健康服務(wù)合同協(xié)議甲方（服務(wù)提供方）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：[姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊地址]統(tǒng)一社會信用代碼：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會信用代碼]乙方（服務(wù)接受方）：[患者姓名]身份證號碼：[患者身份證號碼]住址：[患者住址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]鑒于乙方因健康需求希望接受甲方提供的健康服務(wù)，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方同意為乙方提供以下健康服務(wù)：（1）門診診療服務(wù)，包括但不限于病史詢問、體格檢查、病情診斷、治療方案制定、健康咨詢等。（2）特定檢查項(xiàng)目，包括但不限于[列出具體檢查項(xiàng)目，如：X射線檢查、超聲波檢查、實(shí)驗(yàn)室血液檢查等]。（3）[如涉及住院]住院服務(wù)，包括住院期間的治療、護(hù)理、康復(fù)等。（4）[如涉及手術(shù)]手術(shù)服務(wù)，具體術(shù)式為[注明手術(shù)名稱]，按照[注明所遵循的手術(shù)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)]進(jìn)行。（5）[如涉及其他服務(wù)]其他約定的健康服務(wù)，包括[具體說明]。1.2服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：甲方應(yīng)按照國家及行業(yè)相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，以及本協(xié)議約定的具體服務(wù)項(xiàng)目要求，為乙方提供質(zhì)價相符的健康服務(wù)。乙方享有了解自身病情、診斷、治療方案、風(fēng)險、預(yù)后及費(fèi)用等信息的權(quán)利。1.3服務(wù)期限/次數(shù)：本協(xié)議項(xiàng)下的健康服務(wù)提供期限自[起始日期]至[結(jié)束日期]，或根據(jù)乙方病情需要及甲方能力持續(xù)提供，直至約定的服務(wù)項(xiàng)目完成。1.4服務(wù)地點(diǎn)：甲方提供的健康服務(wù)將在位于[醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體地址]的甲方場所內(nèi)進(jìn)行。第二條服務(wù)費(fèi)用與支付方式2.1服務(wù)費(fèi)用：（1）門診診療服務(wù)費(fèi)：人民幣[金額]元。（2）檢查項(xiàng)目費(fèi)用：人民幣[金額]元，具體包括[列出各項(xiàng)檢查費(fèi)用]。（3）[如涉及住院]住院費(fèi)用：人民幣[金額]元/天，具體費(fèi)用包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、膳食費(fèi)等，詳細(xì)清單以甲方提供的收費(fèi)明細(xì)為準(zhǔn)。（4）[如涉及手術(shù)]手術(shù)費(fèi)用：人民幣[金額]元。（5）[如涉及其他服務(wù)]其他服務(wù)費(fèi)用：人民幣[金額]元。（6）上述費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為[政府指導(dǎo)價/市場調(diào)節(jié)價]，最終費(fèi)用以甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。2.2支付方式：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂時/治療過程中/治療結(jié)束后[選擇或約定具體時間點(diǎn)]支付相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。（1）支付方式：現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)?？?、商業(yè)保險支付等[選擇或約定具體方式]。（2）費(fèi)用結(jié)算：甲方將根據(jù)乙方實(shí)際接受的服務(wù)及產(chǎn)生的費(fèi)用，提供費(fèi)用明細(xì)清單。乙方確認(rèn)后支付相應(yīng)款項(xiàng)。涉及醫(yī)保、商業(yè)保險報(bào)銷的，甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)，乙方應(yīng)按要求提供必要材料，并自行承擔(dān)與保險公司或醫(yī)保機(jī)構(gòu)的結(jié)算事宜。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）按照本協(xié)議約定，為乙方提供及時、有效的健康服務(wù)。（2）保證提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員具備相應(yīng)資質(zhì)，服務(wù)場所、設(shè)備、藥品等符合衛(wèi)生和安全標(biāo)準(zhǔn)。（3）尊重乙方的人格尊嚴(yán)，保護(hù)乙方的隱私權(quán)和醫(yī)療信息安全，未經(jīng)乙方同意，不得泄露其健康信息。（4）根據(jù)醫(yī)療需要，為乙方進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)檢查、診斷和治療，并出具相應(yīng)的醫(yī)療文書。（5）對乙方進(jìn)行必要的健康知識普及和風(fēng)險告知，如告知病情、治療方案的潛在風(fēng)險和獲益等。（6）按照約定收取服務(wù)費(fèi)用，并開具合法的收費(fèi)憑證。（7）遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，恪守職業(yè)道德。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）享有獲得本協(xié)議約定的健康服務(wù)的權(quán)利。（2）有權(quán)了解自己的病情、診斷、各項(xiàng)檢查結(jié)果、治療方案、治療風(fēng)險、預(yù)后情況以及相關(guān)費(fèi)用。