肛門(mén)直腸周圍膿腫臨床診治專家共識(shí)要點(diǎn)2026肛門(mén)直腸周圍膿腫（肛周膿腫）是常見(jiàn)的肛門(mén)直腸疾病，全球每年發(fā)病率為0.02%[1]。可在任何年齡段發(fā)病，有30%~50%的患者會(huì)在膿腫引流術(shù)后數(shù)月到數(shù)年內(nèi)發(fā)展成為肛瘺[2-3]。部分肛門(mén)直腸周圍膿腫如果沒(méi)有得到及時(shí)正確的診療，進(jìn)而可發(fā)展成為急性肛周壞死性筋膜炎，嚴(yán)重者致殘直至危及生命[4]。因此，早期診斷和正確治療成為直腸肛門(mén)外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)直腸肛門(mén)脫垂性疾病學(xué)組牽頭組織下，在《中華胃腸外科雜志》的學(xué)術(shù)支持下，基于2018版《

肛周膿腫臨床診治中國(guó)專家共識(shí)》[5]、2014年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》[6]、2023年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)：補(bǔ)充》[7]、2022年《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》[8]及2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[9]的規(guī)范流程和方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情、借鑒國(guó)內(nèi)外最新指南及大量研究和本領(lǐng)域內(nèi)專家的研討意見(jiàn)，對(duì)肛門(mén)直腸周圍膿腫臨床診治策略做了相關(guān)補(bǔ)充與完善，以期對(duì)我國(guó)肛門(mén)直腸周圍膿腫臨床診治提供指導(dǎo)意見(jiàn)。一、疾病概述肛門(mén)直腸周圍膿腫的形成，常由于肛管齒狀線區(qū)域肛腺感染蔓延至肛管直腸周圍軟組織或其間隙所致。肛門(mén)直腸周圍膿腫的類型取決于膿腫的解剖位置。其中肛周皮下部膿腫、坐骨直腸窩膿腫及括約肌間膿腫較為常見(jiàn)，肛提肌上及直腸黏膜下的膿腫相對(duì)較少。肛門(mén)直腸周圍膿腫的發(fā)病率男性多于女性，且在任何年齡段均可發(fā)病，發(fā)病的高峰年齡通常在20~40歲[11-12]。二、病史詢問(wèn)與體格檢查推薦意見(jiàn)1：應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的病史詢問(wèn)和體格檢查，評(píng)估患者的臨床癥狀、危險(xiǎn)因素、病變部位、膿腫類型以及是否存在繼發(fā)性蜂窩織炎或壞死性筋膜炎。（證據(jù)級(jí)別：1B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦，專家組投票贊同率：100%）推薦意見(jiàn)2：當(dāng)清醒狀態(tài)下因疼痛導(dǎo)致檢查受限時(shí)，可在麻醉下完成檢查。（證據(jù)級(jí)別：1B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦，專家組投票贊同率：98.7%）推薦說(shuō)明肛門(mén)直腸周圍膿腫的診斷通常基于患者的病史和體格檢查。淺表膿腫往往表現(xiàn)為肛周疼痛和腫脹，而自發(fā)破潰和發(fā)熱較少見(jiàn)。深部膿腫如高位坐骨直腸窩或骨盆直腸間隙的膿腫可伴有會(huì)陰或腰骶部脹痛。而有時(shí)臨床體征也可能相對(duì)不明確，尤其是括約肌間膿腫，其診斷有時(shí)需要借助指診檢查或者肛門(mén)鏡進(jìn)行確診[13-14]。當(dāng)清醒狀態(tài)下因疼痛導(dǎo)致檢查受限時(shí)，需要在鎮(zhèn)靜或麻醉下完成。其鑒別診斷包括肛裂、血栓痔、藏毛疾病、汗腺炎、肛管癌和癌前病變、克羅恩病以及性傳播疾病?