醫(yī)學(xué)生口腔種植手術(shù)中的止血課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在口腔頜面外科帶教十余年的護(hù)理教師，我常和學(xué)生們說(shuō)：“種植手術(shù)的成功，三分靠種植體，七分靠細(xì)節(jié)?！倍谶@些細(xì)節(jié)里，止血絕對(duì)是貫穿術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的“隱形主線(xiàn)”。記得去年帶教的小張，第一次跟臺(tái)種植手術(shù)時(shí)，看著術(shù)區(qū)滲出的鮮血慌了神，器械傳遞慢了半拍，結(jié)果主刀醫(yī)生說(shuō)了句：“小同志，出血不可怕，怕的是你不懂它從哪兒來(lái)、怎么止?！边@句話(huà)我記了很久——對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，掌握止血技術(shù)不僅是操作能力的體現(xiàn)，更是對(duì)患者安全的底線(xiàn)守護(hù)。口腔種植手術(shù)雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但涉及骨組織切割、軟組織分離，尤其是上頜后牙區(qū)靠近上頜竇、下頜后牙區(qū)毗鄰下牙槽神經(jīng)血管束，稍有不慎就可能損傷血管叢；再加上部分患者合并高血壓、糖尿病或長(zhǎng)期服用抗凝藥物，出血風(fēng)險(xiǎn)更會(huì)成倍增加。止血不徹底，輕則影響術(shù)野暴露、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，重則導(dǎo)致血腫壓迫氣道、感染概率上升，甚至引發(fā)患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理。因此，今天我們就以一例典型病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角拆解種植手術(shù)中止血的全流程管理。02病例介紹病例介紹2023年5月，我科收治了一位48歲的男性患者王某某，主訴“上頜右側(cè)后牙缺失3年，要求種植修復(fù)”?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，但有5年阿司匹林服用史（每日100mg，用于預(yù)防心腦血管疾?。Ｐg(shù)前檢查：口腔衛(wèi)生狀況良好，無(wú)牙周袋深度＞4mm的位點(diǎn)；CBCT顯示上頜右側(cè)第二前磨牙至第一磨牙區(qū)（15-16位）牙槽嵴頂寬度約6mm，骨高度12mm，與上頜竇底距離約3mm，未見(jiàn)明顯骨吸收或炎癥；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，凝血功能提示PT14.2s（正常11-13s），INR1.2（正常0.8-1.2），血小板計(jì)數(shù)180×10?/L（正常125-350×10?/L）。病例介紹術(shù)中設(shè)計(jì)：擬在15、16位植入2顆種植體（直徑4.0mm，長(zhǎng)度10mm）。切開(kāi)翻瓣后，發(fā)現(xiàn)16位點(diǎn)頰側(cè)骨膜下有活躍滲血，吸引器持續(xù)吸引仍可見(jiàn)鮮紅色血液涌出，考慮為頰側(cè)血管叢損傷；備洞至深度8mm時(shí)，15位點(diǎn)術(shù)區(qū)突然出現(xiàn)搏動(dòng)性出血，顏色鮮紅、速度較快，懷疑損傷了骨內(nèi)小動(dòng)脈。主刀醫(yī)生立即暫停操作，我們團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)了止血流程：先以含1:100000腎上腺素的棉片局部壓迫3分鐘，搏動(dòng)性出血減緩但未完全停止；隨后換用電凝止血筆精準(zhǔn)灼燒出血點(diǎn)，同時(shí)調(diào)整吸引器頭角度，避免負(fù)壓過(guò)大加重組織損傷；最終在植入種植體后，采用可吸收明膠海綿填塞結(jié)合水平褥式縫合，關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后24小時(shí)，患者術(shù)區(qū)腫脹輕微，無(wú)活動(dòng)性出血，3天后拆線(xiàn)見(jiàn)創(chuàng)口Ⅰ期愈合。這個(gè)病例讓我深刻意識(shí)到：種植手術(shù)中的止血絕非“哪里出血堵哪里”，而是需要從評(píng)估、預(yù)判到精準(zhǔn)處理的系統(tǒng)思維。接下來(lái)，我們就從護(hù)理視角還原這一過(guò)程。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是止血管理的“前哨戰(zhàn)”，需從“人-局部-環(huán)境”三個(gè)維度展開(kāi)，尤其要關(guān)注可能引發(fā)出血的高危因素。