2025年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務水平，我院依據(jù)相關法律法規(guī)和醫(yī)療質(zhì)量管理制度，于近期對醫(yī)療質(zhì)量進行了全面自查?，F(xiàn)將自查情況及整改措施報告如下：一、自查基本情況本次自查覆蓋醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關職能部門，通過查閱病歷、現(xiàn)場檢查、人員訪談等方式，對醫(yī)療核心制度執(zhí)行、醫(yī)療文書書寫、臨床診療規(guī)范、藥事管理、院感防控等方面進行了深入檢查。共抽查病歷[X]份，檢查科室[X]個，訪談醫(yī)護人員[X]人次。二、存在的主要問題（一）醫(yī)療核心制度執(zhí)行方面1.三級查房制度落實不到位。部分上級醫(yī)師查房記錄不及時、不詳細，對病情分析、診療方案制定缺乏針對性和指導性。存在查房頻次不足的情況，尤其是節(jié)假日和周末，查房質(zhì)量明顯下降。2.會診制度執(zhí)行不嚴格。會診申請單填寫不規(guī)范，會診意見反饋不及時，部分會診未在規(guī)定時間內(nèi)完成。院內(nèi)多學科會診組織協(xié)調(diào)不夠順暢，存在會診人員不齊、討論不充分的問題。3.手術分級管理制度執(zhí)行有漏洞。個別手術存在超權限開展的情況，手術審批流程不嚴格，術前討論不充分，對手術風險評估不足。（二）醫(yī)療文書書寫方面1.病歷書寫不規(guī)范。部分病歷存在字跡潦草、錯字、漏字現(xiàn)象，病歷內(nèi)容不完整，如現(xiàn)病史描述簡單、體格檢查不全面、輔助檢查結(jié)果記錄不及時等。病程記錄缺乏連續(xù)性和邏輯性，對病情變化、治療措施調(diào)整的記錄不詳細。2.知情同意書簽署不規(guī)范。部分知情同意書內(nèi)容告知不充分，患者或家屬簽字不清晰、日期填寫不準確。存在代簽字現(xiàn)象，且未注明代簽原因和授權情況。3.護理文書書寫質(zhì)量有待提高。護理記錄與醫(yī)生病程記錄不一致，護理措施執(zhí)行情況記錄不及時、不準確，對患者病情觀察和護理效果評價缺乏具體內(nèi)容。（三）臨床診療規(guī)范方面1.合理用藥存在問題。部分醫(yī)生存在用藥不合理現(xiàn)象，如無指征用藥、用藥劑量不準確、藥物配伍不當?shù)??？咕幬锸褂貌灰?guī)范，存在越級使用、療程過長、聯(lián)合用藥不合理等問題。2.檢查檢驗項目選擇不合理。存在過度檢查、重復檢查的情況，部分檢查檢驗項目與患者病情不符，增加了患者的經(jīng)濟負擔。檢查檢驗報告審核不嚴格，存在報告結(jié)果不準確、審核簽字不規(guī)范的問題。3.診療技術操作不規(guī)范。部分醫(yī)護人員對一些常見診療技術操作不熟練，操作過程中未嚴格遵守操作規(guī)程，存在安全隱患。如靜脈穿刺、導尿、換藥等操作不規(guī)范，增加了患者的痛苦和感染風險。（四）藥事管理方面1.藥品采購和儲存管理存在漏洞。藥品采購計劃不合理，部分藥品庫存積壓或缺貨，影響臨床用藥。藥品儲存條件不符合要求，部分藥品未按規(guī)定溫度、濕度儲存，存在藥品質(zhì)量安全隱患。2.處方審核制度執(zhí)行不嚴格。處方審核人員對處方的合理性、規(guī)范性審核不認真，對不合理處方未及時干預和糾正。部分處方存在用藥劑量錯誤、劑型選擇不當、用法用量不明確等問題。3.藥品不良反應監(jiān)測工作不到位。醫(yī)護人員對藥品不良反應報告意識淡薄，存在漏報、遲報現(xiàn)象。藥品不良反應監(jiān)測記錄不完整，對不良反應的分析和評價缺乏深度。（五）院感防控方面1.醫(yī)院感染管理制度落實不到位。部分科室對醫(yī)院感染防控工作重視不夠，消毒隔離措施執(zhí)行不嚴格，如治療室、換藥室等重點區(qū)域的消毒不徹底，醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌不規(guī)范。2.醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差。部分醫(yī)護人員在接觸患者前后、進行診療操作時未嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范洗手或使用速干手消毒劑，增加了醫(yī)院感染的傳播風險。3.醫(yī)療廢物管理不規(guī)范。醫(yī)療廢物分類收集、存放不符合要求，存在醫(yī)療廢物與生活垃圾混放的現(xiàn)象。