；颊叩牟∈凡杉枰ǜ亻T(mén)括約肌功能、肛門(mén)直腸手術(shù)史、炎性腸病、家族史以及相關(guān)胃腸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、婦科疾病等相關(guān)信息。會(huì)陰部檢查應(yīng)包括探查手術(shù)瘢痕、肛門(mén)直腸畸形、克羅恩病肛周表現(xiàn)和有無(wú)外瘺口及外瘺口的部位。瘺管探查有助于確定瘺道的位置，但需注意動(dòng)作輕柔，避免造成假道。在準(zhǔn)確判斷肛門(mén)前方瘺管走行時(shí)，應(yīng)采用Goodsall定律[15]；但其對(duì)肛門(mén)后方瘺管走行的判斷準(zhǔn)確率較低。三、影像學(xué)檢查推薦意見(jiàn)3：對(duì)于淺表的肛門(mén)直腸周圍膿腫可根據(jù)局部紅腫、可觸及壓痛腫塊或有波動(dòng)感進(jìn)行診斷。（證據(jù)級(jí)別：1B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦，專家組投票贊同率：94.8%）推薦意見(jiàn)4：對(duì)于隱匿性肛門(mén)直腸周圍膿腫、高位膿腫、馬蹄形膿腫、復(fù)發(fā)性膿腫及使用免疫抑制劑的克羅恩病肛門(mén)直腸周圍膿腫患者，可考慮行影像學(xué)檢查，首選MRI。（證據(jù)級(jí)別：1B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦，專家組投票贊同率：96.1%）推薦說(shuō)明：肛門(mén)直腸周圍腫脹常表現(xiàn)為疼痛，伴有發(fā)熱或不適，疑似肛門(mén)直腸周圍膿腫。肛門(mén)直腸周圍淺表膿腫常表現(xiàn)為局部紅腫，指診可觸及腫塊，或有波動(dòng)感；深部膿腫則直腸指診有觸痛，可觸及有波動(dòng)感的腫塊。盆腔CT、MRI或盆腔超聲內(nèi)鏡（endoscopicultrasound，EUS）檢查可作出鑒別診斷。盆腔CT、MRI、EUS和瘺管造影在肛門(mén)直腸周圍膿腫診斷中是有效的，尤其是診斷隱匿性膿腫、復(fù)發(fā)性膿腫、肛瘺以及克羅恩病肛周病變優(yōu)勢(shì)明顯。但影像診斷的靈敏性差異較大，MRI對(duì)肛門(mén)直腸周圍膿腫及其瘺管的診斷優(yōu)于EUS檢查。在一項(xiàng)針對(duì)113

例肛門(mén)直腸膿腫患者的回顧性研究中，CT檢測(cè)膿腫的總體靈敏度為77%，而對(duì)免疫抑制患者的靈敏度相對(duì)較低，約為70%[16]。相比于CT，MRI因?yàn)榫哂谐錾能浗M織對(duì)比度，對(duì)肛門(mén)直腸周圍膿腫及肛瘺的診斷更加靈敏，因此可以準(zhǔn)確評(píng)估膿腫的范圍，從而有助于制定手術(shù)計(jì)劃，不僅能降低膿腫術(shù)后的總體復(fù)發(fā)率，而且能減少膿腫術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。一項(xiàng)針對(duì)54例克羅恩病肛門(mén)直腸周圍膿腫患者的研究中，對(duì)比MRI術(shù)前診斷與術(shù)后臨床診斷，結(jié)果顯示，MRI在肛門(mén)直腸周圍膿腫中的診斷正確率達(dá)到100%[17]。另一項(xiàng)針對(duì)20例復(fù)雜性肛門(mén)直腸周圍膿腫患者的橫斷面研究中，MRI彌散加權(quán)成像（diffusion-weightedimaging，DWI）對(duì)復(fù)雜性肛門(mén)直腸周圍膿腫的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到100%[18]。Konan等[19]在一項(xiàng)針對(duì)MRI成像在肛瘺患者術(shù)前評(píng)估中的作用研究中發(fā)現(xiàn)，MRI診斷特殊類型的病例有重要作用，如繼發(fā)性肛瘺、馬蹄形膿腫、隱匿性肛門(mén)直腸周圍膿腫及無(wú)臨床表現(xiàn)的肛門(mén)直腸周圍膿腫。