一、工作背景與目標(biāo)基層衛(wèi)生院作為醫(yī)療服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，感染控制水平直接關(guān)系醫(yī)患安全、醫(yī)療質(zhì)量及公共衛(wèi)生安全。當(dāng)前，基層診療需求增長(zhǎng)與防控能力不足的矛盾凸顯，尤其是傳染病防控、耐藥菌管理、醫(yī)療廢物處置等環(huán)節(jié)存在薄弱點(diǎn)。為規(guī)范診療行為、降低感染風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合基層實(shí)際制定本方案。工作目標(biāo)：構(gòu)建“制度完善、培訓(xùn)到位、管理規(guī)范、執(zhí)行有力”的感染防控體系，實(shí)現(xiàn)診療環(huán)境清潔安全、操作合規(guī)有序、感染事件有效管控，年內(nèi)手衛(wèi)生依從率、消毒滅菌合格率、醫(yī)療廢物規(guī)范處置率提升至95%以上，重大感染事件“零發(fā)生”。二、組織管理體系（一）成立感染防控領(lǐng)導(dǎo)小組以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，成員涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、后勤等科室負(fù)責(zé)人，統(tǒng)籌規(guī)劃、制度制定與資源調(diào)配。領(lǐng)導(dǎo)小組每月召開專題會(huì)，分析問題、部署任務(wù)；遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件或感染聚集性風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。（二）明確崗位責(zé)任分工感控專員（護(hù)理部主任或骨干醫(yī)師兼任）：負(fù)責(zé)日常督導(dǎo)、培訓(xùn)組織、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與報(bào)告，每日巡查重點(diǎn)部門，督促整改?？剖邑?fù)責(zé)人：對(duì)本科室感染防控負(fù)直接責(zé)任，落實(shí)制度執(zhí)行、人員管理與環(huán)境維護(hù)，及時(shí)上報(bào)隱患。醫(yī)護(hù)人員：嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，做好自身防護(hù)與患者教育，主動(dòng)參與感控改進(jìn)。三、重點(diǎn)防控任務(wù)（一）制度體系建設(shè)結(jié)合《醫(yī)院感染管理辦法》，修訂完善核心制度：手衛(wèi)生制度：明確“兩前三后”（接觸患者前、清潔操作前、接觸患者后、接觸體液后、接觸環(huán)境后）執(zhí)行要求，診療區(qū)域張貼流程圖，配備速干手消毒劑。消毒隔離制度：規(guī)范空氣、物表、器械消毒方法及時(shí)長(zhǎng)（如門診診室每日通風(fēng)2次，每次30分鐘；診療床單元一患一消毒）。醫(yī)療廢物管理制度：按五類（感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性）分類收集，雙層包裝、專用容器暫存，與有資質(zhì)機(jī)構(gòu)簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議，登記資料保存3年。職業(yè)暴露處置制度：制定針刺傷、呼吸道暴露等應(yīng)急流程，儲(chǔ)備職業(yè)暴露包，發(fā)生暴露后24小時(shí)內(nèi)報(bào)告并隨訪。（二）人員能力提升1.分層培訓(xùn)：新入職人員：崗前培訓(xùn)涵蓋感染防控基礎(chǔ)、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)，考核合格上崗。在職人員：每季度開展專題培訓(xùn)（如“多重耐藥菌防控”“醫(yī)療廢物分類”），結(jié)合案例（如“村衛(wèi)生室注射器重復(fù)使用致感染暴發(fā)”）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。后勤人員：培訓(xùn)清潔流程、廢物識(shí)別、職業(yè)防護(hù)，避免操作不當(dāng)引發(fā)交叉感染。2.實(shí)操考核：每半年組織手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服、器械消毒等實(shí)操考核，結(jié)果與績(jī)效掛鉤，對(duì)不達(dá)標(biāo)者“一對(duì)一”帶教。（三）重點(diǎn)部門管理1.門診與預(yù)檢分診落實(shí)“一醫(yī)一患一診室”，候診區(qū)保持1米間距，每日通風(fēng)、消毒；預(yù)檢分診臺(tái)配備體溫槍、口罩、手消，發(fā)熱患者引導(dǎo)至哨點(diǎn)診室，做好登記轉(zhuǎn)診。侵入性操作科室（口腔、針灸）嚴(yán)格“一人一用一消毒/滅菌”，診療器械使用前滅菌，效果每月監(jiān)測(cè)。2.住院部與病房控制病房加床，每床間距≥0.8米；新入院患者評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，疑似傳染病者單間隔離。陪護(hù)管理：非必要不陪護(hù)，確需陪護(hù)者固定1人并發(fā)“陪護(hù)證”，每日測(cè)體溫、指導(dǎo)手衛(wèi)生；探視限時(shí)段、限人數(shù)，禁止兒童探視。