2023年慢性病管理指南重點摘錄2023年，全球慢性病負擔持續(xù)攀升，我國慢性病患者基數龐大且呈年輕化趨勢。在此背景下，國內外權威醫(yī)學機構相繼更新慢性病管理指南，從診療策略到全周期健康維護，諸多理念與實踐路徑實現突破性升級。本文聚焦高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等重點慢性病，結合《中國高血壓防治指南（2023年修訂版）》《中國2型糖尿病防治指南（2023年版）》及國際指南共識，提煉臨床與患者端實用管理要點，為多學科協作與個體化照護提供參考。一、管理范式轉型：從“疾病控制”到“健康韌性提升”2023年指南普遍強調全周期健康管理與個體風險韌性的雙重目標。以糖尿病管理為例，不再僅關注血糖“達標率”，而是結合患者年齡、并發(fā)癥、共病情況，制定“分層控糖+并發(fā)癥預防+生活質量維護”的三維目標；高血壓管理則將“心血管事件鏈阻斷”作為核心，通過早期血壓干預（如正常高值血壓[____/85-89mmHg]人群的生活方式干預+選擇性藥物介入）降低遠期心衰、卒中風險。二、重點慢性病管理實踐更新（一）高血壓：分級管理與精準降壓1.診斷與分級：《中國高血壓防治指南（2023）》沿用“140/90mmHg”為高血壓診斷界值，但對“正常高值血壓”（____/85-89mmHg）人群，強調動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）或家庭血壓監(jiān)測（HBPM）的必要性，排除“白大衣高血壓”或“隱蔽性高血壓”。2.治療策略：初始治療：優(yōu)先推薦單片復方制劑（SPC），如ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿劑，簡化服藥流程并提升依從性；老年患者（≥65歲）收縮壓目標放寬至＜150mmHg（能耐受者可降至140mmHg以下），避免過度降壓引發(fā)腦低灌注。難治性高血壓：新增“睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）篩查”要求，約50%難治性高血壓與OSAS相關，經鼻持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）可輔助降壓。（二）糖尿?。悍謱涌靥桥c器官保護1.血糖目標分層：年輕、無并發(fā)癥患者：糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%；老年、合并嚴重共病者：HbA1c可放寬至8.0%-8.5%，避免低血糖風險；妊娠期糖尿病：嚴格控糖（HbA1c＜5.5%），優(yōu)先選擇胰島素治療。2.藥物治療拓展：SGLT2抑制劑（如達格列凈）：適應癥擴展至“合并慢性腎臟病（eGFR≥30ml/min/1.73m2）或心力衰竭”的2型糖尿病患者，兼具降糖、護腎、改善心衰預后作用；GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽）：除減重外，心血管結局試驗（CVOT）證實其降低心梗、卒中風險，推薦用于“合并ASCVD或高危因素”的糖尿病患者。3.并發(fā)癥篩查：每半年檢測尿白蛋白/肌酐比值（UACR）篩查糖尿病腎病，每年行眼底照相（散瞳）篩查視網膜病變，早期干預可延緩病變進展。（三）慢性呼吸系統疾?。簜€體化治療與急性加重預防1.慢阻肺（COPD）：分級評估：基于“癥狀（CAT評分）+急性加重風險（近1年急性加重次數）”雙維度，調整吸入制劑（如ICS/LABA/LAMA三聯療法）的使用時機；肺康復：推薦穩(wěn)定期患者每周進行3次、每次20-30分鐘的有氧運動（如快走、踏車），結合呼吸訓練（縮唇呼吸、腹式呼吸），可改善運動耐力與生活質量。2.哮喘：表型精準管理：對“嗜酸性粒細胞性哮喘”，加用抗IL-5生物制劑（如美泊利單抗）可減少急性發(fā)作；環(huán)境控制：強調過敏原（塵螨、花粉）回避，對職業(yè)性哮喘患者建議崗位調整或防護。（四）心血管疾?。憾嘁蛩鼐C合干預1.血脂管理：極高危ASCVD患者（如心梗后、合并糖尿病）：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標＜1.4mmol/L（或較基線降幅≥50%）；他汀不耐受者：推薦依折麥布、PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗）聯合治療。