2025年CSCO小細胞肺癌診療指南一、小細胞肺癌概述小細胞肺癌（SCLC）是一種具有獨特生物學(xué)行為和臨床病理特征的肺癌亞型，占所有肺癌的13%-15%。與非小細胞肺癌（NSCLC）相比，SCLC具有更強的侵襲性、更高的增殖率和更早的遠處轉(zhuǎn)移傾向。其起源于支氣管黏膜或腺上皮內(nèi)的嗜銀細胞，具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能。SCLC多發(fā)生于中老年人，男性略多于女性，且與吸煙密切相關(guān)。臨床上，SCLC患者在確診時大多已處于廣泛期，預(yù)后較差。盡管近年來在肺癌的治療領(lǐng)域取得了顯著進展，但SCLC的治療仍然面臨巨大挑戰(zhàn)，5年生存率較低。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.早期癥狀：SCLC早期癥狀通常不典型，可能包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短等，這些癥狀與其他肺部疾病相似，容易被忽視。部分患者可能出現(xiàn)乏力、體重下降等全身癥狀。2.晚期癥狀：隨著疾病進展，患者可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀。腦轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致頭痛、嘔吐、視力障礙、肢體活動障礙等；骨轉(zhuǎn)移可引起骨痛、病理性骨折；肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝功能異常、黃疸、右上腹疼痛等。此外，SCLC還可產(chǎn)生異位內(nèi)分泌綜合征，如抗利尿激素分泌不當綜合征（SIADH）導(dǎo)致的低鈉血癥，表現(xiàn)為乏力、惡心、嘔吐、嗜睡等；庫欣綜合征表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚紫紋等。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線：是初步篩查的常用方法，可發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變，但對于早期SCLC的診斷價值有限，容易漏診。2.胸部CT：是診斷SCLC的重要手段，能夠清晰顯示肺部病變的位置、大小、形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系以及有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。增強CT有助于進一步判斷病變的血供情況，提高診斷的準確性。3.PET-CT：對于明確SCLC的分期具有重要意義，能夠發(fā)現(xiàn)全身其他部位的轉(zhuǎn)移病灶，尤其是對于無癥狀的遠處轉(zhuǎn)移灶的檢出率較高。PET-CT還可以幫助鑒別肺部病變的良惡性，但對于一些炎癥性病變可能會出現(xiàn)假陽性結(jié)果。4.頭顱MRI：由于SCLC容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，對于所有局限期和廣泛期患者，推薦進行頭顱MRI檢查，以早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移灶。5.骨掃描：用于評估骨轉(zhuǎn)移情況，對于有骨痛癥狀或血清堿性磷酸酶升高的患者，骨掃描是必要的檢查項目。（三）病理診斷1.標本獲?。韩@取病變組織進行病理診斷是確診SCLC的金標準。常用的標本獲取方法包括支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺活檢、縱隔鏡檢查、胸腔鏡檢查等。支氣管鏡檢查適用于中央型肺癌，可直接觀察支氣管內(nèi)病變情況，并進行活檢；經(jīng)皮肺穿刺活檢適用于周圍型肺癌，在CT引導(dǎo)下進行，準確性較高。2.病理特征：SCLC癌細胞小而圓或卵圓形，核仁不明顯，胞漿少，呈彌漫性生長或巢狀排列。免疫組織化學(xué)檢查有助于明確診斷，SCLC通常表達神經(jīng)內(nèi)分泌標志物，如突觸素（Syn）、嗜鉻粒蛋白A（CgA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等。（四）分期目前，SCLC常用的分期系統(tǒng)為美國退伍軍人醫(yī)院分期，將SCLC分為局限期（LD）和廣泛期（ED）。局限期定義為腫瘤局限于一側(cè)胸腔，可被單個可耐受的放射野所包括，包括同側(cè)肺門、縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；廣泛期則指腫瘤超出局限期范圍，出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，如腦、骨、肝等部位轉(zhuǎn)移。此外，國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）制定的TNM分期系統(tǒng)也可用于SCLC的分期，對于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后具有一定的參考價值。三、治療（一）局限期小細胞肺癌的治療1.手術(shù)治療：對于極少數(shù)經(jīng)嚴格篩選的T1-2N0的局限期SCLC患者，手術(shù)切除是首選的治療方法。手術(shù)方式包括肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后患者應(yīng)接受輔助化療，推薦方案為依托泊苷聯(lián)合順鉑（EP方案），共4-6個周期。對于術(shù)后病理提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，還應(yīng)進行胸部放療。2.放化療聯(lián)合治療：對于大多數(shù)局限期SCLC患者，同步放化療是標準的治療方案。化療方案首選EP方案，放療應(yīng)盡早開始，一般在化療的第1-2周期同步進行。放療劑量推薦為45Gy，分30次，每日2次；或60-70Gy，分30-35次，每日1次。對于不能耐受同步放化療的患者，可考慮序貫放化療，即先進行2-3個周期的化療，然后進行放療，最后再完成剩余的化療周期。3.