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運記錄不完整，交接手續(xù)不規(guī)范。三、整改措施（一）加強醫(yī)療核心制度培訓與監(jiān)督1.組織全體醫(yī)護人員進行醫(yī)療核心制度專項培訓，通過專題講座、案例分析、模擬演練等方式，提高醫(yī)護人員對核心制度的理解和掌握程度。2.建立健全醫(yī)療核心制度監(jiān)督考核機制，定期對各科室核心制度執(zhí)行情況進行檢查和評估，對執(zhí)行不到位的科室和個人進行通報批評，并責令限期整改。3.加強節(jié)假日和周末的醫(yī)療質(zhì)量管理，合理安排值班人員，確保三級查房等核心制度的有效落實。（二）規(guī)范醫(yī)療文書書寫1.開展醫(yī)療文書書寫培訓，邀請專家進行授課，詳細講解病歷、知情同意書、護理文書等書寫規(guī)范和要求。定期組織病歷質(zhì)量評比活動，對優(yōu)秀病歷進行展示和表彰，對存在問題的病歷進行點評和分析。2.建立醫(yī)療文書審核制度，成立病歷質(zhì)量控制小組，對每份病歷進行嚴格審核，確保病歷書寫規(guī)范、內(nèi)容完整、邏輯清晰。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給主管醫(yī)生，并督促其整改。3.加強對護理文書書寫的指導和監(jiān)督，定期檢查護理記錄的質(zhì)量，要求護理人員嚴格按照護理文書書寫規(guī)范進行記錄，確保護理記錄與醫(yī)生病程記錄一致，真實反映患者的病情變化和護理效果。（三）規(guī)范臨床診療行為1.加強合理用藥管理，組織開展合理用藥培訓和考核，提高醫(yī)生合理用藥水平。建立處方點評制度，定期對處方進行點評，對不合理用藥的醫(yī)生進行誡勉談話和經(jīng)濟處罰。2.制定檢查檢驗項目合理選擇指南，規(guī)范檢查檢驗項目的申請和審批流程。加強對檢查檢驗報告的審核管理，確保報告結(jié)果準確、規(guī)范。對過度檢查、重復檢查的行為進行嚴肅處理。3.加強診療技術操作培訓，定期組織醫(yī)護人員進行操作技能考核，要求醫(yī)護人員嚴格按照操作規(guī)程進行操作。建立操作失誤責任追究制度，對因操作不規(guī)范導致患者出現(xiàn)不良后果的醫(yī)護人員進行嚴肅處理。（四）強化藥事管理1.優(yōu)化藥品采購計劃，根據(jù)臨床需求和藥品使用情況，合理確定藥品采購數(shù)量和品種。加強藥品儲存管理，改善藥品儲存條件，定期對藥品進行質(zhì)量檢查，確保藥品質(zhì)量安全。2.加強處方審核人員的培訓和管理，提高處方審核的準確性和規(guī)范性。建立處方審核反饋機制，對不合理處方及時與醫(yī)生溝通，督促其調(diào)整用藥方案。3.加強藥品不良反應監(jiān)測工作，提高醫(yī)護人員的報告意識，建立藥品不良反應監(jiān)測獎勵制度，對及時報告不良反應的醫(yī)護人員給予獎勵。定期對藥品不良反應進行分析和評價，為臨床合理用藥提供參考。（五）加強院感防控工作1.加強醫(yī)院感染防控知識培訓，提高全體醫(yī)護人員的院感防控意識和技能。定期組織院感防控知識考核，對考核不合格的人員進行補考和再培訓。2.建立健全醫(yī)院感染管理制度，加強對重點區(qū)域、重點環(huán)節(jié)的消毒隔離管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌操作規(guī)程。定期對消毒效果進行監(jiān)測，確保消毒措施落實到位。3.加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理，在各科室配備充足的洗手設施和速干手消毒劑，張貼手衛(wèi)生宣傳海報，提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性。定期對手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行檢查和考核。4.規(guī)范醫(yī)療廢物管理，加強對醫(yī)療廢物分類收集、存放、轉(zhuǎn)運等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，確保醫(yī)療廢物得到安全處理。建立醫(yī)療廢物管理臺賬，完善交接手續(xù)，做到有據(jù)可查。四、整改期限本次整改工作從即日起開始，分階段進行。其中，近期整改（12個月）主要針對能夠立即解決的問題，如醫(yī)療文書書寫不規(guī)范、手衛(wèi)生依從性差等；中期整改（36個月）重點解決制度執(zhí)行不到位