第十六章脊髓損傷的康復(fù)評(píng)定脊髓損傷與“死亡”脊髓損傷最早描述見于公元前2500年古埃及的醫(yī)生記載，直到1940年前脊髓損傷仍是“死亡”的同義詞，在第一次世界大戰(zhàn)中，80%的脊髓損傷患者于傷后2周內(nèi)死亡。1940年以后，由于磺胺類抗菌素及抗生素應(yīng)用于臨床，脊髓損傷的并發(fā)癥得到了有效的控制，使脊髓損傷患者的存活率明顯提高，平均存活時(shí)間延長(zhǎng)。2脊柱的結(jié)構(gòu)34面臨新的挑戰(zhàn)——康復(fù)如何長(zhǎng)期護(hù)理脊髓損傷患者？如何提高他們的生活自理能力和生活質(zhì)量？如何使他們重返社會(huì)？5脊髓損傷類型的識(shí)別1．病因分類（1）外傷性脊髓損傷：包括直接外力和間接外力兩類。在發(fā)達(dá)國(guó)家其發(fā)病率為每年20-60例/每百萬人口，在我國(guó)目前尚無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，20世紀(jì)80年代我國(guó)脊髓損傷的主要病因?yàn)閴嬄洌?0年代交通事故明顯增加，主要發(fā)生在青壯年，61%的患者受傷時(shí)年齡在16-30歲之間。（2）非外傷性脊髓損傷：無正確的發(fā)病率，有估計(jì)認(rèn)為與外傷性脊髓損傷相近。分為發(fā)育性和獲得性兩類，前者包括脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等；后者包括感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等）、腫瘤（脊柱或脊髓的腫瘤）、血管性疾病、脊柱退化性疾病、代謝性疾病及醫(yī)源性疾病等。62.神經(jīng)功能分類92’ASIA標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容包括以下四個(gè)方面：（1）脊髓損傷的水平（2）脊髓損傷的程度（3）ASIA殘損指數(shù)（4）功能獨(dú)立性評(píng)定7（1）脊髓損傷的水平

脊髓神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的節(jié)段性特點(diǎn)決定了脊髓損傷的節(jié)段性表現(xiàn)，脊髓損傷水平的確定反映了脊髓損傷的嚴(yán)重性脊髓損傷水平是確定患者康復(fù)目標(biāo)的主要依據(jù)，對(duì)完全性脊髓損傷患者來說，脊髓損傷水平一旦確定，其康復(fù)目標(biāo)基本確定；對(duì)不完全性脊髓損傷患者來說，應(yīng)具體確定脊髓損傷水平以下的肌力評(píng)分。1）運(yùn)動(dòng)水平2）感覺水平3）脊髓功能部分保留區(qū)：完全性脊髓損傷患者在脊髓損傷水平以下大約1-3個(gè)脊髓節(jié)段中仍有可能保留部分感覺或運(yùn)動(dòng)功能，脊髓損傷水平與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節(jié)段，稱為脊髓功能部分保留區(qū)。不完全性脊髓損傷患者不存在脊髓功能部分保留區(qū)。4）脊髓損傷水平與康復(fù)目標(biāo)8大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9脊髓及神經(jīng)根損傷的檢查脊髓損傷影響病變部位感覺和運(yùn)動(dòng)信息的傳導(dǎo)。通過系統(tǒng)地檢查皮區(qū)和肌節(jié)，可以判斷脊髓損傷所影響的脊髓水平，其內(nèi)容包括神經(jīng)元損害平面、感覺損害平面、運(yùn)動(dòng)損害平面（左側(cè)和右側(cè)），感覺評(píng)分（針刺和輕觸）、運(yùn)動(dòng)評(píng)分及部分殘留區(qū)域。10感覺檢查感覺檢查必查項(xiàng)目：感覺檢查的必查部分是檢查身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分。即：①0＝缺失；②1=障礙（部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏）；③2=正常；④NT＝無法檢查。（56，112，224）針刺覺檢查常用一次性安全針。輕觸覺檢查用棉花。在針刺覺檢查時(shí)，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺應(yīng)評(píng)為0級(jí)。兩側(cè)感覺關(guān)鍵點(diǎn)的檢查部位如下（見圖）。星號(hào)指位于鎖骨中線上的關(guān)鍵點(diǎn)。除對(duì)這些兩側(cè)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查外，還要求檢查者作肛門指檢測(cè)試肛門外括約肌。感覺分級(jí)為存在或缺失（即在病人的圖上記錄有或無）。該檢查用于判定損傷是完全性還是不完全性。1112運(yùn)動(dòng)檢查運(yùn)動(dòng)檢查必查項(xiàng)目：運(yùn)動(dòng)檢查的必查項(xiàng)目為檢查身體兩側(cè)各自10對(duì)肌節(jié)中的關(guān)鍵肌。檢查順序?yàn)閺纳舷蛳?。