正畸費(fèi)用協(xié)議書甲方（正畸服務(wù)提供方）：名稱：[正畸機(jī)構(gòu)名稱]法定代表人：[姓名]地址：[機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（正畸服務(wù)接受方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方有進(jìn)行正畸治療的需求，甲方具備提供正畸服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方接受甲方提供的正畸治療服務(wù)及費(fèi)用支付事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、正畸服務(wù)具體描述（一）治療方案1.甲方將根據(jù)乙方的口腔狀況、牙齒畸形程度等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，為乙方制定個(gè)性化的正畸治療方案。該方案包括但不限于治療階段、使用的正畸器械、預(yù)計(jì)治療周期等內(nèi)容。2.治療方案應(yīng)在開始治療前向乙方詳細(xì)說明，確保乙方充分理解治療的過程、預(yù)期效果及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。乙方有權(quán)對(duì)治療方案提出疑問和建議，甲方應(yīng)給予專業(yè)解答和合理調(diào)整。（二）正畸器械及材料1.甲方為乙方提供正畸治療所需的器械及材料，包括但不限于矯治器、弓絲、橡皮圈等。所有器械及材料應(yīng)符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保治療的安全性和有效性。2.乙方有權(quán)了解所使用器械及材料的品牌、型號(hào)、產(chǎn)地等信息，甲方應(yīng)如實(shí)提供。若乙方對(duì)特定器械或材料有特殊要求，雙方可另行協(xié)商并在協(xié)議中明確約定。（三）治療服務(wù)內(nèi)容1.甲方將為乙方提供定期的口腔檢查和復(fù)診服務(wù)，根據(jù)治療進(jìn)展及時(shí)調(diào)整治療方案和器械。復(fù)診頻率將根據(jù)乙方的治療階段和實(shí)際情況確定，一般為[具體復(fù)診間隔時(shí)間]。2.在治療過程中，甲方的專業(yè)正畸醫(yī)生和護(hù)士將為乙方提供專業(yè)的指導(dǎo)和護(hù)理，包括但不限于口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、矯治器佩戴方法及注意事項(xiàng)等。乙方應(yīng)積極配合甲方的治療安排，按時(shí)復(fù)診并遵循醫(yī)囑進(jìn)行口腔護(hù)理。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定向乙方收取正畸治療費(fèi)用。根據(jù)乙方的口腔狀況和治療需要，合理調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前通知乙方并取得乙方同意（因緊急醫(yī)療情況除外）。在乙方未按照協(xié)議約定支付費(fèi)用或違反治療配合義務(wù)時(shí)，有權(quán)暫停治療服務(wù)直至乙方履行相應(yīng)義務(wù)。2.義務(wù)提供專業(yè)服務(wù)：甲方應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供高質(zhì)量的正畸治療服務(wù)，確保治療效果達(dá)到專業(yè)合理水平。告知義務(wù)：向乙方詳細(xì)說明正畸治療的過程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、費(fèi)用構(gòu)成等相關(guān)信息，確保乙方在充分知情的情況下做出治療決策。保護(hù)隱私：對(duì)乙方在治療過程中提供的個(gè)人信息和口腔狀況嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方，除非法律另有規(guī)定或經(jīng)乙方書面同意。按時(shí)復(fù)診：按照治療方案為乙方安排定期復(fù)診，并確保復(fù)診時(shí)間的合理性和便利性。若因甲方原因?qū)е聫?fù)診延誤，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。質(zhì)量保證：對(duì)所提供的正畸器械及材料的質(zhì)量負(fù)責(zé)，確保其符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和協(xié)議約定。在治療過程中，如因器械或材料質(zhì)量問題給乙方造成損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解正畸治療的詳細(xì)信息，包括治療方案、器械材料、費(fèi)用明細(xì)等。在治療過程中，有權(quán)對(duì)治療方案、服務(wù)質(zhì)量等提出意見和建議，甲方應(yīng)認(rèn)真對(duì)待并給予合理回應(yīng)。若因甲方原因?qū)е轮委熜Ч催_(dá)到預(yù)期或出現(xiàn)醫(yī)療事故，有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。2.義務(wù)支付費(fèi)用：按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付正畸治療費(fèi)用。配合治療：積極配合甲方的治療安排，按時(shí)復(fù)診，并按照醫(yī)囑進(jìn)行口腔護(hù)理和矯治器佩戴。如因乙方自身原因?qū)е轮委熝诱`或效果不佳，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。