查房記錄，但必須注明技術職務。不得將首次病程記錄書寫為“首次病程記錄并上級醫(yī)師查房記錄”。12/30/202517疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中?！耙呻y病例討論記錄”在第一行居中書寫。疑難病例一般是指入院1周未能確診的或診斷明確但持續(xù)治療2周未能控制病情的患者，疑難病例討論是科內及時組織的各級醫(yī)師參加的討論，也可邀請科外或者外院的有關?？漆t(yī)師參加。參加人員姓名及專業(yè)技術職務要注明醫(yī)療機構名稱。12/30/202518疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。疑難病例討論內容包括病情分析、診斷意見、進一步檢查意見、治療方案、療效分析以及預后的評估等。12/30/202519交（接）班記錄交(接)班記錄應記錄在病程記錄中?！敖唤影嘤涗洝本又袝鴮?。如住院剛滿30天可代替階段小結。交(接)班記錄是患者經主治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。內容包括：姓名、性別、年齡、入院日期、交(接)班日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項（或接班診療計劃）、醫(yī)師簽名等。交(接)班時間應精確到時分。12/30/202520交（接）班記錄交班記錄應在交班前完成，接班記錄應在接班后24小時內完成。分別由交（接）班醫(yī)師書寫并簽名。交接班醫(yī)師。指主管床位的履行住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職責的醫(yī)師，因工作特殊變動終止主管病床而影響對患者的診療，必須交給另一位主管病床的經治醫(yī)師。12/30/202521轉出（或轉入）記錄轉科記錄應記錄在病程記錄中，不必另頁書寫，“轉科記錄”居中標示。如住院剛滿30天可代替階段小結。轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室的經治或值班醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（特殊情況如急診搶救等除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。12/30/202522轉出（或轉入）記錄轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。患者在入院不足24小時轉出到他科治療時，入院記錄可由轉入科室來完成，但轉出記錄一定由轉出科室完成。12/30/202523轉出（或轉入）記錄轉科時，轉出科室應及時將各種醫(yī)療文件整理、書寫完整；轉入科室有責任對病歷進行審查，督促轉出科室及時完善相關內容。病歷質量如屬轉科前問題的，相關科室共同承擔責任，轉出科室承擔主要責任。12/30/202524階段小結內容包括：入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、長期住院原因分析及針對性診療計劃、醫(yī)師簽名。交接班記錄和專科記錄可代替階段小結；患者住院剛滿30天或者超過1天即出院者，可免寫階段小結核心條款4.5.7.5住院時間超過30天的患者管理12/30/202525搶救記錄患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱；書寫搶救記錄應在第一行居中注明“搶救記錄”。記錄時間（搶救后6小時內）、搶救時間均應具體到分鐘，并注明搶救起止時間；補記記錄要記錄搶救時間和記錄時間。開具的搶救醫(yī)囑與搶救內容相一致。記錄入危重患者搶救登記本12/30/202526搶救記錄（1）危、急重病人的連續(xù)性搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。（2）經搶救的病人，病情穩(wěn)定24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救，按第二次搶救計。（3）如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。（4）慢性消耗性疾病病人的臨終前救護，不按搶救計算。12/30/202527有創(chuàng)操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫。另頁立單頁，也可在病程中記錄。有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。有創(chuàng)診療操作記錄內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。書寫有創(chuàng)診療操作記錄內容時，首先左頂格記錄12/30/202528有創(chuàng)操作記錄日期和時間，居中記錄有創(chuàng)診療操作的名稱。另起行空兩格記錄具體操作步驟，操作步驟按照相應的《臨床技能操作規(guī)范》進行操作和記錄。如記錄穿刺時患者的體位和注意事項，穿刺部位和定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進針的方向和深度，抽取的標本量、外觀性狀和送檢項目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項。12/30/202529會診記錄會診記錄應另頁書寫。申請會診科室醫(yī)生應對會診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中，并在病程日期后注明“會診記錄”。會診記錄應分別為會診記錄申請單與會診記錄，會診申請部分由申請會診科室書寫，會診意見及建議部分由受邀會診醫(yī)師書寫。會診意見內容包括會診醫(yī)師對病史的補充、會診體檢、病情的分析，應有較明確的診療意見。多專業(yè)學科同時會診時，其會診記錄應按疑難病例討論記錄格式書寫。12/30/202530會診記錄會診結束后，經治醫(yī)師應及時向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。會診時間要求：常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成；急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。