術(shù)前評(píng)估：預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵全身狀況評(píng)估：重點(diǎn)關(guān)注患者的凝血功能、用藥史及基礎(chǔ)疾病。本例患者長(zhǎng)期服用阿司匹林，雖INR在正常范圍，但阿司匹林會(huì)不可逆抑制血小板聚集，導(dǎo)致圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)增加。我們需追問(wèn)用藥時(shí)間（是否在術(shù)前7-10天停藥？本例患者因心內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估停藥風(fēng)險(xiǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn)，僅術(shù)前3天減量至50mg）、是否合并肝?。ㄓ绊懩蜃雍铣桑?、是否有出血性疾病家族史（如血友?。４送?，高血壓患者若術(shù)前血壓＞160/100mmHg，術(shù)中血管應(yīng)激性擴(kuò)張會(huì)加重出血，需請(qǐng)內(nèi)科調(diào)整血壓后再手術(shù)。局部狀況評(píng)估：通過(guò)口腔檢查和影像學(xué)（CBCT、超聲）明確術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)。如上頜后牙區(qū)需注意上頜竇底位置（骨高度＜5mm時(shí)，備洞可能穿通竇膜，損傷竇內(nèi)血管）；下頜后牙區(qū)需確認(rèn)下牙槽神經(jīng)管走行（距離牙槽嵴頂過(guò)近時(shí)，備洞可能損傷神經(jīng)血管束）。本例患者16位點(diǎn)頰側(cè)骨膜下出血，正是因?yàn)榉陼r(shí)剝離范圍過(guò)大，損傷了頰側(cè)動(dòng)脈分支——這提示我們術(shù)前需標(biāo)記重要解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中嚴(yán)格遵循“最小創(chuàng)傷”原則。術(shù)前評(píng)估：預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵心理狀態(tài)評(píng)估：患者緊張時(shí)，交感神經(jīng)興奮會(huì)導(dǎo)致血管收縮、血壓升高，間接增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本例患者術(shù)前反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)大出血”，我們通過(guò)播放手術(shù)動(dòng)畫(huà)、講解成功案例，配合深呼吸訓(xùn)練，將其焦慮評(píng)分從7分（中度焦慮）降至3分（輕度焦慮），術(shù)中生命體征平穩(wěn)（心率78次/分，血壓125/75mmHg）。術(shù)中評(píng)估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的核心術(shù)中需實(shí)時(shí)觀察出血的“色、量、速”：鮮紅色、搏動(dòng)性出血多為動(dòng)脈損傷（如本例15位點(diǎn)）；暗紅色、持續(xù)性滲血多為靜脈或毛細(xì)血管出血（如骨面滲血）；若血液不易凝固，需警惕凝血功能異常（如血小板減少）。同時(shí)，注意術(shù)野暴露情況——出血導(dǎo)致視野模糊時(shí)，醫(yī)生可能因操作偏差進(jìn)一步損傷血管，形成“出血-視野差-更出血”的惡性循環(huán)。本例中，我們通過(guò)調(diào)整手術(shù)燈角度、使用帶光源的吸引器頭，始終保持術(shù)野清晰，為精準(zhǔn)止血?jiǎng)?chuàng)造了條件。術(shù)后評(píng)估：防范延遲出血的重點(diǎn)術(shù)后24-48小時(shí)是延遲出血的高發(fā)期，需觀察：①口內(nèi)有無(wú)新鮮血液滲出（唾液中帶血絲為正常，若頻繁吐血性唾液需警惕）；②面部是否對(duì)稱(chēng)性腫脹（單側(cè)快速腫脹可能提示深部血腫）；③生命體征（心率增快、血壓下降可能為失血性休克前兆）；④患者主訴（如術(shù)區(qū)“脹跳感”可能是血腫形成）。本例患者術(shù)后6小時(shí)主訴“傷口有點(diǎn)緊”，檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)輕微腫脹，觸之無(wú)波動(dòng)感，考慮為正常組織反應(yīng)，予冰袋間斷冷敷后緩解。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下護(hù)理診斷，其中“有出血的危險(xiǎn)”是核心問(wèn)題，其余診斷均與之相關(guān)。依據(jù)：患者長(zhǎng)期服用阿司匹林，術(shù)前未完全停藥；術(shù)中翻瓣及備洞時(shí)損傷頰側(cè)血管叢及骨內(nèi)小動(dòng)脈，出現(xiàn)搏動(dòng)性出血。