2.房顫管理：卒中風險評分（CHA?DS?-VASc）≥2分的男性/≥3分的女性，優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥（NOAC，如達比加群酯），替代華法林以降低出血風險；左心耳封堵術（LAAC）適用于“高出血風險且抗凝禁忌”的患者。（五）慢性病共?。簭摹皢尾」芾怼钡健罢w評估”2023年指南引入“共病指數”（如Charlson共病指數）評估患者整體健康負擔，優(yōu)先管理“高致死/致殘性共病”。例如：糖尿病合并心衰：優(yōu)先使用SGLT2i+β受體阻滯劑，而非嚴格控糖；高血壓合并抑郁：選擇兼具降壓與改善情緒的藥物（如氯沙坦），并聯合心理干預。三、多學科協作與團隊管理指南明確“以患者為中心”的團隊模式：由全科醫(yī)生/?？漆t(yī)師牽頭，聯合護士、營養(yǎng)師、藥師、心理治療師、康復師等組成管理團隊。例如：糖尿病管理團隊：營養(yǎng)師制定個體化飲食方案（如“地中海飲食+限糖”），藥師審核藥物相互作用（如二甲雙胍與造影劑的使用禁忌），心理師干預“糖尿病distress”（疾病相關心理痛苦）；慢阻肺管理團隊：康復師設計肺康復方案，護士指導吸入裝置正確使用（如壓力定量氣霧劑需配合“深慢吸+屏氣10秒”）。四、數字化工具與遠程管理規(guī)范2023年指南認可“智慧醫(yī)療”在慢性病管理中的價值，但強調“規(guī)范使用”：1.家庭監(jiān)測設備：推薦通過藍牙/4G傳輸數據的血壓計、血糖儀，自動上傳至醫(yī)療機構管理平臺，便于醫(yī)生實時調整方案；2.APP與小程序：選擇經藥監(jiān)審批的工具，如“糖護士”“高血壓管家”，提供飲食日記、運動打卡、用藥提醒功能，但需避免“非醫(yī)學認證”的健康建議；3.遠程會診：適用于基層患者的疑難病例討論（如復雜糖尿病足創(chuàng)面），通過5G技術實現“專家-基層-患者”三方實時溝通。五、生活方式干預的循證優(yōu)化（一）飲食：從“限鹽/限糖”到“精準營養(yǎng)”高血壓：每日鹽攝入＜5g（約一啤酒瓶蓋），增加鉀攝入（如香蕉、土豆），但腎功能不全者需謹慎；糖尿?。翰捎谩疤妓衔镉嫈捣ā保坎吞妓衔锟刂圃?-4份（1份≈15g碳水，如1兩米飯），同時保證優(yōu)質蛋白（魚、蛋、瘦肉）占比≥50%；慢阻肺：高能量、高蛋白飲食（如每天額外補充200kcal），改善營養(yǎng)不良（約20%慢阻肺患者存在肌少癥）。（二）運動：個體化與安全性平衡高血壓：避免晨起劇烈運動（血壓晨峰期），選擇下午/傍晚進行中等強度運動（如快走，心率=170-年齡），每周150分鐘；糖尿?。翰秃?小時運動（降低低血糖風險），抗阻訓練（如啞鈴）與有氧運動結合，提升肌肉量與胰島素敏感性；心衰患者：在心臟康復團隊指導下進行“六分鐘步行試驗”，逐步增加運動強度，避免過度疲勞。（三）睡眠與心理：被忽視的管理維度睡眠呼吸暫停：OSAS患者需行多導睡眠圖（PSG）檢查，中重度患者優(yōu)先CPAP治療，可降低高血壓、房顫復發(fā)風險；心理干預：對合并抑郁/焦慮的慢性病患者，推薦“認知行為療法（CBT）”或“正念冥想”，必要時聯用舍曲林等藥物（需注意與慢性病藥物的相互作用）。六、特殊人群管理要點（一）老年慢性病患者衰弱評估：使用“Fried衰弱量表”（體重下降、疲勞、步速減慢等5項），衰弱者優(yōu)先“功能維護”（如預防跌倒、肌少癥），而非嚴格達標；多重用藥：定期由藥師進行“藥物重整”，停用不必要的藥物（如無適應癥的質子泵抑制劑），避免“處方瀑布”。（二）兒童慢性病兒童糖尿病：采用“糖尿病夏令營”等形式，通過游戲化教育提升自我管理能力（如胰島素注射模擬訓練）；兒童哮喘：家長需掌握“峰流速儀”使用，記錄哮喘日記（癥狀、用藥、峰流速值），便于醫(yī)生調整治療。（三）孕產婦慢性病妊娠高血壓：優(yōu)先拉貝洛爾、硝苯地平降壓，避免ACEI/ARB（致畸風險）；妊娠糖尿病：胰島素治療（如門冬胰島素），產后6-12周行OGTT復查，約30%患者進展為2型糖尿病。七、長期隨訪與效果評估指南強調“動態(tài)評估-調整-再評估”的閉環(huán)管理：高血壓：每3個月隨訪，評估血壓達標率、藥物不良反應（如ACEI的干咳）；糖尿病：每3個月檢測HbA1c，每年行并發(fā)癥篩查；慢阻肺：每6個月評估CAT評分、急性加重次數，調整吸入制劑；效果評估：采用“患者報告結局（PRO）”，如糖尿病患者的“糖尿病生活質量量表（DQOL）”，而非僅關注實驗室指標。結語2023年