2025心衰預(yù)防、治療到康復(fù)指南建議心力衰竭（簡稱心衰）是各種心臟疾病進(jìn)展至終末階段的復(fù)雜臨床綜合征，以心室射血或充盈功能障礙為核心特征，表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、液體潴留等癥狀，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率特點。2025年心衰管理需貫穿“預(yù)防-治療-康復(fù)”全周期，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展與個體化需求，形成標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化的全程管理策略。一、心衰預(yù)防：從危險因素到早期干預(yù)1.危險因素綜合管理心衰的發(fā)生與高血壓、糖尿病、冠心病、肥胖、心律失常等基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)，預(yù)防需聚焦“源頭控制”。-高血壓管理：血壓控制目標(biāo)值為＜130/80mmHg（合并糖尿病或慢性腎病者嚴(yán)格至＜120/70mmHg），優(yōu)先選擇ACEI/ARB（如依那普利、氯沙坦）或ARNI（沙庫巴曲纈沙坦），強(qiáng)調(diào)24小時平穩(wěn)降壓，避免血壓波動。-糖尿病干預(yù)：HbA1c控制目標(biāo)＜7.0%（年輕、無嚴(yán)重并發(fā)癥者可降至6.5%），優(yōu)選SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈）或GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽），此類藥物兼具降糖與心血管保護(hù)作用，可降低心衰發(fā)生風(fēng)險30%以上。-冠心病二級預(yù)防：所有確診冠心病患者需長期服用阿司匹林（75-100mg/日）、他汀類藥物（如瑞舒伐他汀10-20mg/日），LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L（極高危者＜1.4mmol/L）；對于心肌梗死后患者，盡早啟動β受體阻滯劑（如美托洛爾緩釋片）與RAAS抑制劑，降低心室重構(gòu)風(fēng)險。-心律失常控制：房顫患者需評估CHA?DS?-VASc評分，中高危者規(guī)范抗凝（新型口服抗凝藥如阿哌沙班優(yōu)先），同時控制心室率（靜息心率＜80次/分），減少快速心室率對心肌的損傷。2.高危人群早期篩查-篩查對象：年齡＞65歲、有心臟病家族史、長期吸煙/酗酒、慢性腎?。╡GFR＜60ml/min）或代謝綜合征患者。-篩查手段：每年檢測N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP），正常上限（年齡＜50歲者＜450pg/ml，50-75歲＜900pg/ml，＞75歲＜1800pg/ml）；每2年行心臟超聲檢查，重點關(guān)注左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張功能（E/A比值、E/e’）及室壁運(yùn)動情況。-預(yù)警干預(yù)：NT-proBNP輕度升高（未達(dá)心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)）或超聲提示左室肥厚/舒張功能減退者，需啟動生活方式干預(yù)（見下文），并每3-6個月復(fù)查。3.生活方式主動干預(yù)-飲食調(diào)控：每日鈉鹽攝入＜3g（約1茶匙），避免加工食品（如腌制品、火腿）；蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg/日（優(yōu)先魚、蛋、乳清蛋白）；限制飽和脂肪酸（＜總熱量7%）與反式脂肪酸攝入；合并糖尿病者采用低升糖指數(shù)飲食（如全谷物、非淀粉類蔬菜）。-運(yùn)動處方：無基礎(chǔ)心臟病的健康成人每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如快走、游泳，心率維持在最大心率60%-70%），或75分鐘高強(qiáng)度運(yùn)動（如慢跑、跳繩）；合并高血壓/糖尿病者需在醫(yī)生指導(dǎo)下制定個性化運(yùn)動計劃，避免突然劇烈運(yùn)動。-戒煙限酒：吸煙可使心衰風(fēng)險增加2-3倍，需通過尼古丁替代療法（如貼片、口香糖）或藥物（如伐尼克蘭）輔助戒煙；酒精攝入男性＜25g/日（約啤酒750ml），女性＜15g/日（約葡萄酒150ml），優(yōu)選紅葡萄酒（含白藜蘆醇）但需嚴(yán)格限量。