主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房規(guī)范與指南主動(dòng)脈夾層是一類起病急驟、致死率高的心血管急癥，其護(hù)理質(zhì)量直接影響患者預(yù)后。規(guī)范的護(hù)理查房是整合護(hù)理資源、優(yōu)化護(hù)理方案、提升?？谱o(hù)理能力的核心環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證依據(jù)，梳理主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房的規(guī)范流程與重點(diǎn)方向，為臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供實(shí)用指引。一、查房前準(zhǔn)備：精準(zhǔn)評(píng)估與知識(shí)儲(chǔ)備護(hù)理查房的有效性始于充分的前期準(zhǔn)備，需從病例資料整合、護(hù)理問題梳理、專業(yè)知識(shí)更新三方面入手：（一）病例資料的全面收集責(zé)任護(hù)士需系統(tǒng)整理患者資料：基礎(chǔ)信息：年齡、基礎(chǔ)疾病（如高血壓、馬方綜合征）、發(fā)病誘因（劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等）；診療經(jīng)過：分型（StanfordA/B型）、治療方案（急診手術(shù)、介入治療或保守降壓）、當(dāng)前生命體征（血壓、心率、血氧）及癥狀變化（疼痛部位、性質(zhì)、VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)變化）；護(hù)理記錄：既往護(hù)理措施（如硝普鈉泵入?yún)?shù)、鎮(zhèn)痛藥使用效果、體位管理）、患者及家屬的反饋（心理狀態(tài)、對(duì)治療的依從性）。（二）護(hù)理問題的結(jié)構(gòu)化分析基于病例資料，運(yùn)用NANDA-I護(hù)理診斷框架，聚焦核心問題：急性疼痛：與主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、組織缺血相關(guān)；有出血的危險(xiǎn)：與抗凝/抗血小板治療、血壓波動(dòng)致夾層破裂相關(guān)；焦慮/恐懼：與疾病兇險(xiǎn)性、預(yù)后不確定性相關(guān)；潛在并發(fā)癥：臟器缺血（如腹痛提示腸系膜缺血）、肢體缺血（肢端皮溫/感覺異常）、壓瘡（絕對(duì)臥床需求）等。（三）專科知識(shí)的預(yù)復(fù)習(xí)查房前需回顧主動(dòng)脈夾層的病理生理（真腔受壓、假腔血栓形成或擴(kuò)張）、治療進(jìn)展（如分支動(dòng)脈重建技術(shù)），并結(jié)合最新指南（如ESC2022主動(dòng)脈疾病管理指南）更新護(hù)理要點(diǎn)，例如：血壓控制目標(biāo)：StanfordB型保守治療者，收縮壓需維持在100~120mmHg，心率<60次/分（減少主動(dòng)脈壁剪切力）；疼痛管理原則：優(yōu)先靜脈使用阿片類藥物（如嗎啡），避免血壓驟升的非甾體抗炎藥。二、查房流程：互動(dòng)式分析與方案優(yōu)化護(hù)理查房需以問題為導(dǎo)向，通過病例匯報(bào)、焦點(diǎn)討論、方案優(yōu)化三環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的動(dòng)態(tài)提升：（一）病例匯報(bào)：精準(zhǔn)呈現(xiàn)病情演變責(zé)任護(hù)士采用“SOAP”格式匯報(bào)（主觀癥狀、客觀體征、評(píng)估分析、計(jì)劃措施）：主觀：患者訴“胸背部撕裂樣疼痛較前緩解，但仍感腹脹（需警惕腸系膜缺血）”；客觀：血壓135/85mmHg（較昨日下降15mmHg），心率62次/分，右下肢皮溫稍低；評(píng)估：疼痛評(píng)分從8分降至4分，提示鎮(zhèn)痛有效，但右下肢皮溫異常需排查分支缺血；計(jì)劃：調(diào)整硝普鈉泵速（當(dāng)前5μg/kg·min），增加下肢血運(yùn)觀察頻次。（二）焦點(diǎn)討論：多維度剖析護(hù)理難點(diǎn)主持者引導(dǎo)團(tuán)隊(duì)圍繞核心問題展開討論，例如：1.疼痛管理的精細(xì)化：若患者疼痛反復(fù)，需分析是否為假腔擴(kuò)張或分支缺血加重，而非單純鎮(zhèn)痛不足；探討非藥物鎮(zhèn)痛（如呼吸放松訓(xùn)練）的可行性，需評(píng)估患者配合度（焦慮狀態(tài)下可能效果有限）。2.