臨床護理病歷書寫規(guī)范及范例護理病歷作為臨床護理工作的核心文書，既系統(tǒng)記錄患者全周期護理過程，也是反映護理質(zhì)量、支撐醫(yī)療決策、規(guī)避法律風(fēng)險的關(guān)鍵依據(jù)。規(guī)范的護理病歷書寫，需兼顧專業(yè)性與實用性，既要體現(xiàn)臨床思維的連貫性，又要為多學(xué)科協(xié)作、患者延續(xù)性照護提供清晰信息脈絡(luò)。本文結(jié)合臨床實踐，梳理書寫規(guī)范并通過典型范例解析，為護理同仁提供實操指引。一、護理病歷書寫的核心規(guī)范（一）基本原則護理病歷需遵循客觀、真實、及時、完整、準(zhǔn)確的核心原則：客觀性：記錄癥狀、體征、操作等客觀事實，避免主觀臆斷（如“患者訴腹痛VAS評分5分”優(yōu)于“患者腹痛嚴(yán)重”）。真實性：數(shù)據(jù)與描述需與患者實際、醫(yī)療文書高度一致，嚴(yán)禁編造或篡改。及時性：搶救、病情突變等需即刻記錄；常規(guī)記錄應(yīng)在操作完成后1小時內(nèi)完成。完整性：涵蓋評估、診斷、計劃、實施、評價及出院指導(dǎo)，避免關(guān)鍵信息遺漏（如術(shù)后未記錄引流液性狀）。準(zhǔn)確性：醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范（如“壓瘡”而非“褥瘡”），時間精確到分鐘（如“____08:30突發(fā)胸悶”），數(shù)據(jù)單位統(tǒng)一（如體溫用“℃”，尿量用“ml”）。（二）內(nèi)容結(jié)構(gòu)與書寫要點臨床護理病歷通常包含以下模塊，需結(jié)合病情特點重點書寫：1.一般資料記錄姓名、性別、年齡、診斷、入院時間、主訴等，特殊患者（如傳染病、精神疾?。┬铇?biāo)注注意事項（如“隔離病房，接觸性隔離”）。2.護理評估分為初始評估（入院時）與動態(tài)評估（住院期間）：初始評估需覆蓋生理（生命體征、營養(yǎng)、自理能力）、心理（焦慮傾向）、社會（家庭支持）、環(huán)境（跌倒風(fēng)險）等維度。例如：“患者女性，65歲，因‘右側(cè)股骨頸骨折’入院，BMI18.5（消瘦），Barthel指數(shù)40分（中度依賴），主訴‘擔(dān)心術(shù)后康復(fù)’，家屬陪伴每日2小時?！眲討B(tài)評估需聚焦病情變化、治療效果、并發(fā)癥風(fēng)險。如術(shù)后患者需記錄“傷口滲血、引流液量/色、下肢腫脹程度”。3.護理診斷采用“問題+相關(guān)因素+癥狀/體征”格式（參考NANDA-I標(biāo)準(zhǔn)）。例如：活動受限與右側(cè)股骨頸骨折術(shù)后肢體疼痛、制動有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后第1日訴右髖部疼痛VAS評分5分，需協(xié)助翻身）。4.護理計劃針對診斷制定可測量、可操作、有時間節(jié)點的措施。例如：針對“活動受限”：術(shù)后第1日協(xié)助床上翻身q2h，指導(dǎo)踝泵運動（每小時10次）；術(shù)后第3日評估疼痛≤3分后，協(xié)助坐起（每日2次，每次15分鐘）。5.護理實施與記錄PIO示例：P：活動受限（同前）I：____09:00協(xié)助翻身，右髖部墊軟枕，指導(dǎo)踝泵運動10次，患者訴疼痛降至4分。O：肢體未出現(xiàn)壓紅，踝泵運動配合度良好。6.護理評價定期評估目標(biāo)是否達成，未達成時分析原因并調(diào)整計劃。例如：目標(biāo)：“術(shù)后1周血清白蛋白升至35g/L”→評價：“術(shù)后1周復(fù)查白蛋白33g/L，未達標(biāo)。原因：蛋白質(zhì)攝入量仍不足（每日約0.8g/kg）。調(diào)整計劃：增加口服營養(yǎng)補充劑?！?.出院指導(dǎo)需具體、個性化，涵蓋飲食、活動、用藥、復(fù)診、自我監(jiān)測。