醫(yī)療還款協(xié)議書甲方（債權(quán)人）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號(hào)：[甲方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（債務(wù)人）：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]身份證號(hào)：[乙方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生了相應(yīng)費(fèi)用，并與甲方就該費(fèi)用的支付事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用明細(xì)乙方因[具體病情描述]于[就診醫(yī)院名稱]接受了一系列醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于門診診療、住院治療、手術(shù)操作、藥品使用等。具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及對應(yīng)的費(fèi)用明細(xì)如下：1.門診費(fèi)用[門診日期1]：掛號(hào)費(fèi)[X]元，檢查費(fèi)[X]元（包含[具體檢查項(xiàng)目1]、[具體檢查項(xiàng)目2]等），治療費(fèi)[X]元（[治療項(xiàng)目詳情]），藥品費(fèi)[X]元（[藥品名稱及規(guī)格]），共計(jì)[X]元。[門診日期2]：……（按照實(shí)際門診情況依次羅列）2.住院費(fèi)用住院期間自[住院起始日期]至[住院結(jié)束日期]，床位費(fèi)每日[X]元，共計(jì)[住院天數(shù)×每日床位費(fèi)]元。護(hù)理費(fèi)每日[X]元，共計(jì)[住院天數(shù)×每日護(hù)理費(fèi)]元。檢查費(fèi)[X]元（包含[具體住院期間檢查項(xiàng)目]），治療費(fèi)[X]元（[住院治療項(xiàng)目詳情]），手術(shù)費(fèi)[X]元（[手術(shù)名稱及相關(guān)費(fèi)用明細(xì)]），藥品費(fèi)[X]元（[住院期間使用藥品名稱及規(guī)格]），其他費(fèi)用[X]元（如輸血費(fèi)、醫(yī)療器械使用費(fèi)等，詳細(xì)說明），住院總費(fèi)用共計(jì)[X]元。3.其他費(fèi)用[具體費(fèi)用項(xiàng)目3]：[費(fèi)用金額及說明]……（如有其他相關(guān)費(fèi)用，依次羅列）上述醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[大寫金額]元，小寫￥[X]元。二、還款方式及期限1.乙方同意按照以下方式向甲方償還醫(yī)療費(fèi)用：分期還款：第一期還款：自本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，乙方支付人民幣[大寫金額]元，小寫￥[X]元。第二期還款：于[具體還款日期2]支付人民幣[大寫金額]元，小寫￥[X]元。第三期還款：于[具體還款日期3]支付人民幣[大寫金額]元，小寫￥[X]元。……（根據(jù)實(shí)際分期情況依次明確各期還款金額及日期）一次性還款：乙方應(yīng)在[一次性還款日期]前，將全部醫(yī)療費(fèi)用人民幣[大寫金額]元，小寫￥[X]元一次性支付給甲方。乙方應(yīng)將每期還款金額支付至甲方指定的以下銀行賬戶：開戶銀行：[開戶銀行名稱]銀行賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]戶名：[賬戶名]2.若乙方選擇分期還款，如乙方未能按照本協(xié)議約定的任何一期還款時(shí)間足額支付當(dāng)期款項(xiàng)，甲方有權(quán)要求乙方立即支付剩余全部款項(xiàng)，并按照以下第[X]種方式承擔(dān)違約責(zé)任：按照未支付款項(xiàng)金額的[X%]向甲方支付違約金；按照中國人民銀行同期同類貸款利率的[X]倍向甲方支付逾期利息。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定按時(shí)足額償還醫(yī)療費(fèi)用。若乙方未按照協(xié)議約定履行還款義務(wù)，甲方有權(quán)采取法律手段維護(hù)自身合法權(quán)益，包括但不限于通過訴訟要求乙方支付欠款、違約金、逾期利息等，并要求乙方承擔(dān)甲方因追討欠款而產(chǎn)生的全部費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.義務(wù)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)票據(jù)。在乙方按照協(xié)議約定履行還款義務(wù)后，應(yīng)提供相應(yīng)的還款憑證及結(jié)清證明。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)票據(jù)進(jìn)行核對，如發(fā)現(xiàn)存在錯(cuò)誤或不合理收費(fèi)，有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋和更正。在對醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用無異議的情況下，可以與甲方協(xié)商確定還款方式及期限。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的還款方式和期限按時(shí)足額償還醫(yī)療費(fèi)用。配合甲方提供必要的身份信息及還款所需的相關(guān)資料。若乙方提供的信息發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)通知甲方。四、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用，除應(yīng)按照本協(xié)議第二條約定承擔(dān)違約責(zé)任外，還應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的其他損失（包括但不限于甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的公證費(fèi)、評估費(fèi)、拍賣費(fèi)等）。2.若甲方提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)存在錯(cuò)誤或不合理收費(fèi)，乙方有權(quán)要求甲方進(jìn)行更正，并按照更正后的費(fèi)用履行還款義務(wù)。甲方應(yīng)承擔(dān)因費(fèi)用錯(cuò)誤或不合理收費(fèi)給乙方造成的損失（如有）。3.任何一方違反本協(xié)議其他條款約定的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[大寫金額]元，小寫￥[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）簽訂日期：年月日以上協(xié)議內(nèi)容符合《民法典》中關(guān)于合同訂立、效力、履行、違約責(zé)任及爭議解決等相關(guān)條款規(guī)定，雙方應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議約定履行各自義務(wù)，以確保醫(yī)療費(fèi)用支付事宜的