粥樣斑塊的發(fā)生發(fā)展正常血管結(jié)構(gòu)

Plaqueformation

：

1—vascularendotheliummodification

Plaqueformation

2—Fattystreak

Plaqueformation

3—Fibrouscap

Plaqueformation

4—Lipidcore

Plaqueformation

plaquerupture概述

1、定義：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronaryatheroscleroticheartdisease)指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease,CHD)，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病(ischemicheartdisease)

本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者較多。在歐美國(guó)家本病極為常見，美國(guó)約有700萬人患本病，每年約50余萬人死于本病，占人口死亡數(shù)的1/3一l/2，占心臟病死亡數(shù)的50％一75％。在我國(guó)，約占心臟病死亡數(shù)的10％一20％，其中以北京、天津最高。但近年有明顯增多的趨勢(shì)流行病學(xué)50%冠心病1%先天性心臟病1%風(fēng)濕熱/風(fēng)心病4%充血性心衰2%大動(dòng)脈粥樣硬化4%高血壓22%其它冠心病:第一殺手心血管疾病病死構(gòu)成比（美國(guó):1995年死亡率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）16%腦卒中AmericanHeartAssociation.1998HeartandStrokeFacts:StatisticalUpdate.中國(guó)心血管疾病死亡率AdaptedfromAHA.1997HeartandStrokeStatisticalUpdate.

男性 女性農(nóng)村 29% 32%城市 38% 42%冠心病患者>6百萬/年冠心病分型（1979）近年臨床醫(yī)學(xué)趨于分型急性冠脈綜合癥慢性冠脈病不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死冠心病猝死穩(wěn)定性心絞痛冠脈正常的心絞痛（如X綜合癥）無癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭急性冠脈綜合征(ACS):不穩(wěn)定型心絞痛(UA)+非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)+ST段抬高心肌梗死(STEMI)穩(wěn)定型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris)是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上,由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失.

本病多見于男性，多數(shù)病人在40

歲以上，常有誘因發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制①1、2、3支冠脈管腔直徑減少>70%,各占25%;左冠狀動(dòng)脈主干占5%-10%；②痙攣、冠狀循環(huán)的小動(dòng)脈病變占15%

心絞痛之前，常有血壓增高、心率增快、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管壓增高的變化。發(fā)作時(shí)可有左心室收縮力和收縮速度降低、射血速度減饅、左心室收縮壓下降、心博量和心排血量降低、左心室舒張末期壓和血容量增加等左心室收縮和舒張功能障礙的病理生理變化。左心室壁可呈收縮不協(xié)調(diào)或部分心室壁有收縮減弱的現(xiàn)象。病理解剖和病理生理

臨床表現(xiàn)

癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型疼痛的5個(gè)特點(diǎn)：部位：主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)。有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。發(fā)作時(shí)，病人往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。誘因：發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)(如憤怒、焦急、過度興奮等)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不在一天或一陣勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān)。持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，在3-5min內(nèi)漸消失，很少超過15分鐘緩解方式:一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。

體征

心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦感、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律?？捎袝簳r(shí)性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、心臟x線檢查二、心電圖三、放射性核素檢查四、冠狀動(dòng)脈螺旋CT五、冠狀動(dòng)脈造影六、其他檢查心臟x線檢查多無異常發(fā)現(xiàn)晚期出現(xiàn)缺血性心肌病時(shí)可有心影增大、肺充血等心電圖（electrocardiography）是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法靜息時(shí)心電圖:約半數(shù)病人在正常范圍，心絞痛發(fā)作時(shí)絕大多數(shù)病人可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血改變：①ST段壓低0.1mV(1mm)以上；②T波倒置；③部分可見假性正?；淖?/p>

(T波倒置變?yōu)橹绷?；心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖

I、II導(dǎo)聯(lián)ST段壓低T波倒置，III導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波平坦，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置V3、V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低T波倒置

