醫(yī)院入院協(xié)議書甲方（患者或其家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)院）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因[具體病情]需要入院接受治療，乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力和條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方醫(yī)院的入院治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、入院治療的基本信息1.入院診斷：甲方經(jīng)乙方初步診斷為[具體疾病名稱]，該診斷依據(jù)為[詳細(xì)診斷依據(jù)，如癥狀表現(xiàn)、檢查報告等]。2.擬采取的治療方案：乙方將根據(jù)甲方的病情，制定個性化的治療方案，包括但不限于[列舉主要的治療手段，如藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等]，以達(dá)到緩解癥狀、控制病情、促進(jìn)康復(fù)的目的。3.預(yù)計住院時間：預(yù)計甲方自[入院日期]起至[預(yù)計出院日期]止在乙方醫(yī)院住院治療，共計[X]天。但實際住院時間可能因病情變化、治療效果等因素而有所調(diào)整。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費用等相關(guān)信息，乙方應(yīng)及時、準(zhǔn)確地向甲方提供。有權(quán)自主選擇治療方案，但需在乙方專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行決策。對乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督權(quán)，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)存在問題，有權(quán)向乙方提出意見和建議。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，以便乙方做出準(zhǔn)確的診斷和治療。按照乙方的要求配合進(jìn)行各項檢查、治療和護(hù)理，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。按照約定及時支付醫(yī)療費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療規(guī)范制定合理的治療方案。有權(quán)要求甲方配合進(jìn)行必要的檢查、治療和護(hù)理。有權(quán)按照規(guī)定收取醫(yī)療費用。2.義務(wù)為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。對甲方的病情進(jìn)行密切觀察和記錄，及時調(diào)整治療方案。尊重甲方的知情權(quán)，如實向甲方告知病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用等情況。保護(hù)甲方的隱私，不得泄露甲方的個人信息和醫(yī)療信息。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用的構(gòu)成：甲方在乙方醫(yī)院的醫(yī)療費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、床位費、護(hù)理費等。具體費用明細(xì)以乙方出具的收費清單為準(zhǔn)。2.費用標(biāo)準(zhǔn)：各項醫(yī)療費用按照國家和地方有關(guān)規(guī)定以及乙方的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。乙方應(yīng)在收費前向甲方明示收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)或增加收費項目。3.支付方式：甲方應(yīng)在入院時向乙方繳納一定數(shù)額的預(yù)付款，預(yù)付款金額為[X]元。在治療過程中，甲方應(yīng)根據(jù)實際發(fā)生的費用及時補足預(yù)付款。出院時，雙方按照實際發(fā)生費用進(jìn)行結(jié)算，多退少補。甲方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付。銀行轉(zhuǎn)賬，甲方應(yīng)將款項轉(zhuǎn)至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號：戶名：其他合法的支付方式（如有）：四、醫(yī)療風(fēng)險告知1.乙方在為甲方提供醫(yī)療服務(wù)過程中，可能存在一定的醫(yī)療風(fēng)險，如手術(shù)風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、病情惡化等。乙方應(yīng)在甲方入院時，向甲方詳細(xì)告知可能存在的醫(yī)療風(fēng)險，并取得甲方的書面確認(rèn)。2.對于重大手術(shù)、特殊治療等可能存在較高風(fēng)險的醫(yī)療行為，乙方應(yīng)組織多學(xué)科會診，充分評估風(fēng)險，并向甲方及家屬進(jìn)行詳細(xì)說明，由甲方及家屬簽署知情同意書。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停對甲方的治療，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。若甲方違反乙方醫(yī)院的規(guī)章制度，影響醫(yī)療秩序或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方擅自中途出院或拒絕接受乙方的合理治療建議，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方的病情延誤或加重的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療費用增加部分、因病情延誤造成的其他損失等。若乙方泄露甲方的個人信息或醫(yī)療信息，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。若乙方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生的，乙方應(yīng)按照《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方出院之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一