終末消毒：患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡后，床單元、設(shè)備表面徹底消毒，呼吸機(jī)管道等專人專用并消毒。3.檢驗(yàn)科與治療室檢驗(yàn)科生物安全柜每周消毒，標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱“一用一消毒”，操作時(shí)戴手套、護(hù)目鏡，溢灑即刻用含氯消毒劑處理。治療室分區(qū)管理（清潔區(qū)、污染區(qū)），無菌物品專柜存放（距地面≥20cm），配置紫外線燈（每日照射1小時(shí)），啟封溶媒、棉球等超24小時(shí)禁用。（四）消毒與滅菌管理環(huán)境消毒：診療區(qū)域地面、物表每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，污染時(shí)即刻消毒；空氣優(yōu)先自然通風(fēng)，必要時(shí)用紫外線燈（強(qiáng)度≥70μW/cm2，每半年監(jiān)測(cè)）。器械滅菌：高壓滅菌鍋每日空載監(jiān)測(cè)，每周生物監(jiān)測(cè)（嗜熱脂肪桿菌芽孢），滅菌包外貼化學(xué)指示膠帶、內(nèi)放指示卡，滅菌后物品干燥無潮濕。監(jiān)測(cè)記錄：感控專員每周抽查消毒、滅菌報(bào)告，發(fā)現(xiàn)問題（如滅菌失敗）立即追溯整改，記錄保存2年。（五）醫(yī)療廢物與污水管理醫(yī)療廢物分類收集：感染性廢物用黃色袋，損傷性廢物放利器盒（滿3/4時(shí)封閉），病理性廢物單獨(dú)包裝；嚴(yán)禁與生活垃圾混放，暫存處遠(yuǎn)離診療區(qū)、通風(fēng)防蠅，每日消毒。污水處理：配備小型設(shè)備（或加含氯消毒劑），確保排放水余氯達(dá)標(biāo)，每月委托第三方檢測(cè)，記錄留存。（六）監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置1.感染監(jiān)測(cè)：門診、住院部每日登記感染病例（切口、呼吸道感染等），每月分析“感染率、病原體分布”，發(fā)現(xiàn)異常（如同一科室3天內(nèi)2例同類感染）立即調(diào)查。手衛(wèi)生依從率：感控專員每周抽查20人次，記錄執(zhí)行情況，對(duì)依從率低的科室針對(duì)性督導(dǎo)。2.應(yīng)急預(yù)案：制定“呼吸道傳染病暴發(fā)”“醫(yī)療廢物泄漏”等預(yù)案，每半年演練1次，優(yōu)化流程（如演練中發(fā)現(xiàn)“防護(hù)服穿脫耗時(shí)過長(zhǎng)”，則簡(jiǎn)化步驟、強(qiáng)化培訓(xùn)）。四、實(shí)施推進(jìn)步驟（一）準(zhǔn)備階段（1-2月）開展“感染防控現(xiàn)狀調(diào)研”：排查制度漏洞、物資缺口（如手消不足、利器盒規(guī)格不符）、人員短板，形成問題清單。修訂制度、采購(gòu)物資：結(jié)合調(diào)研完善制度，采購(gòu)速干手消、消毒劑、防護(hù)用品等，確保重點(diǎn)部門物資充足。（二）實(shí)施階段（3-9月）分層培訓(xùn)與考核：3月完成全員培訓(xùn)，4-6月實(shí)操考核，7-9月針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)“回頭看”（如手衛(wèi)生依從率低的科室，增加督導(dǎo)頻次）。重點(diǎn)部門整改：4月優(yōu)化門診、治療室布局（如治療室增設(shè)污染區(qū)），6月改造醫(yī)療廢物暫存處（加裝防滲漏設(shè)施），9月前實(shí)現(xiàn)消毒滅菌監(jiān)測(cè)全覆蓋。（三）鞏固階段（10-12月）建立“感控臺(tái)賬”：記錄培訓(xùn)、督導(dǎo)、整改、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，每月向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)：將感染防控納入科室績(jī)效考核（占比≥10%），評(píng)選“感控標(biāo)兵”，推廣優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)（如某護(hù)士設(shè)計(jì)的“手衛(wèi)生提醒卡”）。五、保障落實(shí)機(jī)制（一）組織保障院長(zhǎng)定期聽取匯報(bào)，協(xié)調(diào)解決“人員不足、經(jīng)費(fèi)緊張”等問題；領(lǐng)導(dǎo)小組每季度督查，對(duì)推諉責(zé)任、整改不力者約談問責(zé)。（二）物資保障設(shè)立“感控專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)”，優(yōu)先保障防護(hù)用品、消毒設(shè)備采購(gòu)；與醫(yī)共體上級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，共享“消毒設(shè)備”“培訓(xùn)資源”，降低基層成本。（三）監(jiān)督考核內(nèi)部督導(dǎo)：感控專員每日巡查，每周發(fā)布“感控簡(jiǎn)報(bào)”，通報(bào)問題（如“門診診室未執(zhí)行一患一消毒”）并限期整改。外部協(xié)作：邀請(qǐng)縣疾控、上級(jí)醫(yī)院專家每半年指導(dǎo)1次，開展“飛行檢查”，反饋問題并跟蹤整改。（四）信息化支撐有條件的衛(wèi)生院搭建“感控管理系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、消毒記錄、感染病例上