例如：股骨頸骨折患者：“出院后繼續(xù)高蛋白飲食，拄拐活動時避免患側(cè)負重，每月復(fù)查X線；若出現(xiàn)傷口紅腫、發(fā)熱，立即復(fù)診?！保ㄈ└袷脚c簽名要求字跡與修改：用藍黑/黑色鋼筆書寫，修改時雙橫線劃去原內(nèi)容（保留可辨認(rèn)性），標(biāo)注修改時間及簽名（如“____10:00張XX”）。簽名與時間：每段記錄需注明護理人員姓名（全名）及時間，搶救記錄需記錄參與人員職稱、姓名（如“護士李XX、護師王XX”）。二、不同?？谱o理病歷的書寫側(cè)重點（一）內(nèi)科護理病歷以慢性病管理、癥狀控制、并發(fā)癥預(yù)防為核心，重點記錄：基礎(chǔ)疾病指標(biāo)波動（如糖尿病患者血糖、血壓）；藥物治療效果與不良反應(yīng)（如“服用二甲雙胍后訴腹脹，調(diào)整為餐中服用，癥狀緩解”）；患者自我管理能力（如“指導(dǎo)胰島素注射后，獨立操作準(zhǔn)確率90%”）。（二）外科護理病歷圍繞圍手術(shù)期護理、傷口/引流管理、功能康復(fù)展開：術(shù)前：評估手術(shù)耐受性（如“步行200米無氣促，EF值60%”）；術(shù)后：記錄傷口滲血、引流管通暢性（如“____16:00腹腔引流管引出血性液50ml，較前減少”）；康復(fù)期：記錄肢體功能鍛煉進度（如“術(shù)后1周，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲達90°，較前增加15°”）。（三）婦產(chǎn)科護理病歷需兼顧母嬰（或婦科患者）雙維度：產(chǎn)科：記錄胎動次數(shù)、宮縮頻率、新生兒Apgar評分（如“____08:00胎動每小時3次，宮縮3-5分鐘/次”）；婦科：記錄術(shù)后陰道出血（如“____10:00陰道流血量約10ml，色暗紅”），激素治療的情緒反應(yīng)（如“服用雌二醇后煩躁感減輕”）。（四）兒科護理病歷需結(jié)合兒童年齡特點，語言簡潔、形象，注重家長溝通記錄：評估：用“玩具測試”代替抽象指標(biāo)（如“患兒2歲，予彩色積木測試，注意力集中時間5分鐘，較前日延長2分鐘”）；記錄：突出家長參與度（如“指導(dǎo)家長拍背排痰，操作準(zhǔn)確率80%，需加強指導(dǎo)”）。三、臨床護理病歷范例解析（以“社區(qū)獲得性肺炎（成人）”為例）（一）一般資料患者：男性，58歲，診斷“社區(qū)獲得性肺炎”，入院時間____，主訴“發(fā)熱、咳嗽、咳痰3日，加重1日”。（二）護理評估（初始）生理：T39.2℃，P110次/分，R24次/分，BP130/85mmHg；雙肺可聞及濕啰音（右肺明顯）；咳痰費力，痰液黃色、黏稠，量約50ml/日；食欲減退，每日進食量為平時的1/3；Barthel指數(shù)85分（輕度依賴，如廁需協(xié)助）。心理：主訴“擔(dān)心病情進展”，焦慮自評量表（SAS）評分55分（輕度焦慮）。社會：獨居，子女每日電話溝通，醫(yī)療費用醫(yī)保報銷。（三）護理診斷1.體溫過高與肺部感染致體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂有關(guān)（依據(jù)：T39.2℃，P110次/分，雙肺濕啰音）。2.清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)（依據(jù)：咳痰費力，痰液黃黏，雙肺濕啰音）。3.焦慮與對疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：SAS評分55分，主訴擔(dān)心病情）。（四）護理計劃護理診斷短期目標(biāo)（24h內(nèi)）護理措施-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------體溫過高體溫降至38.5℃以下1.物理降溫：頭部冰袋，溫水擦?。╭2h）；