2023年，Dong等[20]在一項(xiàng)針對(duì)394例肛門(mén)直腸周圍膿腫患者的回顧性研究中，術(shù)前MRI檢查可以更清楚地顯示病變的范圍、膿腫腔的大小及其內(nèi)口，并能指導(dǎo)手術(shù)過(guò)程中內(nèi)口的尋找，其術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于未進(jìn)行MRI檢查的患者。因此，對(duì)復(fù)雜性肛門(mén)直腸周圍膿腫患者推薦術(shù)前進(jìn)行MRI檢查，可以為臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案提供有效參考，降低手術(shù)過(guò)程中的副損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。盆腔EUS無(wú)論是否使用過(guò)氧化氫增強(qiáng)，對(duì)肛門(mén)直腸周圍膿腫和肛瘺的診斷和分類都是有效的。伴隨著高頻超聲的應(yīng)用，其對(duì)于肛門(mén)直腸周圍膿腫及肛瘺的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)91%[21-22]。但盆腔EUS檢查操作過(guò)程及結(jié)果都依賴操作者經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)會(huì)陰EUS作為非侵襲性的檢查方式，對(duì)于肛門(mén)直腸周圍膿腫的診斷價(jià)值與盆腔EUS檢查相似。肛門(mén)直腸周圍膿腫合并肛瘺行瘺道造影，對(duì)了解瘺管和膿腫的關(guān)系有幫助。上述幾種檢查方式中，兩種技術(shù)的聯(lián)合使用其準(zhǔn)確率可達(dá)100%[23]。四、手術(shù)治療時(shí)機(jī)與手術(shù)方式的選擇推薦意見(jiàn)5：急性肛門(mén)直腸周圍膿腫的患者應(yīng)立即接受切開(kāi)引流治療，膿腫的位置決定了患者應(yīng)進(jìn)行內(nèi)引流還是外引流。（證據(jù)級(jí)別：1C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦，專家組投票贊同率：93.5%）推薦意見(jiàn)6：括約肌間膿腫通常應(yīng)通過(guò)括約肌間溝引流；對(duì)于括約肌間膿腫向下蔓延到達(dá)肛周皮膚、坐骨直腸窩膿腫或向上蔓延引起提肛肌上方膿腫、肛旁膿腫及向頭側(cè)延伸的膿腫，建議選擇外引流。（證據(jù)級(jí)別：1C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦，專家組投票贊同率：93.5%）推薦意見(jiàn)7：括約肌間膿腫向上蔓延或盆腔膿腫向下蔓延形成的肛提肌上膿腫以及黏膜下膿腫，通常建議選擇內(nèi)引流。（證據(jù)級(jí)別：1C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦，專家組投票贊同率：91.1%）推薦意見(jiàn)8：馬蹄形膿腫建議選擇Hanley手術(shù)或改良Hanley手術(shù)。（證據(jù)級(jí)別：1C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦，專家組投票贊同率：91.1%）推薦說(shuō)明肛門(mén)直腸周圍膿腫一旦確診，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，否則會(huì)播散而引起周圍間隙的感染和全身感染。切口應(yīng)足夠大，以提供足夠的引流。如果能提供足夠的引流，也可將引流管置入膿腔[24]。膿腫位置通常決定患者應(yīng)該進(jìn)行內(nèi)引流還是外引流。坐骨直腸窩膿腫、或向上蔓延引起的肛提肌上方膿腫，建議選擇外引流。在肛管水平盡量靠近括約肌復(fù)合體外緣作引流切口，注意保護(hù)肛門(mén)括約肌復(fù)合體，肛門(mén)周圍切口應(yīng)盡可能靠近肛門(mén)邊緣，以縮短潛在瘺管的長(zhǎng)度并確保引流通暢[25]。