重癥監(jiān)護病房ECMO技術(shù)規(guī)范手冊一、ECMO技術(shù)概述體外膜肺氧合（ECMO）是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域針對嚴(yán)重心肺功能衰竭的核心支持技術(shù)，通過模擬人體心肺生理功能，將靜脈血引出體外完成氧合與二氧化碳清除，再回輸體內(nèi)以維持循環(huán)與氧供。在ICU中，ECMO主要用于可逆性心肺衰竭（如暴發(fā)性心肌炎、急性呼吸窘迫綜合征）、移植過渡（心肺移植等待期）或臨時替代支持（如心臟術(shù)后低心排）等場景，為原發(fā)病治療爭取時間。二、設(shè)備與耗材準(zhǔn)備（一）核心設(shè)備ECMO系統(tǒng)由氧合器（膜肺）、離心泵（或滾壓泵）、管路系統(tǒng)、監(jiān)測模塊（ACT監(jiān)測、壓力監(jiān)測）及氣源/電源支持組成：氧合器：選擇生物相容性好、氣體交換效率高的膜肺（成人多采用中空纖維膜肺，兒童可選小型化膜肺），使用前需注水檢查完整性（無滲漏為合格）。離心泵：具備流量精準(zhǔn)調(diào)節(jié)（0.5~8L/min）、防血栓設(shè)計（如磁懸浮技術(shù)），需每季度校準(zhǔn)轉(zhuǎn)速與流量線性關(guān)系。管路系統(tǒng)：采用低順應(yīng)性、抗血栓涂層管路，動靜脈管路需區(qū)分標(biāo)識（如紅色動脈端、藍色靜脈端）；預(yù)充液為晶體液+白蛋白（或血漿），并加入肝素（預(yù)充濃度5~10U/ml）。（二）耗材與藥品插管：根據(jù)置管部位選擇型號（股動脈插管成人常用15~21Fr，頸內(nèi)靜脈插管18~24Fr），備齊導(dǎo)絲、擴張器及不同型號插管。抗凝藥物：普通肝素（系統(tǒng)預(yù)充及維持抗凝）、魚精蛋白（拮抗肝素），備齊ACT試紙、APTT試劑。應(yīng)急耗材：備用膜肺、管路、插管，以及血管活性藥物（如去甲腎上腺素）、抗心律失常藥。三、操作流程規(guī)范（一）置管前評估與準(zhǔn)備1.患者評估適應(yīng)癥：經(jīng)高濃度氧療（FiO?≥80%）、高PEEP（≥15cmH?O）仍PaO?<60mmHg，或心臟指數(shù)<2.0L/(min·m2)且對血管活性藥物無反應(yīng)；排除不可逆腦損傷、終末期多器官衰竭。禁忌癥：嚴(yán)重顱內(nèi)出血（出血灶>3cm）、難以控制的活動性出血（如消化道大出血未止血）、預(yù)期生存期<24小時的終末期疾病。2.團隊準(zhǔn)備組建多學(xué)科團隊（重癥醫(yī)師、心臟外科/介入醫(yī)師、呼吸治療師、護士），明確分工（操作醫(yī)師、監(jiān)測醫(yī)師、設(shè)備調(diào)試護士），術(shù)前模擬演練緊急情況（如插管時心律失常、大出血）。（二）置管操作1.置管路徑選擇股動靜脈置管（VA-ECMO常用）：超聲引導(dǎo)下穿刺股動脈、股靜脈，置入插管后連接管路（動脈端接離心泵出口，靜脈端接離心泵入口）。頸內(nèi)靜脈+股動脈置管（VV-ECMO常用）：頸內(nèi)靜脈置管（靜脈端）引流上腔靜脈血，股動脈置管（動脈端）回輸氧合血；股動脈置管者需加用遠端灌注管（流量50~100ml/min），避免下肢缺血。2.操作要點無菌操作：穿刺區(qū)域消毒范圍≥20cm，鋪巾覆蓋全身，操作者戴雙層手套、穿鉛衣（透視引導(dǎo)時）。插管固定：采用縫線+無菌敷貼雙重固定，標(biāo)記插管深度（外露長度），避免移位或脫出。預(yù)充排氣：啟動離心泵前，用預(yù)充液排盡管路氣泡，檢查膜肺完整性（注水后無滲漏）。（三）轉(zhuǎn)機與參數(shù)設(shè)置1.