正畸退費協(xié)議書甲方（正畸服務提供方）：名稱：[正畸機構名稱]法定代表人：[姓名]地址：[機構地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（正畸服務接受方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號碼：[身份證號]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方處接受正畸服務，現(xiàn)因[具體退費原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就正畸退費事宜達成如下協(xié)議：一、正畸服務具體描述1.正畸治療項目乙方在甲方處接受的正畸治療項目為[詳細說明正畸治療的具體內容，如傳統(tǒng)金屬托槽矯正、隱形矯正等]，旨在通過一系列的正畸手段調整乙方牙齒的排列和咬合關系，改善面部美觀和口腔功能。2.治療階段及已完成情況本正畸治療計劃分為[X]個階段，目前乙方已完成至第[X]階段。具體已完成的治療內容包括但不限于：[列舉已進行的具體治療步驟，如安裝第X副牙套、進行第X次牙齒調整等]。乙方在治療過程中接受了甲方提供的定期口腔檢查和護理服務，檢查次數(shù)共計[X]次，護理項目包括但不限于[詳細說明護理項目，如洗牙、涂氟等]。3.使用的正畸材料及器械甲方為乙方正畸治療所使用的主要材料及器械包括[詳細列舉使用的材料和器械名稱，如[品牌]金屬托槽、[品牌]隱形牙套、正畸弓絲等]，這些材料和器械均符合相關行業(yè)標準，并已向乙方進行了充分說明。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定及正畸治療方案配合完成治療。在乙方未按照約定支付費用或違反正畸治療相關規(guī)定時，有權暫停或終止正畸服務，并要求乙方承擔相應責任。2.義務按照國家相關法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及與乙方約定的正畸治療方案提供專業(yè)、規(guī)范的正畸服務。向乙方充分說明正畸治療的過程、風險、預期效果等相關信息，并解答乙方的疑問。妥善保管乙方的正畸治療檔案及相關資料，確保資料的完整性和保密性。根據(jù)乙方正畸治療的實際進展情況，合理收取費用，并提供相應的收費憑證。（二）乙方權利義務1.權利有權了解正畸治療的具體方案、進展情況、收費標準等相關信息。在認為甲方提供的正畸服務不符合約定或存在質量問題時，有權要求甲方進行解釋、整改或采取其他合理措施。在符合本協(xié)議約定的退費條件下，有權要求甲方按照協(xié)議約定退還相應費用。2.義務按照本協(xié)議約定及甲方制定的正畸治療方案按時支付費用。積極配合甲方完成正畸治療，遵守正畸治療期間的相關注意事項，如按時佩戴矯治器、定期復診等。如實向甲方告知自身口腔健康狀況及相關病史等信息，以便甲方制定準確的治療方案。三、退費金額及計算方式（一）已發(fā)生費用1.根據(jù)乙方正畸治療已完成的階段及實際使用的材料、器械、接受的服務等情況，經(jīng)雙方核算，乙方已發(fā)生的正畸費用共計人民幣[X]元。具體明細如下：正畸治療費：人民幣[X]元，包括[詳細說明各項治療費用的構成及計算依據(jù)]。正畸材料及器械費：人民幣[X]元，具體材料及器械明細為[逐一列舉材料和器械名稱及對應的費用]。口腔檢查及護理費：人民幣[X]元，檢查及護理項目及費用明細為[詳細說明各項檢查和護理的費用]。2.甲方已向乙方提供了上述已發(fā)生費用的收費憑證，憑證編號及日期分別為[詳細列出憑證信息]。（二）退費金額1.雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意按照以下方式計算退費金額：退費金額=乙方已支付的正畸總費用已發(fā)生費用因乙方違約應扣除的費用（如有）2.乙方已支付的正畸總費用為人民幣[X]元。3.因乙方違約應扣除的費用（如有）：若乙方在正畸治療過程中存在違反本協(xié)議約定或正畸治療方案的行為，導致甲方額外增加了服務成本或遭受了其他損失，甲方有權根據(jù)實際情況扣除相應費用。具體違約情形及扣除標準如下：若乙方未按時復診累計超過[X]次，每次扣除人民幣[X]元作為違約金。若乙方未按照約定佩戴矯治器累計超過[X]天，每天扣除人民幣[X]元作為違約金。若乙方因自身原因損壞正畸材料或器械，乙方應按照材料或器械的市場價格賠償甲方相應損失，賠償金額從退費金額中扣除。（三）最終退費金額經(jīng)雙方核算，本次正畸退費的最終金額為人民幣[X]元。四、退費支付方式及時間1.甲方應在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內，將退費金額支付至乙方指定的銀行賬戶。2.乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶持有人姓名]賬號：[銀行賬號]五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時足額支付退費金額，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部退費金額及違約金，違約金金額按照未支付金額的[X%]計算。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未配合甲方完成正畸治療或未按時支付費用，甲方有權暫停或終止正畸服務，并要求乙方支付已發(fā)生的費用及按照未支付費用的[X%]支付違約金。乙方已支付的費用不予退還，若乙方的違約行為給甲方造成損失的，乙方還應承擔相應的賠償責任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務，應向對方支付違約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具