預(yù)防性腦照射（PCI）：對于經(jīng)過治療后達到完全緩解的局限期SCLC患者，推薦進行PCI，以降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，提高患者的生存率。PCI的劑量為25Gy，分10次，每日1次。（二）廣泛期小細胞肺癌的治療1.化療：化療是廣泛期SCLC的主要治療手段。一線化療方案首選EP方案或依托泊苷聯(lián)合卡鉑（EC方案），共4-6個周期。對于不能耐受順鉑的患者，可選用EC方案。此外，拓撲替康也是廣泛期SCLC常用的化療藥物，可單藥使用或與其他藥物聯(lián)合使用。2.免疫治療：近年來，免疫治療在SCLC的治療中取得了顯著進展。對于一線治療的廣泛期SCLC患者，推薦在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫治療。目前，獲批用于SCLC治療的免疫檢查點抑制劑包括阿替利珠單抗和度伐利尤單抗。阿替利珠單抗聯(lián)合EP方案可顯著延長患者的生存期，提高患者的生活質(zhì)量。度伐利尤單抗聯(lián)合EP方案也顯示出良好的療效和安全性。3.姑息性放療：對于有局部癥狀，如骨痛、腦轉(zhuǎn)移、上腔靜脈綜合征等的廣泛期SCLC患者，姑息性放療可緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。放療劑量和分割方式應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行個體化制定。（三）復(fù)發(fā)/難治性小細胞肺癌的治療1.化療：對于復(fù)發(fā)/難治性SCLC患者，可根據(jù)患者的既往治療情況選擇合適的化療藥物。對于敏感復(fù)發(fā)患者（上次化療結(jié)束后≥3個月復(fù)發(fā)），可考慮使用原化療方案或更換為其他有效化療藥物，如拓撲替康、伊立替康等。對于耐藥復(fù)發(fā)患者（上次化療結(jié)束后＜3個月復(fù)發(fā)），推薦使用非鉑類藥物進行二線化療，如紫杉醇、多西他賽等。2.靶向治療：目前，針對SCLC的靶向治療藥物相對較少。一些研究正在探索針對SCLC特定分子靶點的治療藥物，如抗血管生成藥物、極光激酶抑制劑等，但尚未取得顯著的臨床療效。3.免疫治療：對于復(fù)發(fā)/難治性SCLC患者，免疫治療也可作為一種治療選擇。一些免疫檢查點抑制劑在復(fù)發(fā)/難治性SCLC患者中顯示出一定的療效，但總體有效率仍有待提高。四、支持治療（一）營養(yǎng)支持SCLC患者由于腫瘤消耗、化療不良反應(yīng)等原因，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)支持對于提高患者的免疫力、耐受治療和改善預(yù)后具有重要意義。對于能夠經(jīng)口進食的患者，應(yīng)鼓勵其攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物；對于不能經(jīng)口進食或進食不足的患者，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持。（二）對癥治療1.疼痛管理：對于有骨轉(zhuǎn)移或其他部位疼痛的患者，應(yīng)根據(jù)疼痛程度選擇合適的止痛藥物，遵循三階梯止痛原則。輕度疼痛可使用非甾體類抗炎藥，如布洛芬、阿司匹林等；中度疼痛可使用弱阿片類藥物，如曲馬多等；重度疼痛可使用強阿片類藥物，如嗎啡、羥考酮等。2.惡心、嘔吐的防治：化療是導(dǎo)致SCLC患者惡心、嘔吐的主要原因?？筛鶕?jù)化療藥物的致吐風險選擇合適的止吐藥物，常用的止吐藥物包括5-羥色胺3受體拮抗劑、神經(jīng)激肽1受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素等。3.貧血和血小板減少的治療：化療可導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血和血小板減少。對于貧血患者，可根據(jù)貧血的程度給予促紅細胞生成素或輸血治療；對于血小板減少患者，可給予血小板生成素或輸注血小板治療。五、隨訪（一）隨訪時間治療結(jié)束后的前2年，每3-6個月進行一次隨訪；第3-5年，每6-12個月進行一次隨訪；5年以后，每年進行一次隨訪。（二）隨訪內(nèi)容1.病史采集和體格檢查：了解患者的癥狀變化、生活質(zhì)量情況以及有無新出現(xiàn)的癥狀。進行全面的體格檢查，包括肺部聽診、淺表淋巴結(jié)觸診等。2.實驗室檢查：定期檢測血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物（如NSE、ProGRP等），以評估患者的身體狀況和腫瘤復(fù)發(fā)情況。3.影像學(xué)檢查：根據(jù)患者的具體情況，定期進行胸部CT、頭顱MRI、骨掃描等影像學(xué)檢查，以監(jiān)測腫瘤有無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。六、多學(xué)科綜合治療團隊小細胞肺癌的治療需要多學(xué)科綜合治療團隊的協(xié)作，包括胸外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、護士等。多學(xué)科綜合治療團隊應(yīng)定期進行病例討論，根據(jù)患者的具體情況制定個體化的治療方案，以提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。七、特殊情況的處理（一）老年患者老年SCLC患者通常身體機能較差，合并癥較多，治療耐受性較差。在制定治療方案時，應(yīng)充分考慮患者的年齡、身體狀況、合并癥等因素，選擇合適的治療方法。對于身體狀況較好的老年患者，可給予標準的放化療方案；對于身體狀況較差的老年患者，可適當降低化療劑量或選擇姑息性治療。（二）合并癥患者對于合并有其他疾病，如心臟病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等的SCLC患者，在治療前應(yīng)充分評估患者的合并癥情況，積極治療合并癥，以提高患者的治療耐受性。在治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案。八、研究進展與展望近年來，隨著對SCLC生物學(xué)行為和發(fā)病機制的深入研究，以及新型治療藥物和技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，SCLC的治療前景有望得到進一步改善。未來的研究方向包括：探索更多有