同時(shí)，坐骨直腸窩膿腫向頭側(cè)延伸而形成的肛提肌上膿腫，通常應(yīng)通過(guò)肛周皮膚從外部引流[14]。括約肌間膿腫、或向上蔓延引起的提肛肌上方膿腫，或是盆腔膿腫向下蔓延引起的肛提肌上膿腫，最好通過(guò)切開(kāi)直腸壁進(jìn)行內(nèi)引流，也可以置管引流或掛線引流，避免形成經(jīng)括約肌瘺或括約肌外瘺[26-27]。肛門(mén)直腸周圍膿腫經(jīng)外科引流后，會(huì)有44%~50%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且大多發(fā)生在初始治療后的1年內(nèi)[11]。引流不暢、馬蹄形膿腫以及初次瘺管切開(kāi)失敗，均是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素?？缭街芯€的肛門(mén)直腸周圍膿腫通常稱為馬蹄形膿腫，是一種復(fù)雜的肛門(mén)直腸周圍膿腫。馬蹄形膿腫多來(lái)源于括約肌間和肛后深間隙的感染，但可蔓延到肛前深間隙，也可蔓延至單側(cè)或雙側(cè)的坐骨直腸窩[28]。1965年首次介紹的治療馬蹄形膿腫有效的Hanley手術(shù)，是在后正中作放射狀切口，通過(guò)肛管切開(kāi)引流肛后深間隙膿腫，如果需要再加兩側(cè)坐骨直腸窩切開(kāi)完全引流，但該術(shù)式損傷大，大宗的病例報(bào)道還缺乏對(duì)肛門(mén)括約肌功能長(zhǎng)期影響的綜合評(píng)估[29]。改良Hanley手術(shù)是通過(guò)切開(kāi)部分括約肌結(jié)合分次緊線的方法治療馬蹄形膿腫，在兩側(cè)坐骨直腸窩作對(duì)口引流，創(chuàng)傷小，顯示出與Hanley手術(shù)相似的療效，且保護(hù)了肛門(mén)括約肌的功能[30]。五、合并肛瘺的治療推薦意見(jiàn)9：對(duì)于選定的肛門(mén)直腸周圍膿腫合并單純肛瘺的患者，可在膿腫引流的同時(shí)進(jìn)行瘺管切開(kāi)或掛線術(shù)。（證據(jù)級(jí)別：2B，推薦強(qiáng)度：弱推薦，專家組投票贊同率：97.4%）推薦說(shuō)明雖然30%~70%的肛門(mén)直腸周圍膿腫患者同時(shí)伴有肛瘺，但在膿腫引流時(shí)行原發(fā)性瘺管切開(kāi)術(shù)的作用仍存在爭(zhēng)議[31]。盡管瘺管切開(kāi)術(shù)可能處理感染的肛腺隱窩，但肛門(mén)直腸周圍膿腫造成的炎性改變和組織水腫使得肛瘺內(nèi)口難以識(shí)別，盲目探查有可能致使外科醫(yī)生難以準(zhǔn)確評(píng)估解剖結(jié)構(gòu)，造成手術(shù)過(guò)程中擴(kuò)大括約肌的損傷程度。Schouten和vanVroonhoven[32]開(kāi)展的一項(xiàng)針對(duì)70例肛門(mén)直腸周圍膿腫的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）中，36例患者在膿腫切開(kāi)引流的同時(shí)進(jìn)行了肛瘺切除和部分內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)，34例患者僅接受切開(kāi)引流術(shù)，結(jié)果顯示：前者雖然只有3%的患者術(shù)后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，但其中39%的患者在術(shù)后隨訪中出現(xiàn)了括約肌功能障礙；后者雖然有41%的患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但只有21%的患者出現(xiàn)術(shù)后肛門(mén)功能障礙。