（一）有出血的危險(xiǎn)與阿司匹林抑制血小板功能、術(shù)中血管損傷有關(guān)焦慮與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及出血后果有關(guān)依據(jù)：術(shù)前反復(fù)詢(xún)問(wèn)出血相關(guān)問(wèn)題，焦慮評(píng)分7分；術(shù)中血壓較基礎(chǔ)值升高10mmHg。知識(shí)缺乏（特定的）缺乏種植手術(shù)止血配合及術(shù)后護(hù)理知識(shí)依據(jù)：患者對(duì)“為何術(shù)前不能停藥”“術(shù)后為何不能漱口”等問(wèn)題表述不清。潛在并發(fā)癥：血腫、感染與出血未完全控制、創(chuàng)口暴露有關(guān)依據(jù)：術(shù)中存在活動(dòng)性出血，雖經(jīng)處理但仍有滲血可能；口腔為有菌環(huán)境，血液是細(xì)菌培養(yǎng)基。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)術(shù)中和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，創(chuàng)口穩(wěn)定。01患者焦慮評(píng)分≤3分，能配合手術(shù)及護(hù)理。02患者掌握術(shù)后止血相關(guān)注意事項(xiàng)，復(fù)述準(zhǔn)確率≥90%。03無(wú)血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。04護(hù)理措施針對(duì)“有出血的危險(xiǎn)”的措施術(shù)前干預(yù)：與醫(yī)生、患者及心內(nèi)科醫(yī)生共同制定用藥方案。本例患者因冠心病史，經(jīng)多學(xué)科評(píng)估后，術(shù)前3天阿司匹林減量至50mg，術(shù)后24小時(shí)無(wú)出血傾向時(shí)恢復(fù)原劑量。同時(shí)，指導(dǎo)患者術(shù)前1周開(kāi)始使用氯己定含漱液（每日2次），減少口腔細(xì)菌數(shù)量，降低感染引發(fā)的繼發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中配合：①器械傳遞“快、準(zhǔn)、穩(wěn)”：提前備好腎上腺素棉片（1:100000）、明膠海綿、電凝筆等止血器械，主刀醫(yī)生說(shuō)“需要止血”時(shí)，5秒內(nèi)遞到手中；②吸引器管理：使用細(xì)頭吸引器（直徑2mm），避免負(fù)壓過(guò)大損傷軟組織，吸引時(shí)沿創(chuàng)緣平行方向移動(dòng)，減少對(duì)術(shù)區(qū)的干擾；③體位調(diào)整：將患者頭部抬高15，利用重力減少頭面部充血，降低出血速度。本例中，我們通過(guò)調(diào)整體位，使15位點(diǎn)搏動(dòng)性出血速度從“每2秒1滴”減慢至“每5秒1滴”，為電凝止血爭(zhēng)取了時(shí)間。護(hù)理措施針對(duì)“有出血的危險(xiǎn)”的措施術(shù)后管理：①壓迫止血：縫合后立即予無(wú)菌紗布卷（5cm×2cm），指導(dǎo)患者輕咬30分鐘（用力過(guò)大會(huì)導(dǎo)致種植體移位，過(guò)小則無(wú)效）；②冰敷：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)冰敷10分鐘（用毛巾包裹冰袋，避免凍傷），通過(guò)低溫收縮血管減少滲血；③用藥觀察：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)皮膚瘀斑、黑便等出血跡象，本例患者術(shù)后6小時(shí)查血常規(guī)，血紅蛋白135g/L（術(shù)前140g/L），無(wú)明顯下降，提示出血控制良好。護(hù)理措施針對(duì)“焦慮”的措施術(shù)前：用“拉家?！钡姆绞浇⑿湃危热鐔?wèn)患者“平時(shí)喜歡吃什么？種牙后就能吃堅(jiān)果啦”，再結(jié)合圖片講解“出血是手術(shù)中常見(jiàn)的小問(wèn)題，我們有10多種方法應(yīng)對(duì)”；術(shù)中：輕聲告知操作進(jìn)展，如“現(xiàn)在在止血，馬上就好”，手輕拍患者手臂傳遞安全感；術(shù)后：展示止血成功的術(shù)區(qū)照片，說(shuō)“你看，血止住了，傷口長(zhǎng)得很整齊”，讓患者直觀看到效果。本例患者術(shù)中聽(tīng)到“血已經(jīng)控制住了”，原本緊繃的肩膀明顯放松，心率從85次/分降至72次/分。護(hù)理措施針對(duì)“知識(shí)缺乏”的措施用“三問(wèn)法”強(qiáng)化記憶：術(shù)前問(wèn)“明天早上還吃阿司匹林嗎？”（答：“減量到50mg”）；術(shù)中問(wèn)“現(xiàn)在咬紗布要用力嗎？”（答：“輕輕咬，別太使勁”）；術(shù)后問(wèn)“今晚能刷牙嗎？”（答：“避開(kāi)傷口，用軟毛牙刷”）。