心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：踏車、平板為最常用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，按年齡預(yù)計(jì)（200-年齡）可達(dá)到最高心率的85％-90％為目標(biāo)，稱為次極量運(yùn)動(dòng)，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低＞0.1mV(從J點(diǎn)起0.06秒-0.08秒),持續(xù)2分鐘作為陽性標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）：心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)記錄24小時(shí)放射性核素檢查201T1-心肌顯像或兼作負(fù)荷試驗(yàn)、99mTc-MIBI作心肌顯像取得良好效果放射性核素心腔造影正電子發(fā)射斷層心肌顯像(PET)冠狀動(dòng)脈造影（CAG）

冠狀動(dòng)脈造影（CAG）是用特形的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或撓動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，手推注射器注入少量含碘造影劑。這種選擇性冠狀動(dòng)脈造影在不同的投射方位下攝影可使左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支得到清楚顯影?？砂l(fā)現(xiàn)各支動(dòng)脈狹窄性病變的部位并估計(jì)其程度。冠狀動(dòng)脈造影（CAG）

CAG是一種安全的介入性診斷冠心病最確切的方法，可發(fā)現(xiàn)各支動(dòng)脈狹窄性病變的部位和狹窄程度其他檢查

血管內(nèi)超聲顯像(IVUS)血管鏡檢查IVUS血管短軸圖示血管中層血管內(nèi)膜超聲導(dǎo)管粥樣斑塊血管內(nèi)超聲顯像血管內(nèi)超聲的應(yīng)用斑塊內(nèi)出血IntramuralhematomaIVUS

斑塊表面光滑的纖維帽呈局灶、線樣中斷并向斑塊內(nèi)延伸或斑塊與管壁分離,表現(xiàn)為無回聲的裂隙樣區(qū)域。斑塊破裂診斷根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置,發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)心電圖無改變的病人可考慮作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)診斷有困難者可考慮行冠脈螺旋CT或選擇性冠狀動(dòng)脈造影?？紤]外科手術(shù)治療者則必需行選擇性冠狀動(dòng)脈造影鑒別診斷急性心肌梗塞其他疾病引起的心絞痛包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈辯狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等肋間神經(jīng)痛心臟神經(jīng)癥不典型疼痛還需與食管病變、腸癌、消化性潰瘍病、腸道疾病、頸椎病等相鑒別心絞痛分級(jí)

心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病分類分為4級(jí)

I

級(jí)：一般體力活動(dòng)(如步行和登樓)不受限

Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限

Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限

Ⅳ級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛預(yù)后

心絞痛病人大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗塞或猝死的危險(xiǎn)預(yù)后不良指征：不穩(wěn)定型心絞痛室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯者左冠狀動(dòng)脈主干病變，年死亡率可高達(dá)30％左右,依次為三支>二支與一支病變左前降支病變一般較其他兩大支嚴(yán)重射血分?jǐn)?shù)降低和室壁運(yùn)動(dòng)障礙心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段壓低＞3mm或伴有血壓下降者治療治療原則：①改善冠狀動(dòng)脈的供血;②減輕心肌的耗氧;③治療動(dòng)脈粥樣硬化一、發(fā)作時(shí)的治療1.發(fā)作時(shí)立刻休息2.藥物治療較重的發(fā)作(1)硝酸甘油(nitroglycerin)可用0.3-0.6mg，置于舌下含化(2)硝酸異山梨醇酯(isosorbidedinitrate)可用5-10mg，舌下含化，2-5min見效，作用維持2-3h。新近還有供噴霧吸入用的制劑二、緩解期的治療

1．一般治療：盡量避免誘致發(fā)作的因素；調(diào)節(jié)飲食，禁絕姻酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度

2．藥物治療：使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列認(rèn)為作用持久的藥物(1)硝酸酯制劑①消心痛②單硝酸異山梨醇酯(isosor-bide5-mononitrate)，麗珠欣樂，魯南心康③長(zhǎng)效硝酸甘油制劑

(2)β受體阻滯劑①美托洛爾(metoprolol),倍他樂克，開始6.25mg，逐漸達(dá)50mg-100mg，3次/d；②阿替洛爾(atenolol),氨酰心安，開始6.25mg，逐漸達(dá)50mg-100mg，2次/d；注意：①本藥應(yīng)小劑量開始；②停用本藥時(shí)應(yīng)逐步減量；③低血壓、支氣管哮喘以及心動(dòng)過緩、>Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯;急性心臟泵衰竭Ⅱ度以上者不宜用(3)鈣通道阻滯劑①維拉帕米(verapamil)40mg，3次/d②硝苯地平(nifedipine)10-20mg，3次/d③地爾硫卓(diltiazem)30-90mg，3次/d