受邀會診醫(yī)師為外院的，“會診科室”欄應填寫會診醫(yī)師所在醫(yī)院及科室全稱。12/30/202531術前小結術前小結應當在手術前完成，另頁書寫。主要試用于難度相對較低的一、二級手術?！昂喴∏椤敝饕ǎ翰∈返恼洠c診斷有關的主要陽性體征和鑒別診斷有關的主要陰性體征及診斷依據(jù)。“術前診斷”應與入院記錄診斷相符。手術指征指需要進行手術治療的理由，不能簡單把診斷名作為手術指征。12/30/202532術前小結“注意事項”欄中要求記錄手術過程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風險，以及防范措施。手術者術前查看患者后簽名。因急診未能進行術前小結的，可在急診手術完成后及時在病程記錄中補記術前、術中的搶救情。在記錄時間后，注明是“急診手術搶救記錄”。12/30/202533術前討論記錄術前討論應在手術前完成，另頁書寫。三級或四級手術必須進行術前討論并有記錄。已有術前討論的，不必再書寫術前小結。要在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式、術中可能出現(xiàn)的風險、不良后果和應對措施進行討論。討論意見為具體討論意見，包括術前情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，并書寫主持人小結意見。因急診未能進行術前討論的可在急診手術完成后及時在病程記錄中補記術前、術中的搶救情況。在記錄時間后，注明是“急診手術搶救記錄”。12/30/202534圍手術期記錄4.5.1缺術前小結/術前討論----丙注：術前小結主要適用于難度相對較低的一、二級手術；術前討論適用于三級或四級手術；已有術前討論的，不必再書寫術前小結。12/30/202535手術記錄手術記錄由手術者書寫。特殊情況下由第一助手醫(yī)師書寫時，應有手術者簽名。手術經過包括：①術前體位、術野的消毒、切口及解剖層次、手術探查及病變部位所見、病變與鄰近臟器關系；若為腫瘤，應記錄有無轉移及區(qū)域淋巴結腫大情況。②術中所施行手術的名稱、方式及具體步驟，必要時繪圖說明；有無引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點情況、切口縫合方法等。手術經過的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標本肉眼所見。12/30/202536手術記錄惡性腫瘤應記錄相應淋巴結情況。③術畢時患者情況，術中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。術中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號、產地、期限等說明貼在手術記錄頁中，以便備查。手術記錄應當在術后24小時內完成，并且另頁書寫。12/30/202537圍手術期記錄4.5.6缺手術記錄或未在術后24小時內完成----丙4.5.7非手術者或非一助書寫的手術記錄扣10分

第一助手書寫手術記錄要有手術者簽名4.5.10缺麻醉記錄單或麻醉記錄----丙12/30/202538術后首次病程記錄術后首次病程記錄是指由參加手術的醫(yī)師在患者術后及時書寫完成的病程記錄，應記錄在病程記錄中，但應居中注明“術后首次病程記錄”的標題。其記錄內容如手術起止時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式要與手術記錄內容一致?！笆中g簡要經過”欄中主要描述重點手術步驟，切除病灶的大小，解剖情況，改變原手術計劃的理由及出入量等情況。12/30/202539術后首次病程記錄“術后注意觀察事項”是指對患者術后應當特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。術后對特殊患者要隨時查看，對轉ICU的患者，術后3天內，術者至少有2天與ICU主管醫(yī)師共同查看患者，由ICU主管醫(yī)師書寫查房記錄。術后連續(xù)三天應有病程記錄。12/30/202540授權委托書授權委托書格式系根據(jù)《中華人民共和國民法通則》有關條款制定，因生命權、健康權為患者的基本民事權利，故患者授權委托書應為特別授權。授權委托書是基于對患者基本的知情同意權而制定，其目的在于保護患者的合法權益，避免導致患者不必要的心理、生理負擔；同時也保護醫(yī)師避免陷入不必要的醫(yī)療糾紛之中。授權委托書適用于患者本人不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況，以及因保護性醫(yī)療措施而不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況。12/30/202541授權委托書對無完全民事行為能力的患者（18歲以下或精神患者）和具有完全民事行為能力的昏迷患者可不需要授權而由其法定監(jiān)護人或近親屬簽署知情同意書。18周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。16周歲以上不滿18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。保護性醫(yī)療措施的標準由各科室根據(jù)實際情況制定，并結合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。12/30/202542授權委托書委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護人）親筆簽名（如屬文盲者以右拇指按壓指?。?、被委托人簽名（可為1人或2人以上），并注明二者的關系。為保護委托代理人簽署知情同意書的合法性，經治醫(yī)師應該親自在場見證患者或監(jiān)護人簽署授權委托書。被委托人如為2人或2人以上，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書，均視為有效。12/30/202543知情同意及授權委托5.5非患者簽名或缺授權委托書----丙5.6非授權委托人代理人簽署的知情同意書

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核心條款2.6.1.1相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務12/30/202544出院記錄出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間