初始參數(shù)血流量：成人起始流量2~3L/min（兒童100~150ml/(kg·min)），根據(jù)心率、血壓、乳酸調(diào)整，目標(biāo)維持動脈血氧飽和度≥90%，乳酸<2mmol/L。氣體流量：膜肺氣體流量為血流量的1~2倍（如血流量3L/min，氣體流量3~6L/min），F(xiàn)iO?初始設(shè)為1.0，根據(jù)動脈血氣逐步下調(diào)。2.監(jiān)測與調(diào)整每小時監(jiān)測動脈血氣（pH、PaO?、PaCO?）、ACT（目標(biāo)180~220秒）、血壓（平均動脈壓≥65mmHg）。若PaCO?升高，增加氣體流量；若PaO?降低，提高FiO?或增加血流量。四、管理與維護要點（一）循環(huán)管理監(jiān)測心率、心律、平均動脈壓：若血壓低（<65mmHg），優(yōu)先調(diào)整ECMO流量（增加至3~4L/min），輔以血管活性藥物（如去甲腎上腺素0.05~0.5μg/(kg·min)）。下肢灌注評估（股動脈置管者）：若足背動脈搏動弱，加用遠端灌注管（流量50~100ml/min），并抬高下肢促進靜脈回流。（二）呼吸管理膜肺氣體交換：每日評估膜肺功能（PaO?/FiO?比值，若<200mmHg提示膜肺衰竭），及時更換膜肺（通常使用≤7天）。呼吸機支持（VV-ECMO期間）：設(shè)置為“肺保護模式”（潮氣量4~6ml/kg，PEEP5~10cmH?O，F(xiàn)iO?0.3~0.5），避免過度通氣或氣壓傷。（三）抗凝管理肝素維持：初始劑量50~100U/kg，之后每小時追加5~10U/kg，根據(jù)ACT調(diào)整（目標(biāo)180~220秒）；若出血風(fēng)險高（如顱內(nèi)出血史），可采用低劑量肝素（ACT140~180秒）或無肝素（需加強管路監(jiān)測）。出血處理：暫停肝素，輸注新鮮冰凍血漿（10~15ml/kg）、血小板（目標(biāo)>50×10?/L），必要時使用氨甲環(huán)酸（10~20mg/kg負荷，后1~2mg/(kg·h)維持）。五、并發(fā)癥識別與處理（一）出血常見部位：顱內(nèi)（頭痛、意識障礙）、消化道（黑便、嘔血）、穿刺點（滲血）。處理：暫停肝素，補充凝血因子（FFP、冷沉淀），局部壓迫止血（穿刺點）；顱內(nèi)出血需神經(jīng)外科會診，必要時停用ECMO。（二）血栓形成表現(xiàn)：管路內(nèi)血栓（泵頭或膜肺內(nèi)可見血栓）、肢體缺血（皮溫低、疼痛）、肺栓塞（胸痛、氧合下降）。處理：調(diào)整肝素劑量（ACT>220秒），溶栓（尿激酶25~50萬U溶栓，需評估出血風(fēng)險）；必要時更換管路或膜肺。（三）感染原因：插管部位污染、管路開放操作（如采血、換液）。預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，每周更換敷貼（穿刺點），監(jiān)測體溫、血常規(guī)；懷疑感染時行血培養(yǎng)（ECMO管路血+外周血），經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）。六、質(zhì)量控制與培訓(xùn)體系（一）設(shè)備管理定期校準(zhǔn)：離心泵每季度檢測流量精度，膜肺使用前檢查完整性（注水試驗），電源系統(tǒng)備UPS（續(xù)航≥30分鐘）。應(yīng)急預(yù)案：備手動泵（停電時）、備用氧源（中心供氧故障時），每月演練設(shè)備故障處理（如膜肺破裂、管路脫開）。（二）人員培訓(xùn)資質(zhì)認證：操作醫(yī)師需完成ECMO專項培訓(xùn)（理論+模擬操作），護士需掌握抗凝監(jiān)測、并發(fā)癥識別。模擬訓(xùn)練：