治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好(4)調(diào)脂治療:舒降之,立普妥等(5)中醫(yī)中藥治療蘇合香九、蘇冰滴丸、寬胸丸、保心丸、痹香保心九等最為常用(6)

其他治療①高壓氧治療增加全身的氧供應(yīng)，可使頑固的心絞痛得到改善②體外反搏治療可能增加冠狀動(dòng)脈的血供，也可考慮應(yīng)用③兼有早期心力衰竭或因心衰而誘發(fā)心絞痛者，宜用快速作用的洋地黃類制劑3.外科手術(shù)治療

主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（coronaryarterybypassgrafting

CABG）,本手術(shù)目前在冠心病發(fā)病高的國(guó)家中已成為最普通的擇期性心臟外科手術(shù)

CABG適應(yīng)癥CABG主要適應(yīng)于：①左冠狀動(dòng)脈主干病變狹窄>50%；②左前降支和回旋支近端狹窄≥70％；③冠狀動(dòng)脈3支病變伴左心室射血分?jǐn)?shù)<50％；④穩(wěn)定型心絞痛對(duì)內(nèi)科藥物治療反應(yīng)不佳，影響工作和生活⑤不穩(wěn)定型心絞痛或非Q彼性心肌梗死內(nèi)科治療效果不佳；⑥有嚴(yán)重室性心律失常伴左主于或3支病變；⑦介入治療失敗仍有心絞痛或血流動(dòng)力異常

術(shù)后心絞痛癥狀改善者可達(dá)80％-90％，且65％-85％患者生活質(zhì)量提高，但手術(shù)能否改善心功能，能否使以后不發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭或心肌梗死，能否延長(zhǎng)患者壽命，尚無定論；加以手術(shù)本身可并發(fā)心肌梗死．有<5％的手術(shù)死亡率，術(shù)后移植的血管還可閉塞，應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)適應(yīng)證不穩(wěn)定型心絞痛

勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱之為不穩(wěn)定型心絞痛(UA)．這不僅是基于對(duì)不穩(wěn)定的粥樣斑塊認(rèn)識(shí)，也表明了這類心絞痛患者臨床上的不穩(wěn)定性，進(jìn)展至心肌梗死的危險(xiǎn)性，必須予以夠的重視此外貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛

與穩(wěn)定型勞力性心絞痛的差別主要在于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致缺血性心絞痛，雖然也可因勞力負(fù)荷誘發(fā)但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不能緩解UA發(fā)病機(jī)制Plaqueformation

plaqueruptureThrombusformation

ThemacrophagesreleasecoagulationfactorsPlaquedisruption(plaquecracking,fissuring,rupture–thrombosisstartpoint

)UA臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一:1、原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱2、一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，井因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表理有ST段抬高的變異型心絞痛UA與NSTEMI同屬非ST段抬高的ACS，兩者的區(qū)別主要是根據(jù)血液心肌壞死標(biāo)記物的測(cè)定

心絞痛缺血持急性左發(fā)作時(shí)STcTNT

病史續(xù)時(shí)間心衰竭段壓低

LVEF

初發(fā)勞力型無≤1mm或心低惡化勞力型

>0.4絞痛發(fā)作時(shí)無<0.01ng/ml

無靜息時(shí)發(fā)作<20min

變化(正常)危含硝酸甘油有效中亞急性靜息型無>1mm

>0.01

原有AMI,

含硝酸甘油有效<20min>0.4病理Q

<0.1ng/ml

CABG,PVD危T↓>2mmCVD,MD

急性喘息型48h有高內(nèi)增重,AMI后低血壓伴復(fù)發(fā)性,或發(fā)生>20min心動(dòng)過速>1mm>0.1ng/ml危NSTEMI,含硝酸<0.4新出現(xiàn)LBBB

甘油效差或無效-過緩持續(xù)VTUA臨床分組防治

不穩(wěn)定型心絞痛病情發(fā)展常難以預(yù)料，應(yīng)使