美國(guó)醫(yī)療協(xié)議書(shū)甲方：[甲方姓名]，性別[甲方性別]，身份證號(hào)碼：[甲方身份證號(hào)]，地址：[甲方地址]，聯(lián)系電話：[甲方電話]乙方：[醫(yī)院名稱]，地址：[醫(yī)院地址]，聯(lián)系電話：[醫(yī)院電話]，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[醫(yī)院代碼]鑒于甲方有在美國(guó)接受醫(yī)療服務(wù)的需求，乙方具備提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在美國(guó)接受醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目乙方將為甲方在美國(guó)提供以下醫(yī)療服務(wù)：疾病診斷：針對(duì)甲方所患疾病進(jìn)行全面的檢查和診斷，包括但不限于身體各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)、影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等，以確定疾病的準(zhǔn)確狀況。治療方案制定：根據(jù)診斷結(jié)果，由乙方專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為甲方制定個(gè)性化的治療方案，明確治療目標(biāo)、治療方法、治療周期及預(yù)期效果等。手術(shù)治療：若甲方的病情需要進(jìn)行手術(shù)，乙方將安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生為甲方實(shí)施手術(shù)。手術(shù)將在符合美國(guó)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)室進(jìn)行，并配備先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備和完善的術(shù)后護(hù)理措施?？祻?fù)治療：術(shù)后或病情穩(wěn)定后，乙方將為甲方提供康復(fù)治療服務(wù)，包括物理治療、康復(fù)訓(xùn)練、心理輔導(dǎo)等，幫助甲方盡快恢復(fù)身體功能和心理健康。2.醫(yī)療服務(wù)地點(diǎn)本次醫(yī)療服務(wù)將在美國(guó)[具體城市名稱]的[醫(yī)院名稱]進(jìn)行，該醫(yī)院具備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施和專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，能夠?yàn)榧追教峁└哔|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。3.醫(yī)療服務(wù)時(shí)間預(yù)計(jì)醫(yī)療服務(wù)開(kāi)始時(shí)間為[預(yù)計(jì)開(kāi)始日期]，結(jié)束時(shí)間將根據(jù)甲方的病情及治療方案確定。在服務(wù)過(guò)程中，乙方將根據(jù)甲方的實(shí)際情況合理安排各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保治療的連續(xù)性和有效性。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解醫(yī)療服務(wù)的詳細(xì)內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，乙方應(yīng)向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的信息。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及美國(guó)相關(guān)醫(yī)療規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如因乙方原因?qū)е录追饺松頁(yè)p害或其他損失，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自己的病史、過(guò)敏史、家族病史等與病情相關(guān)的重要信息，以便乙方做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。按照乙方的要求配合完成各項(xiàng)檢查、治療及康復(fù)訓(xùn)練等工作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情及身體狀況，在必要時(shí)調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知甲方并取得甲方的書(shū)面同意。2.義務(wù)組建專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。按照美國(guó)醫(yī)療行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為甲方提供詳細(xì)的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃和時(shí)間表，讓甲方清楚了解各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的安排。保護(hù)甲方的隱私和個(gè)人信息安全，未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得向任何第三方泄露甲方的醫(yī)療信息。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲方病情出現(xiàn)重大變化或可能影響治療效果的情況，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通并采取相應(yīng)的措施。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用總額本次美國(guó)醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用預(yù)計(jì)為[X]美元，該費(fèi)用包含但不限于診斷費(fèi)、治療費(fèi)（含手術(shù)費(fèi)）、藥費(fèi)、住院費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等各項(xiàng)與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用。具體費(fèi)用將根據(jù)甲方實(shí)際接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及治療情況進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即[X]美元；在醫(yī)療服務(wù)開(kāi)始前[X]個(gè)工作日內(nèi)支付剩余費(fèi)用的[X]%，即[X]美元；在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，雙方根據(jù)實(shí)際結(jié)算情況進(jìn)行費(fèi)用的最終確認(rèn)，甲方應(yīng)在收到乙方提供的結(jié)算清單后[X]個(gè)工作日內(nèi)支付剩余款項(xiàng)。甲方支付費(fèi)用的方式為銀行轉(zhuǎn)賬，乙方提供的收款賬戶信息如下（請(qǐng)確保準(zhǔn)確無(wú)誤填寫(xiě)）：開(kāi)戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號(hào)：[賬號(hào)]開(kāi)戶名：[開(kāi)戶名]3.費(fèi)用調(diào)整如因甲方病情變化導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加或減少，從而引起醫(yī)療費(fèi)用的變動(dòng)，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，并提供詳細(xì)的費(fèi)用調(diào)整說(shuō)明。甲方應(yīng)在收到通知后[X]個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)并支付相應(yīng)的費(fèi)用調(diào)整部分。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停醫(yī)療服務(wù)，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。若甲方違反乙方醫(yī)院的規(guī)章制度，影響醫(yī)療服務(wù)的正常進(jìn)行，乙方有權(quán)要求甲方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重收取一定的違約金，違約金金額為[X]美元至[X]美元不等。若甲方在未取得乙方書(shū)面同意的情況下擅自中斷或終止醫(yī)療服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并按照未完成的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的[X]%收取違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定及美國(guó)醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方人身?yè)p害或其他損失，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接和間接損失。若乙方未按照約定的時(shí)間和質(zhì)量提供醫(yī)療服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的全部費(fèi)用，同時(shí)乙方應(yīng)按照醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總額的[X]%向甲方支付違約金。若乙方泄露甲方的隱私和個(gè)人信息，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付[X]美元的違約金。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方在美國(guó)的醫(yī)療