醫(yī)院衛(wèi)生檔案管理制度說明一、制度目的為規(guī)范醫(yī)院衛(wèi)生檔案管理工作，保障檔案的完整性、準(zhǔn)確性與利用效率，充分發(fā)揮檔案在醫(yī)療服務(wù)、行政管理、科研教學(xué)等工作中的支撐作用，依據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生行業(yè)檔案管理規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。二、管理職責(zé)（一）檔案管理部門（如院辦公室、病案管理科）作為醫(yī)院檔案管理的主管機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃?rùn)n案管理工作：制定檔案管理實(shí)施細(xì)則，完善分類、保管、利用等操作流程；組織檔案管理培訓(xùn)，指導(dǎo)各科室開展檔案收集、整理工作；監(jiān)督檔案管理制度的執(zhí)行，定期檢查各科室檔案管理情況；負(fù)責(zé)檔案的集中保管、鑒定、銷毀及數(shù)字化建設(shè)工作。（二）業(yè)務(wù)科室（臨床、醫(yī)技、職能部門）各科室需指定專人（檔案員）負(fù)責(zé)本科室檔案管理，具體職責(zé)包括：日常收集、初審本科室產(chǎn)生的檔案（如病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)議記錄等），確保內(nèi)容真實(shí)、格式規(guī)范，無(wú)遺漏或虛假信息；配合檔案管理部門完成檔案的鑒定、利用及應(yīng)急管理工作。三、檔案分類與范圍醫(yī)院衛(wèi)生檔案按內(nèi)容性質(zhì)分為四類，具體范圍如下：（一）醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案涵蓋醫(yī)療服務(wù)過程中形成的專業(yè)記錄，包括但不限于：門急診病歷、住院病歷（含電子病歷）；檢驗(yàn)報(bào)告、影像檢查報(bào)告（CT、MRI、超聲等）、病理診斷報(bào)告；手術(shù)記錄、麻醉記錄、重癥監(jiān)護(hù)記錄；傳染病報(bào)告卡、職業(yè)病診斷資料、預(yù)防接種記錄（公共衛(wèi)生科）。（二）行政管理檔案記錄醫(yī)院管理活動(dòng)的文件資料，包括：醫(yī)院章程、規(guī)章制度、發(fā)展規(guī)劃、年度總結(jié)；黨委會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議紀(jì)要，行政公文（請(qǐng)示、通知、批復(fù)等）；人事檔案（非隱私部分，如職稱評(píng)審、崗位聘任材料）、審計(jì)報(bào)告、醫(yī)保協(xié)議；榮譽(yù)證書、媒體報(bào)道、對(duì)外合作協(xié)議。（三）后勤保障檔案反映醫(yī)院后勤管理與基礎(chǔ)設(shè)施維護(hù)的檔案，包括：醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)合同、安裝調(diào)試記錄、維護(hù)保養(yǎng)臺(tái)賬、報(bào)廢審批表；院區(qū)建筑圖紙（含消防、給排水、電力系統(tǒng)）、裝修改造工程檔案；環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)報(bào)告（如消毒效果監(jiān)測(cè)、污水排放檢測(cè)）、消防設(shè)施檢查記錄；食堂衛(wèi)生許可證、食材采購(gòu)索證、員工健康證。（四）科研教學(xué)檔案記錄醫(yī)院科研與教學(xué)活動(dòng)的檔案，包括：科研課題申報(bào)書、立項(xiàng)批復(fù)、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、學(xué)術(shù)論文（含發(fā)表稿、錄用通知）；教學(xué)講義、實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃、進(jìn)修人員考核記錄；繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目資料（如培訓(xùn)通知、課件、簽到表）。四、檔案收集與整理（一）收集要求1.及時(shí)性：醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案：門急診病歷自患者就診結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)移交，住院病歷在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成質(zhì)控并移交；行政管理文件：自發(fā)布或形成之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)移交；后勤、科研教學(xué)檔案：按項(xiàng)目周期或年度定期移交（如設(shè)備維護(hù)記錄按月整理，科研課題檔案在結(jié)題后1個(gè)月內(nèi)移交）。