制作“止血小貼士”卡片（見(jiàn)圖1），圖文結(jié)合標(biāo)注“哪些動(dòng)作會(huì)引發(fā)出血”（如用力吐痰、吸允傷口）、“出血時(shí)怎么辦”（立即咬紗布，聯(lián)系醫(yī)生）。本例患者出院時(shí)，能準(zhǔn)確復(fù)述“術(shù)后2小時(shí)才能吃東西，吃溫涼軟食”“24小時(shí)不漱口”等要點(diǎn)。護(hù)理措施針對(duì)“潛在并發(fā)癥”的措施血腫預(yù)防：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)檢查一次術(shù)區(qū)，若發(fā)現(xiàn)腫脹范圍擴(kuò)大、皮膚發(fā)紺，立即報(bào)告醫(yī)生，予加壓包扎或穿刺引流（本例未發(fā)生）；感染預(yù)防：指導(dǎo)患者術(shù)后3天內(nèi)避免過(guò)熱飲食（溫度＜40℃），用生理鹽水輕輕含漱（勿鼓漱），術(shù)后7天拆線(xiàn)前口服阿莫西林（0.5gtid）預(yù)防感染。本例患者術(shù)后3天復(fù)查，術(shù)區(qū)無(wú)紅腫、無(wú)異味，血常規(guī)白細(xì)胞6.8×10?/L（正常），提示無(wú)感染。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理種植手術(shù)中與止血相關(guān)的并發(fā)癥主要有持續(xù)出血、血腫和感染，需“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。持續(xù)出血（術(shù)后24小時(shí)后仍有活動(dòng)性出血）觀察要點(diǎn)：患者頻繁吐血性唾液，紗布浸透時(shí)間＜30分鐘，或出現(xiàn)頭暈、乏力（提示失血量＞200ml）。護(hù)理措施：①立即讓患者半臥位，保持呼吸道通暢；②用無(wú)菌紗布加壓包扎術(shù)區(qū)，同時(shí)冰敷面頰部；③急查血常規(guī)、凝血功能，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜注氨甲環(huán)酸（0.5g）；④心理安撫：“別緊張，我們已經(jīng)在處理了，血很快能止住”。曾遇到一位患者術(shù)后4小時(shí)因用力咳嗽導(dǎo)致縫線(xiàn)崩開(kāi)，出血不止，我們立即重新縫合，配合局部注射維生素K1，30分鐘后出血控制。血腫（血液在組織間隙積聚）觀察要點(diǎn)：術(shù)區(qū)腫脹不對(duì)稱(chēng)，觸之有波動(dòng)感，皮膚溫度升高，嚴(yán)重時(shí)影響張口或呼吸。護(hù)理措施：①小血腫（直徑＜2cm）：繼續(xù)冰敷，避免按摩；②大血腫（直徑＞2cm）：在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用10ml注射器穿刺抽吸血腫，隨后加壓包扎；③若血腫合并感染（局部疼痛加劇、發(fā)熱），需切開(kāi)引流并使用抗生素。感染（出血導(dǎo)致細(xì)菌滋生）觀察要點(diǎn)：術(shù)區(qū)紅腫、壓痛，有膿性分泌物，體溫＞38.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞＞10×10?/L。護(hù)理措施：①加強(qiáng)口腔清潔：用0.12%氯己定含漱液每2小時(shí)含漱1分鐘；②遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素（如改用頭孢克肟0.1gbid）；③若形成膿腫，配合醫(yī)生切開(kāi)引流，放置引流條。07健康教育健康教育健康教育是止血管理的“最后一公里”，需貫穿圍手術(shù)期，用患者能理解的語(yǔ)言傳遞關(guān)鍵信息。術(shù)前教育：消除恐懼，主動(dòng)配合“為什么要停藥？”：解釋阿司匹林會(huì)讓血液“不容易凝固”，但停藥需聽(tīng)心內(nèi)科醫(yī)生的，不能自己隨便停。“手術(shù)中出血怎么辦？”：告訴患者“醫(yī)生和護(hù)士會(huì)一直盯著傷口，有出血馬上處理，你只需要放松，別突然動(dòng)頭”。術(shù)中教育：實(shí)時(shí)指導(dǎo)，減少風(fēng)險(xiǎn)“咬紗布的技巧”：“輕輕咬住，像含一顆糖，別用牙使勁咬，也別松松垮垮”?！坝胁皇娣团e手”：“如果覺(jué)得嘴巴干，可以舉手，我們給你涂潤(rùn)唇膏；如果覺(jué)得頭暈，也舉手，我們調(diào)整體位”。術(shù)后教育：細(xì)節(jié)決定成敗1“飲食：溫涼軟，別燙別硬”：舉例“可以喝豆?jié){、吃雞蛋羹，別吃火鍋、堅(jiān)果”。3“出血：別慌，先自救”：“如果紗布滲血，先咬一塊新紗布30分鐘；如果還止不住，馬上來(lái)醫(yī)院，別在家等”。2“動(dòng)作：輕一點(diǎn)，別用力”：“吐痰時(shí)輕輕吐，別使勁咳；刷牙時(shí)避開(kāi)傷口，用兒童牙刷”。08總結(jié)總結(jié)從這個(gè)病例中，我們能總結(jié)出種植手術(shù)止血的“三心法則”：術(shù)前評(píng)估要“細(xì)心”，把每一個(gè)