醫(yī)院健康協(xié)議書(shū)甲方：[醫(yī)院名稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)院地址]法定代表人：[姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[患者姓名/家屬姓名]身份證號(hào)碼：[具體號(hào)碼]地址：[患者地址/家屬地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因自身健康需求，前往甲方醫(yī)院接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目甲方將為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：1.診斷服務(wù)：對(duì)乙方的病情進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查與診斷，包括但不限于身體各系統(tǒng)的檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等，以確定乙方的健康狀況及疾病診斷。2.治療方案制定：根據(jù)診斷結(jié)果，為乙方制定個(gè)性化的治療方案，明確治療目標(biāo)、治療方法、治療周期及預(yù)期效果等。3.治療服務(wù)：按照制定的治療方案，為乙方提供相應(yīng)的治療措施，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等，確保治療的安全性和有效性。4.護(hù)理服務(wù)：在乙方接受治療期間，為其提供專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)，包括病情觀察、生活照料、心理護(hù)理等，促進(jìn)乙方的康復(fù)。5.健康咨詢(xún)服務(wù)：為乙方提供有關(guān)健康管理、疾病預(yù)防、康復(fù)指導(dǎo)等方面的咨詢(xún)服務(wù)，幫助乙方提高健康意識(shí)，掌握健康知識(shí)和技能。（二）醫(yī)療設(shè)備及藥品使用1.甲方將使用符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備為乙方進(jìn)行檢查和治療，確保設(shè)備的正常運(yùn)行和使用安全。具體設(shè)備清單如下：[設(shè)備名稱(chēng)1]，型號(hào)：[具體型號(hào)]，性能參數(shù)符合[相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)]。[設(shè)備名稱(chēng)2]，型號(hào)：[具體型號(hào)]，具備[列舉主要功能特點(diǎn)]?！?.甲方所使用藥品均從正規(guī)渠道采購(gòu)，保證藥品的質(zhì)量和安全性，并按照藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)診療規(guī)范合理使用藥品。主要藥品清單如下：[藥品名稱(chēng)1]，規(guī)格：[具體規(guī)格]，生產(chǎn)廠家：[廠家名稱(chēng)]，用途為[詳細(xì)說(shuō)明]。[藥品名稱(chēng)2]，規(guī)格：[具體規(guī)格]，生產(chǎn)廠家：[廠家名稱(chēng)]，適用癥狀為[詳細(xì)說(shuō)明]?！?、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定，為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)乙方的病情變化和治療需要，調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方或其家屬，并說(shuō)明調(diào)整的理由和依據(jù)。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，包括病史、過(guò)敏史、家族病史等，以便準(zhǔn)確診斷和治療。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，盡最大努力保障乙方的健康權(quán)益。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技能的醫(yī)務(wù)人員為乙方提供服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性和規(guī)范性。對(duì)乙方的病情、治療過(guò)程及相關(guān)信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方存在可能影響治療效果或危及生命健康的情況，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施，并告知乙方或其家屬。向乙方或其家屬詳細(xì)說(shuō)明治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，確保乙方充分了解并同意接受相關(guān)治療。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，對(duì)不明確的內(nèi)容有權(quán)向甲方醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行咨詢(xún)。在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如對(duì)治療效果不滿意或認(rèn)為甲方存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，有權(quán)向甲方提出異議，并要求甲方給予合理的解釋和處理。有權(quán)拒絕接受未經(jīng)其同意的額外檢查、治療或藥品使用，但應(yīng)配合甲方完成必要的診療工作。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與病情相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要病史、過(guò)敏史、家族病史等情況，否則應(yīng)承擔(dān)由此導(dǎo)致的不利后果。按照本協(xié)議約定及甲方醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，積極配合治療，按時(shí)接受檢查、治療和護(hù)理，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和作息時(shí)間。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)甲方提供的費(fèi)用清單進(jìn)行核對(duì)，如有異議應(yīng)及時(shí)與甲方溝通解決。