2.完整性：各科室需確保檔案內(nèi)容無(wú)缺失，如病歷需包含主訴、現(xiàn)病史、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療方案等核心要素；設(shè)備檔案需包含采購(gòu)合同、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、維修記錄等全生命周期資料。（二）整理規(guī)范1.分類編號(hào)：按“年度—類別—保管期限”進(jìn)行分類，采用阿拉伯?dāng)?shù)字編號(hào)（如“2023—醫(yī)療業(yè)務(wù)—永久—001”），確保每卷檔案有唯一標(biāo)識(shí)。2.裝訂歸檔：紙質(zhì)檔案使用無(wú)酸紙裝訂，去除金屬物，按順序排列頁(yè)碼；電子檔案統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為PDF或XML格式，存儲(chǔ)于專用服務(wù)器，與紙質(zhì)檔案建立關(guān)聯(lián)索引。3.質(zhì)量審核：檔案移交前，由科室檔案員初審，檔案管理部門復(fù)審，重點(diǎn)檢查內(nèi)容完整性、格式規(guī)范性及簽字蓋章情況，不符合要求的退回整改。五、檔案保管與利用（一）保管要求1.庫(kù)房管理：檔案庫(kù)房需滿足“八防”（防火、防潮、防蟲、防鼠、防盜、防塵、防光、防高溫）要求，溫度控制在14-24℃，濕度控制在45%-60%；配備溫濕度記錄儀、消防滅火器、防蟲藥劑（如樟腦丸）及監(jiān)控系統(tǒng)。2.檔案存放：紙質(zhì)檔案按類別、年度、保管期限存放于檔案柜，柜架需堅(jiān)固耐用，與墻面保持10cm以上距離；電子檔案存儲(chǔ)于加密服務(wù)器，定期（每月）進(jìn)行異地備份（如上傳至醫(yī)院云平臺(tái)）。（二）利用流程1.內(nèi)部借閱：本院工作人員因工作需要查閱檔案，需填寫《檔案借閱申請(qǐng)表》，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字、檔案管理部門審批后，在檔案閱覽室查閱；如需復(fù)制檔案，需注明用途，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后辦理。2.外部利用：外單位（如醫(yī)保局、法院、科研機(jī)構(gòu)）需查閱檔案時(shí)，需出具單位介紹信及經(jīng)辦人身份證，經(jīng)醫(yī)院辦公室審核、分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，在監(jiān)督下查閱，原則上不提供原件外借。3.數(shù)字化利用：檔案管理部門逐步推進(jìn)檔案數(shù)字化，建立電子檔案檢索系統(tǒng)（如全文數(shù)據(jù)庫(kù)），支持關(guān)鍵詞檢索（如患者姓名、病歷號(hào)、檢查日期），提升利用效率。六、檔案鑒定與銷毀1.定期鑒定：每[X]年（如5年）由檔案管理部門牽頭，組織業(yè)務(wù)科室、法律/審計(jì)人員成立鑒定小組，依據(jù)《醫(yī)院檔案保管期限表》（附后），對(duì)到期檔案的保存價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。2.銷毀流程：對(duì)確無(wú)保存價(jià)值的檔案，填寫《檔案銷毀清冊(cè)》（含檔案名稱、編號(hào)、數(shù)量、形成時(shí)間），經(jīng)醫(yī)院辦公會(huì)審議、分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后，報(bào)上級(jí)主管部門備案；銷毀時(shí)需有2名以上監(jiān)督人員在場(chǎng)，采用粉碎或焚毀方式，銷毀過程全程錄像，銷毀記錄（含清冊(cè)、錄像截圖）永久保存。七、安全與保密管理1.保密等級(jí)：患者病歷、個(gè)人健康信息、科研數(shù)據(jù)等檔案按“機(jī)密”管理，僅限授權(quán)人員（如經(jīng)治醫(yī)師、醫(yī)保審核員）查閱；行政管理檔案中的人事隱私、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)等按“內(nèi)部”管理，限制公開范圍。2.人員管理：檔案管理人員需簽訂《保密協(xié)議》，定期接受保密培訓(xùn)，嚴(yán)禁向無(wú)關(guān)人員透露檔案內(nèi)容；離職時(shí)需辦理檔案交接，簽訂《離職保密承諾書》。3.技術(shù)防護(hù)：電子檔案采用身份認(rèn)證（如賬號(hào)密碼、指紋識(shí)別）、權(quán)限控