（3）有義務(wù)如實(shí)向甲方提供個人健康信息、病史、過敏史等，并積極配合甲方的檢查、診斷和治療。（4）有義務(wù)遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，維護(hù)醫(yī)療秩序，配合醫(yī)護(hù)人員的診療活動。（5）有義務(wù)按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用及其他應(yīng)付款項(xiàng)。（6）有義務(wù)配合甲方進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算以及醫(yī)保、商業(yè)保險理賠的相關(guān)事宜。第四條風(fēng)險告知與承擔(dān)4.1甲方已向乙方告知本協(xié)議項(xiàng)下健康服務(wù)可能存在的固有風(fēng)險、不確定性以及醫(yī)療過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥、意外等情況。4.2乙方確認(rèn)已充分了解并理解上述風(fēng)險告知內(nèi)容。4.3因乙方自身健康狀況特殊、病情復(fù)雜或未遵從甲方的合理診療建議、指示，導(dǎo)致的服務(wù)效果不佳、病情加重或出現(xiàn)不良后果的，甲方已盡到告知和診療義務(wù)的，甲方不承擔(dān)責(zé)任或承擔(dān)與其過錯程度相應(yīng)的責(zé)任。4.4因現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平限制或不可抗力導(dǎo)致的治療效果未達(dá)預(yù)期或發(fā)生不良后果的，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，公平合理地確定責(zé)任承擔(dān)。甲方應(yīng)積極采取合理的搶救和救治措施，并告知乙方及家屬相關(guān)情況。第五條隱私保護(hù)5.1甲乙雙方確認(rèn)，對在履行本協(xié)議過程中獲取的乙方個人健康信息、病歷資料等具有保密義務(wù)。5.2甲方僅可將乙方的健康信息用于診療、研究、管理、保險理賠等合法目的，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或接受法律文書要求除外。5.3乙方應(yīng)妥善保管涉及自身隱私的醫(yī)療記錄等資料。第六條醫(yī)療記錄與證明6.1甲方負(fù)責(zé)妥善保管乙方在診療過程中形成的醫(yī)療記錄，并按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。6.2乙方如需要甲方出具診斷證明、病假證明、出院小結(jié)、費(fèi)用清單等醫(yī)療相關(guān)證明文件，甲方應(yīng)在合理期限內(nèi)予以辦理。乙方應(yīng)提供必要的申請材料。第七條保險與理賠7.1如乙方參加了醫(yī)療保險或商業(yè)健康保險，乙方應(yīng)在就診時主動告知甲方相關(guān)情況，并按規(guī)定出示保險憑證。7.2甲方將根據(jù)乙方要求，協(xié)助乙方整理、提供就診記錄等材料，以配合乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷或商業(yè)保險理賠手續(xù)。7.3因醫(yī)保、商業(yè)保險報(bào)銷產(chǎn)生的費(fèi)用結(jié)算爭議，由乙方自行與相關(guān)保險機(jī)構(gòu)協(xié)商解決或通過法律途徑處理，甲方應(yīng)提供必要的協(xié)助。第八條合同的變更、解除與終止8.1本協(xié)議的變更，須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。8.2發(fā)生下列情形之一，本協(xié)議可以解除：（1）乙方明確表示不再接受甲方提供的健康服務(wù)。（2）甲方因不可抗力原因無法繼續(xù)提供約定的健康服務(wù)。（3）甲方提供的服務(wù)存在重大過失或違反法律法規(guī)，導(dǎo)致乙方健康受到嚴(yán)重?fù)p害的，乙方有權(quán)解除協(xié)議并要求賠償。（4）出現(xiàn)法律、法規(guī)規(guī)定的其他可以解除合同的情形。8.3協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容完成，本協(xié)議自動終止。8.4乙方提前終止本協(xié)議的，應(yīng)支付已完成服務(wù)的相應(yīng)費(fèi)用，并可能需要承擔(dān)違約責(zé)任，具體依據(jù)雙方約定或法律規(guī)定。第九條違約責(zé)任9.1甲方未能按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)，或因其過錯給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。9.2乙方未按約定支付服務(wù)費(fèi)用的，甲方有權(quán)要求乙方支付。逾期支付的，乙方應(yīng)按[約定違約金比例或金額]支付違約金。逾期超過[約定期限]的，甲方有權(quán)暫停服務(wù)或解除協(xié)議。9.3任何一方違反本協(xié)議的保密義務(wù)，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第十條爭議解決10.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。10.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[選擇：甲方所在地/乙方所在地/合同履行地]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十一條法律適用與管轄11.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。11.2本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議的司法管轄法院為[明確約定法院，如：甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院]。第十二條其他條款12.1通知：雙方之間的任何通知或通訊應(yīng)以書面形式，通過書面信函、傳真、電子郵件或本協(xié)議首頁所列的聯(lián)系方式送達(dá)。以郵寄方式發(fā)出的，掛號信發(fā)出三日后視為送達(dá)；以傳真或電子郵件方式發(fā)出的，發(fā)出時視為送達(dá)。12.2