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)成果，不得干擾正常的醫(yī)療秩序，不得侮辱、誹謗、威脅醫(yī)務(wù)人員。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)乙方本次接受甲方醫(yī)療服務(wù)所需的費(fèi)用明細(xì)如下：1.診斷費(fèi)用：[具體金額]，包括各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的費(fèi)用，如[列舉檢查項(xiàng)目及金額]。2.治療費(fèi)用：[具體金額]，涵蓋藥物治療費(fèi)用[列舉藥品及金額]、手術(shù)費(fèi)用[手術(shù)名稱(chēng)及金額]、物理治療費(fèi)用[治療項(xiàng)目及金額]等。3.護(hù)理費(fèi)用：[具體金額]，按照護(hù)理級(jí)別和護(hù)理時(shí)長(zhǎng)計(jì)算。4.其他費(fèi)用：[具體金額]，如健康咨詢(xún)費(fèi)用、病歷工本費(fèi)等。以上費(fèi)用總計(jì)：[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]）（二）支付方式乙方應(yīng)在以下時(shí)間節(jié)點(diǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用：1.在簽訂本協(xié)議時(shí)，支付預(yù)付款人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]），預(yù)付款用于支付部分前期檢查和治療費(fèi)用。預(yù)付款在最終結(jié)算時(shí)予以扣除。如果乙方在治療過(guò)程中提前終止協(xié)議，預(yù)付款不予退還。2.在治療過(guò)程中，根據(jù)甲方提供的費(fèi)用清單，按照費(fèi)用發(fā)生的進(jìn)度，在每[X]天內(nèi)支付相應(yīng)的費(fèi)用。具體支付時(shí)間為每次費(fèi)用清單出具后的[X]個(gè)工作日內(nèi)。3.在治療結(jié)束后，乙方應(yīng)在收到甲方出具的最終結(jié)算清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)結(jié)清剩余醫(yī)療費(fèi)用。乙方可選擇以下支付方式：1.現(xiàn)金支付：乙方可前往甲方醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)以現(xiàn)金形式支付醫(yī)療費(fèi)用。2.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：[銀行名稱(chēng)]銀行賬號(hào)：[具體賬號(hào)]戶名：[甲方醫(yī)院名稱(chēng)]3.第三方支付平臺(tái)支付：乙方可通過(guò)甲方認(rèn)可的第三方支付平臺(tái)（如[支付平臺(tái)名稱(chēng)]）進(jìn)行支付，支付流程按照第三方支付平臺(tái)的規(guī)定執(zhí)行。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方健康權(quán)益受損的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并退還乙方已支付的相關(guān)不合理費(fèi)用。2.若甲方泄露乙方的病情、治療過(guò)程及相關(guān)信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。損失賠償范圍包括但不限于精神損害撫慰金、因信息泄露導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失等。3.若甲方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害的，甲方應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并支付由此增加的醫(yī)療費(fèi)用。2.若乙方未按照本協(xié)議約定及甲方醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)配合治療，影響治療效果或?qū)е虏∏榧又氐?，乙方?yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外責(zé)任。3.若乙方未按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金。因乙方欠費(fèi)導(dǎo)致甲方遭受其他損失的，乙方應(yīng)予以賠償。五爭(zhēng)議解決甲乙雙方在履行協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.在本協(xié)議履行期間，如有需要變更協(xié)議內(nèi)容的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.若出現(xiàn)以下情形之一，本協(xié)議可解除：經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致同意解除協(xié)議的；因不可抗力致使本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的；一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，致使另一方無(wú)法實(shí)現(xiàn)協(xié)議目的的；法律法規(guī)規(guī)定的其他可解除協(xié)議的情形。協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定及本協(xié)議約定進(jìn)行結(jié)算和處理善后事宜。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者信息等予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。（三）通知與送達(dá)1.本協(xié)議履行過(guò)程中，雙方的通知應(yīng)采用書(shū)面形式，并按照以下地址送達(dá)對(duì)方：甲方地址：[醫(yī)院地址]，收件人：[具體收件人姓名]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]乙方地址：[患者地址/家屬地址]，收件人：[具體收件人姓名]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]