Malik等[33]回顧性匯總了6項(xiàng)RCT中共計(jì)479例患者的治療結(jié)果表明：在膿腫切開(kāi)引流的同時(shí)進(jìn)行瘺管切開(kāi)術(shù)或瘺管切除術(shù)，患者術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)率、肛瘺形成及二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，但術(shù)后1年的隨訪中，患者術(shù)后并發(fā)癥如排尿障礙發(fā)生率有所增加，但該項(xiàng)薈萃分析排除了復(fù)雜性肛瘺、復(fù)雜性肛門(mén)直腸周圍膿腫及已有排尿功能障礙或肛門(mén)直腸手術(shù)史的患者。一項(xiàng)肛門(mén)直腸周圍膿腫合并肛瘺的回顧性研究顯示，接受經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligationofintersphinctericfistulatract，LIFT）的患者中，術(shù)后傷口不愈合發(fā)生率為14%，而在僅閉合內(nèi)口的患者中，術(shù)后傷口不愈合發(fā)生率為30%[34]。因此，膿腫切開(kāi)引流時(shí)面對(duì)單純性瘺管，是否行瘺管切開(kāi)術(shù)需要權(quán)衡潛在的獲益（治愈）和風(fēng)險(xiǎn)（肛門(mén)失禁），在這種情況下，在肛門(mén)直腸膿腫切開(kāi)引流過(guò)程中發(fā)現(xiàn)單純性瘺管時(shí)，如果預(yù)期愈合的益處大于肛門(mén)失禁的潛在風(fēng)險(xiǎn)，可對(duì)選定的患者實(shí)施瘺管切開(kāi)術(shù)。掛線引流可作為瘺管切開(kāi)術(shù)的安全替代，待瘺管形成或瘺管成熟后再行確定性手術(shù)或保留括約肌手術(shù)，如松弛掛線技術(shù)、推移瓣或LIFT手術(shù)[13,35]。六、治療過(guò)程中抗生素的使用推薦意見(jiàn)10：通常情況下，抗生素應(yīng)僅限于肛門(mén)直腸周圍膿腫合并肛周蜂窩織炎、伴有全身感染癥狀或潛在免疫抑制的患者。（證據(jù)級(jí)別：2B，推薦強(qiáng)度：弱推薦，專家組投票贊同率：96.1%）推薦意見(jiàn)11：對(duì)裝有心臟人工瓣膜、患先天性心臟病和進(jìn)行過(guò)心臟瓣膜移植的患者，在肛門(mén)直腸周圍膿腫切開(kāi)引流前應(yīng)使用抗生素。（證據(jù)級(jí)別：1C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦，專家組投票贊同率：100%）推薦說(shuō)明一般來(lái)說(shuō)，身體狀況良好的非復(fù)雜性肛門(mén)直腸周圍膿腫患者行膿腫切開(kāi)引流術(shù)后，通常不建議常規(guī)使用抗生素，因其并不能改善預(yù)后和減少?gòu)?fù)發(fā)率[36]。然而，對(duì)于伴有蜂窩織炎、全身性疾病以及免疫抑制的患者例外[37]。目前，針對(duì)肛門(mén)直腸周圍膿腫術(shù)后抗生素的應(yīng)用是否能降低術(shù)后肛瘺的發(fā)生率，學(xué)術(shù)界有不同的意見(jiàn)。Ghahramani等[38]進(jìn)行了一項(xiàng)單盲隨機(jī)試驗(yàn)，307例接受切開(kāi)引流術(shù)治療的患者，術(shù)后服用或不服用環(huán)丙沙星或甲硝唑，療程為7d，在3個(gè)月的術(shù)后隨訪中，抗生素治療組中有14%的患者出現(xiàn)了肛瘺，而對(duì)照組為30%（P<0.001）。與該項(xiàng)研究相反，S?zener等[39]的一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)多中心試驗(yàn)，納入了334例患者，結(jié)果顯示，抗生素使用與否，對(duì)肛門(mén)周圍直腸膿腫術(shù)后肛瘺發(fā)生率的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然對(duì)肛門(mén)直腸周圍膿腫進(jìn)行常規(guī)膿液培養(yǎng)，對(duì)于臨床中是否應(yīng)用抗生素被認(rèn)為沒(méi)有意義，但膿液培養(yǎng)仍被認(rèn)定為重要的應(yīng)用指征。