如實(shí)告知：向甲方如實(shí)告知自身的口腔健康狀況、既往病史、過敏史等相關(guān)信息，以便甲方制定準(zhǔn)確的治療方案。若因乙方隱瞞重要信息導(dǎo)致治療出現(xiàn)問題，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。保護(hù)器械：妥善保管甲方提供的正畸矯治器及相關(guān)器械，如因乙方保管不善導(dǎo)致器械損壞或丟失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用總額乙方本次正畸治療的總費(fèi)用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該費(fèi)用為包干價(jià)，包含正畸治療過程中所需的檢查費(fèi)、治療費(fèi)、器械費(fèi)、材料費(fèi)用等一切相關(guān)費(fèi)用，但不包括因乙方個(gè)人原因?qū)е碌念~外治療費(fèi)用或超出正常治療周期的費(fèi)用。（二）支付方式1.首付：乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日向甲方支付總費(fèi)用的[X]%作為首付，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。2.分期支付：剩余費(fèi)用乙方可選擇以下分期支付方式：[詳細(xì)說明分期支付的期數(shù)、每期支付金額、支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)等，例如：分[X]期支付，每期支付人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），分別于每月[具體日期]支付，直至付清全部剩余款項(xiàng)。]3.支付賬戶：乙方應(yīng)將費(fèi)用支付至甲方指定的以下銀行賬戶：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[正畸機(jī)構(gòu)賬戶名稱]銀行賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]（三）費(fèi)用調(diào)整1.在正畸治療過程中，若因乙方口腔狀況發(fā)生重大變化（如出現(xiàn)新的牙齒問題、牙周疾病等）導(dǎo)致治療方案需要重大調(diào)整，從而增加治療費(fèi)用的，甲方應(yīng)提前告知乙方，并經(jīng)乙方書面同意后，方可增加相應(yīng)費(fèi)用。2.若因國家政策調(diào)整、物價(jià)波動(dòng)等不可抗力因素導(dǎo)致正畸治療相關(guān)材料或服務(wù)價(jià)格發(fā)生變化，甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況對(duì)費(fèi)用進(jìn)行合理調(diào)整，但應(yīng)提前通知乙方并說明調(diào)整原因。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供正畸治療服務(wù)，如治療質(zhì)量不符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、未按時(shí)安排復(fù)診等，乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或退還相應(yīng)費(fèi)用。若因甲方違約給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方已支付的費(fèi)用、因治療延誤導(dǎo)致的額外費(fèi)用支出以及精神損害賠償（如符合法定情形）等。2.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方個(gè)人信息或口腔狀況，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），并賠償乙方因此遭受的全部損失。3.若甲方提供的正畸器械及材料不符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或協(xié)議約定，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)身體損害或治療效果不佳，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。乙方在支付完所有費(fèi)用及違約金后，甲方應(yīng)恢復(fù)治療服務(wù)，但乙方應(yīng)承擔(dān)因治療延誤可能產(chǎn)生的不利后果。2.若乙方違反治療配合義務(wù)，如未按時(shí)復(fù)診、未按醫(yī)囑進(jìn)行口腔護(hù)理等，導(dǎo)致治療延誤或效果不佳，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，包括但不限于繼續(xù)支付治療費(fèi)用、承擔(dān)額外的治療費(fèi)用以及可能無法達(dá)到預(yù)期治療效果等后果。3.若乙方隱瞞重要信息導(dǎo)致治療出現(xiàn)問題，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于甲方為解決問題而產(chǎn)生的額外費(fèi)用、乙方自身的損失以及給甲方造成的聲譽(yù)損失等。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在正畸治療過程中，若乙方因不可抗力或其他特殊原因需要解除本協(xié)議，應(yīng)提前[X]日書面通知甲方。經(jīng)甲方審核同意后，雙方按照已完成的治療階段進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，多退少補(bǔ)。甲方應(yīng)在收到乙