除下面這些肌肉的兩側(cè)檢查外，還要檢查肛門括約肌，以肛門指檢感覺括約肌收縮，評(píng)定分級(jí)為存在或缺失（即在圖上填有或無），這一檢查只用于判斷是否為完全性損傷。C5-屈肘?。哦^肌，肱?。〤6-伸腕肌（橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌和短?。〤7-伸肘肌（肱三頭?。〤8-中指屈指肌（固有指屈?。㏕1-小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。㎜2-屈髖?。难。㎜3-伸膝?。ü伤念^肌）L4-踝背伸?。勄凹。㎜5-長(zhǎng)伸趾?。撮L(zhǎng)伸肌）S1-踝跖屈?。枘c肌、比目魚?。?3運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分14脊髓損傷康復(fù)目標(biāo)基本確定15（2）脊髓損傷的程度盡管MRI、MEP及SEP的臨床應(yīng)用為脊髓損傷的診斷提供了一定的客觀依據(jù)，但至今完全脊髓損傷診斷仍需依據(jù)國(guó)際統(tǒng)一的92’ASIA標(biāo)準(zhǔn)，通過認(rèn)真仔細(xì)的臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查來確定。1）完全性脊髓損傷：在脊髓損傷平面以下的最低位骶段的感覺、運(yùn)動(dòng)功能完全喪失。骶部的感覺功能包括肛門皮膚黏膜交界處感覺及肛門深感覺，運(yùn)動(dòng)功能是肛門指檢時(shí)肛門外括約肌的自主收縮。2）不完全性脊髓損傷：脊髓損傷后，損傷平面以下的最低位骶段（S3-5）仍有運(yùn)動(dòng)或（和）感覺功能存留。不完全性脊髓損傷提示，脊髓損傷平面未發(fā)生完全性的橫貫性損害。在臨床上，不完全性脊髓損傷有不同程度的恢復(fù)的可能。16不完全性脊髓損傷常出現(xiàn)的脊髓損傷綜合征①脊髓中央綜合征：脊髓中央部分損害，其主要臨床表現(xiàn)為上肢運(yùn)動(dòng)障礙比下肢運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重，運(yùn)動(dòng)障礙比感覺障礙重，鞍區(qū)感覺有殘留等。②前脊髓損傷綜合征：脊髓前柱和側(cè)柱損害為主，臨床表現(xiàn)為損傷平面以下不同程度的運(yùn)動(dòng)和溫痛覺障礙，而本體感覺存在。③Brown-Sequard綜合征：脊髓半側(cè)損害，臨床主要表現(xiàn)為受損平面以下同側(cè)的運(yùn)動(dòng)及本體感覺障礙，對(duì)側(cè)的溫痛覺障礙。④圓錐損傷綜合征：脊髓圓錐和椎管內(nèi)腰段脊神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)除運(yùn)動(dòng)、感覺障礙外，通常為無反射性膀胱和腸道運(yùn)動(dòng)障礙，下肢反射消失。骶段神經(jīng)反射如球海棉體反射和排尿反射、肛門反射有時(shí)仍可保留。⑤馬尾綜合征：椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)除相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)或感覺障礙外，無反射性膀胱及腸道運(yùn)動(dòng)障礙，下肢功能包括反射活動(dòng)的喪失。17（3）ASIA殘損指數(shù)A：完全損傷，骶段S4、5無任何運(yùn)動(dòng)、感覺功能保留。B：不完全損傷：脊髓功能損傷平面以下至骶段S4、5無運(yùn)動(dòng)功能而有感覺的殘留。C：不完全損傷，脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功能保留，但一半以下關(guān)鍵肌在的肌力在3級(jí)以下。D：不完全損傷，脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功能保留，且一半以上關(guān)鍵肌肌力均大于或等于3級(jí)。E：正常，運(yùn)動(dòng)、感覺功能正常。18（4）功能獨(dú)立性評(píng)定為充分反映脊髓損傷對(duì)患者個(gè)人生活和社會(huì)活動(dòng)能力的影響及評(píng)價(jià)各種康復(fù)治療措施的實(shí)際效果，采用功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）標(biāo)準(zhǔn)是必要的。FIM的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目共13項(xiàng)，包括：①自身管理：有進(jìn)食、梳洗、洗澡、穿脫上衣、穿脫下衣、上廁所6項(xiàng)；②排泄控制：有排尿管理、排便管理2項(xiàng)；③轉(zhuǎn)移：有床、椅、輪椅，入廁，入浴盆、淋浴室3項(xiàng)；④行進(jìn)：有步行/輪椅、上下樓2項(xiàng)。FIM的認(rèn)知項(xiàng)目共5項(xiàng)，包括：①交流：有理解和表達(dá)2項(xiàng)；②社會(huì)認(rèn)知：有社會(huì)往來、解決問題和記憶3項(xiàng)。19脊柱脊髓損傷診斷包括以下5個(gè)方面：①脊柱損傷診斷：包括骨折部位、類型，脊柱穩(wěn)定性；②