2.遵醫(yī)囑予布洛芬0.3g口服（必要時）；

3.每小時監(jiān)測體溫、心率。清理呼吸道無效痰液變稀，能有效咳出1.指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣-屏氣-咳嗽），每2小時1次；

2.遵醫(yī)囑予氨溴索30mg霧化吸入（q8h）；

3.每日評估痰量、性狀。焦慮焦慮評分降至50分以下1.每日與患者溝通15分鐘，講解治療方案；

2.提供肺炎康復(fù)案例資料；

3.協(xié)助家屬增加探視次數(shù)。（五）護理實施與記錄（PIO格式）1.體溫過高P：體溫過高（T39.2℃）I：____09:00予頭部冰袋，溫水擦?。i部、腋窩、腹股溝），指導(dǎo)多飲水（2000ml/日）；10:00遵醫(yī)囑予布洛芬0.3g口服；每小時監(jiān)測T、P，記錄于體溫單。O：____16:00體溫降至38.2℃，心率95次/分，患者訴舒適感提升。2.清理呼吸道無效P：清理呼吸道無效（咳痰費力）I：____10:30指導(dǎo)有效咳嗽，患者掌握方法，咳出黃色黏痰約10ml；14:00予氨溴索霧化吸入，協(xié)助拍背（由下至上、由外向內(nèi)），患者咳出痰液量增加至20ml，性狀稍稀。O：____18:00患者可自主咳出痰液，雙肺濕啰音較前減少。3.焦慮P：焦慮（SAS評分55分）I：____15:00與患者溝通，講解肺炎治療周期（7-10日）及當(dāng)前抗生素療效；提供同病區(qū)康復(fù)患者的交流方式；聯(lián)系家屬增加探視（當(dāng)日16:00家屬探視30分鐘）。O：____17:00患者訴“了解治療后沒那么擔(dān)心了”，情緒放松，未再追問病情。（六）護理評價（24h后）體溫過高：目標(biāo)達成（T37.8℃），繼續(xù)監(jiān)測體溫。清理呼吸道無效：目標(biāo)達成（痰液變稀，咳出量增加），調(diào)整霧化頻次為q12h。焦慮：目標(biāo)達成（SAS評分48分），繼續(xù)心理支持。（七）出院指導(dǎo)飲食：高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋、菠菜），每日飲水____ml?；顒樱撼鲈汉?周內(nèi)避免勞累，可慢走（每次15分鐘，每日2次）。用藥：遵醫(yī)囑口服莫西沙星（0.4g/日），餐后服用，觀察有無腹痛、皮疹。復(fù)診：出院后3日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重，隨時就診。四、常見問題與改進建議（一）常見書寫缺陷1.記錄不及時：術(shù)后患者返回病房2小時后才記錄生命體征，錯過病情觀察窗口期。2.主觀描述泛濫：如“患者精神差”未量化（改為“患者臥床，呼喚睜眼，對答切題，但活動意愿低”）。3.術(shù)語不規(guī)范：使用“拉肚子”“心口疼”等口語，未轉(zhuǎn)換為“腹瀉”“胸痛”。4.邏輯斷層：護理措施與診斷不對應(yīng)（如診斷“皮膚完整性受損”，措施卻記錄“指導(dǎo)功能鍛煉”）。（二）改進策略1.培訓(xùn)與考核：定期開展“護理病歷書寫工作坊”，結(jié)合典型案例分析（如將缺陷病歷作為反面教材），考核重點從“格式正確”轉(zhuǎn)向“臨床思維體現(xiàn)”。2.質(zhì)控體系：建立“三級質(zhì)控”（責(zé)任護士自查、帶教老師復(fù)查、護士長終查），重點檢查“評估-診斷-計劃-實施-評價”的連貫性。3.電子化輔助：利用護理信息系統(tǒng)設(shè)置“必填項提示”“術(shù)語庫”，減少人為失誤；開發(fā)“護理計劃智能匹配工具”，根據(jù)診斷推薦措施（如輸入“壓瘡”，自動彈出“翻身q2h、減壓貼使用”等選項）。4.臨床思維培養(yǎng)：通過“病例討論會”“護理查房”，引導(dǎo)護士思考“為何記錄該內(nèi)容”“措施如何解決