血壓控制的安全性：硝普鈉泵入時(shí)，如何平衡“快速降壓”與“腦/腎低灌注”？需結(jié)合尿量（目標(biāo)>0.5ml/kg·h）、意識(shí)狀態(tài)調(diào)整泵速；轉(zhuǎn)換口服降壓藥（如β受體阻滯劑+ACEI）的時(shí)機(jī)：血壓穩(wěn)定24~48小時(shí)，無疼痛復(fù)發(fā)時(shí)逐步過渡。3.并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理：針對(duì)StanfordA型術(shù)后患者，需關(guān)注縱隔引流液性狀（突然增多提示吻合口出血）；長(zhǎng)期臥床者，采用“30°半臥位+減壓貼”預(yù)防骶尾部壓瘡，同時(shí)評(píng)估抗凝治療下的皮膚瘀斑風(fēng)險(xiǎn)。（三）方案優(yōu)化：基于證據(jù)的護(hù)理決策結(jié)合討論結(jié)果，修訂護(hù)理計(jì)劃：新增“右下肢動(dòng)脈搏動(dòng)每2小時(shí)觸診”，聯(lián)合超聲科評(píng)估分支血流；調(diào)整心理護(hù)理方案：邀請(qǐng)康復(fù)期患者分享經(jīng)驗(yàn)（同伴支持），緩解焦慮；完善交接班要點(diǎn)：重點(diǎn)交接“血壓波動(dòng)范圍、疼痛性質(zhì)變化、管道通暢性”。三、重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容：從急癥處理到長(zhǎng)期照護(hù)主動(dòng)脈夾層護(hù)理的復(fù)雜性要求查房時(shí)覆蓋急性期急救、圍術(shù)期管理、出院過渡期支持全周期：（一）急性期：爭(zhēng)分奪秒的生命支持疼痛與血壓的聯(lián)動(dòng)管理：疼痛未緩解時(shí)，血壓易反彈（交感神經(jīng)興奮），需建立“疼痛評(píng)分-血壓-鎮(zhèn)痛強(qiáng)度”的聯(lián)動(dòng)記錄，例如VAS>5分時(shí)，優(yōu)先調(diào)整鎮(zhèn)痛藥而非盲目加用降壓藥；急診識(shí)別的關(guān)鍵點(diǎn)：新入院患者若訴“胸背劇痛+雙側(cè)血壓差>20mmHg”，需立即啟動(dòng)“胸痛綠色通道”，同時(shí)備齊升壓/降壓藥物（根據(jù)分型快速?zèng)Q策）。（二）圍術(shù)期：細(xì)節(jié)決定預(yù)后術(shù)前護(hù)理：備皮范圍需覆蓋“胸骨上窩至大腿上1/3”（應(yīng)對(duì)急診手術(shù)），同時(shí)禁食水（預(yù)防術(shù)中嘔吐誤吸）；術(shù)后監(jiān)護(hù)：主動(dòng)脈置換術(shù)后，需警惕“灌注肺”（氧合進(jìn)行性下降）、“脊髓缺血”（下肢肌力減退），護(hù)理查房時(shí)需重點(diǎn)匯報(bào)相關(guān)體征。（三）出院過渡期：降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)健康教育分層實(shí)施：高血壓患者：演示“家庭血壓監(jiān)測(cè)技巧”，強(qiáng)調(diào)“避免突然停藥、規(guī)律服藥”；馬方綜合征患者：指導(dǎo)“避免劇烈運(yùn)動(dòng)、定期眼科/心臟超聲復(fù)查”；隨訪計(jì)劃的個(gè)性化：根據(jù)分型制定隨訪頻率（A型術(shù)后3月復(fù)查CTA，B型每6月復(fù)查），護(hù)理團(tuán)隊(duì)需跟蹤患者復(fù)查依從性。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理查房的價(jià)值在于閉環(huán)管理，需通過以下方式保障質(zhì)量：（一）查房記錄的規(guī)范性采用“問題-措施-效果”的敘事記錄，例如：>“患者訴腹脹（問題），予抬高床頭30°、輕柔腹部按摩（措施），2小時(shí)后腹脹減輕，排氣1次（效果）?！北苊饬魉~式記錄，突出護(hù)理措施的針對(duì)性。（二）問題的跟蹤與反饋建立“護(hù)理問題臺(tái)賬”，對(duì)未解決的問題（如“患者焦慮評(píng)分仍高”），指定責(zé)任人跟蹤，例如：第1周：增加心理護(hù)理頻次（由每日2次改為3次）；第2周：聯(lián)合心理科進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)。（三）團(tuán)隊(duì)能力的提升案例復(fù)盤：每月選取1~2例典型病例（如“保守治療后夾層破裂”），分析護(hù)理環(huán)節(jié)的不足；模擬演練：開展“主動(dòng)脈夾層急診入院”情景模擬，考核護(hù)士的快速評(píng)估（疼痛、血壓、脈搏）與應(yīng)