-體重管理：BMI控制在18.5-24.9kg/m2，腰圍男性＜90cm、女性＜85cm；中心性肥胖者（腰圍超標(biāo)）需通過飲食+運(yùn)動聯(lián)合減重，目標(biāo)3-6個月內(nèi)體重下降5%-10%。二、心衰治療：急性期穩(wěn)定與慢性期優(yōu)化1.急性期（失代償期）治療以快速改善癥狀、穩(wěn)定血流動力學(xué)為核心，需根據(jù)患者血壓、容量狀態(tài)分層處理。-容量超負(fù)荷管理：所有存在液體潴留（下肢水腫、肺淤血）者，靜脈使用襻利尿劑（呋塞米40-80mg起始，根據(jù)尿量調(diào)整劑量），目標(biāo)每日體重下降0.5-1kg（嚴(yán)重水腫者可增至1-2kg）；若利尿劑抵抗（尿量＜1500ml/日），可聯(lián)合噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪25mg/日）或托伐普坦（7.5-15mg/日），監(jiān)測血鈉（避免低鈉血癥）。-血壓分層處理：-高血壓性心衰（收縮壓＞140mmHg）：首選靜脈血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油5-10μg/min起始，或硝普鈉0.3μg/kg/min起始），目標(biāo)30分鐘內(nèi)血壓下降不超過25%（避免低血壓）。-正常血壓或低血壓（收縮壓＜100mmHg）：慎用血管擴(kuò)張劑，優(yōu)先使用正性肌力藥物（如左西孟旦0.1μg/kg/min持續(xù)24小時），維持收縮壓＞90mmHg；合并心源性休克者，需盡早啟動機(jī)械循環(huán)支持（如IABP、ECMO）。-其他關(guān)鍵措施：氧療（維持SpO?≥95%），糾正電解質(zhì)紊亂（血鉀4.0-5.0mmol/L，血鎂1.0-1.2mmol/L）；對于快速房顫伴心衰（心室率＞110次/分），靜脈注射胺碘酮（首劑150mg，隨后1mg/min維持）控制心率，避免使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）。2.慢性期（穩(wěn)定期）治療以改善預(yù)后、降低再住院率為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)指南導(dǎo)向的藥物治療（GDMT）聯(lián)合非藥物干預(yù)。-藥物優(yōu)化：-ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）：LVEF＜40%的心衰患者（HFrEF）首選，起始劑量50mgbid（根據(jù)血壓調(diào)整），目標(biāo)劑量200mgbid，需停用ACEI至少36小時后啟動，監(jiān)測血肌酐（升高＞30%需減量）。-β受體阻滯劑：所有HFrEF患者（無禁忌）需從小劑量起始（如美托洛爾緩釋片11.875mgqd），每2-4周倍增劑量，目標(biāo)劑量（美托洛爾200mgqd、卡維地洛50mgbid），注意心率不低于55次/分。-SGLT2抑制劑：無論LVEF如何（HFrEF、HFpEF均適用），推薦達(dá)格列凈10mgqd或恩格列凈10mgqd，可降低心衰住院風(fēng)險26%-30%，需監(jiān)測血糖（避免低血糖）及泌尿系感染。-MRA（鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）：HFrEF患者（LVEF＜35%）聯(lián)合使用，螺內(nèi)酯起始20mgqd，目標(biāo)劑量40mgqd，依普利酮起始25mgqd（腎功能不全者減量），監(jiān)測血鉀（＞5.0mmol/L需停藥）。-新型藥物：LVEF＜45%且NYHAⅡ-Ⅳ級患者，可加用維立西呱（vericiguat）2.5mgqd，逐漸增至10mgqd，降低心衰事件風(fēng)險10%；貧血患者（Hb＜110g/L）使用達(dá)貝泊?。╠arbepoetin）糾正，目標(biāo)Hb110-130g/L。-非藥物治療：-心臟再同步化治療（CRT）：LVEF＜35%、QRS波時限＞130ms（左束支傳導(dǎo)阻滯優(yōu)先）、NYHAⅡ-Ⅳ級患者，推薦植入CRT-P/CRT-D，可改善心功能、降低死亡率。-植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：LVEF＜35%、預(yù)期生存＞1年的HFrEF患者，用于預(yù)防心源性猝死（一級預(yù)防）；曾發(fā)生室速/室顫者（二級預(yù)防）必須植入。-心臟移植與機(jī)械輔助：終末期心衰（經(jīng)優(yōu)化治療仍NYHAⅣ級）患者，評估心臟移植（需配型等待）；無法移植者，植入左心室輔助裝置（LVAD）作為“橋接治療”或“終點治療”。3.合并癥協(xié)同管理-房顫：心衰合并房顫患者（占比約30%），優(yōu)先控制心室率（β受體阻滯劑或地高辛0.125mgqd），節(jié)律控制（胺碘酮）僅用于癥狀明顯者；抗凝治療選擇新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群110mgbid），避免華法林（INR波動大）。-慢性腎?。篹GFR＜30ml/min時，ARNI需減量（起始25mgbid），SGLT2抑制劑仍可使用（達(dá)格列凈10mgqd無需調(diào)整）；避免使用非甾體抗炎藥（加重腎損傷）。-貧血：鐵缺乏（轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%或鐵蛋白＜100μg/L）者，靜脈補(bǔ)充鐵劑（如羧基麥芽糖鐵1000mg分次輸注），糾正貧血可改善運(yùn)動耐量與生活質(zhì)量。三、心衰康復(fù)：從生理到心理的全面重建1.運(yùn)動康復(fù)分層實施-Ⅰ期（住院期）：生命體征穩(wěn)定后24-48小時啟動，包括床上被動運(yùn)動（家屬/護(hù)理人員輔助四肢關(guān)節(jié)活動）、坐起訓(xùn)練（每日2-3次，每次5-10分鐘），逐步過渡到床邊站立（每次1-2分鐘）。-Ⅱ期（出院后1-3個月）：門診或社區(qū)康復(fù)中心進(jìn)行，以有氧運(yùn)動為主（步行、踏車），初始強(qiáng)度為最大心率的40%-50%（計算公式：[220-年齡]×40%），每次10-15分鐘，每周3-5次；逐漸增加至60%-70%強(qiáng)度，每次30分鐘。-Ⅲ期（長期維持）：居家自主運(yùn)動，結(jié)合有氧運(yùn)動（每周150分鐘）與抗阻訓(xùn)練（如彈力帶、啞鈴，每周2-3次，每組8-12次），目標(biāo)心率維持在靜息心率+20-30次/分，避免過度疲勞（Borg量表評分11-13分，即“有點累但可耐受”）。2.營養(yǎng)支持精準(zhǔn)化-蛋白質(zhì)補(bǔ)充：心衰患者常存在肌肉萎縮（肌少癥），需增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（1.2-1.5g/kg/日），如乳清蛋白（每次15-20g，餐后30分鐘服用）、雞蛋（每日1-2個）、魚類（每周3-4次）。-電解質(zhì)平衡：長期利尿劑治療易導(dǎo)致低鉀/低鎂，需通過食物補(bǔ)充（香蕉、橙子含鉀，堅果、綠葉菜含鎂），必要時口服補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片0.5-1gtid），監(jiān)測血鉀（目標(biāo)4.0-5.0mmol/L）。-限水策略：無明顯水腫者每日飲水量＜2000ml（包括湯、粥等液體）；嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）者限制至＜1500ml/日，避免大量飲水加重容量負(fù)荷。3.心理與社會支持-心理評估：約40%心衰患者合并抑郁/焦慮（PHQ-9評分≥10分提示抑郁），需通過認(rèn)知行為療法（CBT）干預(yù)，嚴(yán)重者使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（如舍曲林50mgqd），避免使用三環(huán)類抗抑郁藥（加重心律失常）。-家庭照護(hù)者培訓(xùn)：教會家屬識別心衰加重信號（如夜間陣發(fā)性呼吸困難、24小時體重增加＞2kg、尿量＜500ml），掌握血壓、心率測量方法，協(xié)助患者規(guī)律服藥（設(shè)置用藥提醒）。-社會資源鏈接：鼓勵加入心衰患者互助小組，通過同伴教育分享管理經(jīng)驗；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供定期隨訪（每2周1次電話/上門），重點監(jiān)測體重、癥狀變化及用藥依從性。4.自我管理核心要點-癥狀監(jiān)測：每日晨起空腹測體重（固定時間、同一衣物），記錄尿量（使用量杯，每日＞1500ml為正常）；若體重3天內(nèi)增加＞2kg或尿量持續(xù)＜1000ml/日，需立即就診。-用藥依從性：建立“用藥日記”，記錄每日服藥時間、劑量及不良反應(yīng)（如頭暈、乏力、咳嗽）；避免自行停藥/減藥（尤其是β受體阻滯劑，突然