肛門(mén)直腸周圍膿腫病原菌以革蘭陰性桿菌多見(jiàn)，其中排前3位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌；其次是革蘭陽(yáng)性桿菌，包括糞腸球菌及金黃色葡萄球菌。結(jié)合肛門(mén)直腸周圍膿腫的病原菌多數(shù)為革蘭陰性菌，在未做膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)分析的情況下，臨床上預(yù)防性或治療性使用抗生素時(shí)，可首選頭孢類抗生素。如果患者的感染情況嚴(yán)重，抗生素升級(jí)時(shí)，可考慮直接使用亞胺培南或美羅培南等抗生素[40-41]。目前，針對(duì)肛門(mén)直腸周圍膿腫術(shù)后如何精準(zhǔn)有效地選用抗生素的大樣本、多中心隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)正在不同國(guó)家開(kāi)展，研究結(jié)果值得進(jìn)一步關(guān)注。不同抗生素組合方案療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證[42-43]。對(duì)于難愈性和復(fù)發(fā)性感染創(chuàng)面，可行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)。有研究顯示，33%的患者體內(nèi)存在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；當(dāng)從肛門(mén)直腸周圍膿腫中培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌時(shí)，對(duì)于有敗血癥、白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少等全身癥狀的患者，通常建議將膿腫引流和針對(duì)該菌的抗生素結(jié)合使用[44]。對(duì)于人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）潛伏感染和非特異性細(xì)菌感染者（如結(jié)核），可從微生物培養(yǎng)中獲益并選擇敏感抗生素。七、術(shù)后管理策略推薦意見(jiàn)12：肛門(mén)直腸周圍膿腫切開(kāi)引流后是否進(jìn)行傷口填塞，應(yīng)根據(jù)具體情況，如果高位較大膿腔止血不確切或出現(xiàn)出血，可以使用填塞。（證據(jù)級(jí)別：2B，推薦強(qiáng)度：弱推薦，專家組投票贊同率：98.7%）推薦意見(jiàn)13：物理治療，30%~50%硫酸鎂外敷以及中醫(yī)中藥的術(shù)后輔助治療，對(duì)創(chuàng)面的愈合及改善患者的預(yù)后有促進(jìn)作用。（證據(jù)級(jí)別：2C，推薦強(qiáng)度：弱推薦，專家組投票贊同率：96.1%）推薦意見(jiàn)14：肛門(mén)直腸周圍膿腫術(shù)后止痛藥物的分級(jí)使用，可以減輕患者術(shù)后疼痛，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。（證據(jù)級(jí)別：2C，推薦強(qiáng)度：弱推薦，專家組投票贊同率：100%）推薦說(shuō)明在肛門(mén)直腸周圍膿腫患者術(shù)后管理中，術(shù)后創(chuàng)面管理、疼痛管理及物理治療的使用能夠促進(jìn)患者術(shù)后創(chuàng)面愈合、改善治療效果并提高生活質(zhì)量。術(shù)后創(chuàng)面管理方面，膿腫引流后，傳統(tǒng)上會(huì)對(duì)其膿腔進(jìn)行“填塞”（使用內(nèi)部敷料）以確保膿腔及瘺口保持開(kāi)放和早期創(chuàng)面壓迫止血，直到膿腔達(dá)到二期愈合[45]。然而，目前對(duì)術(shù)后是否進(jìn)行膿腔填塞尚無(wú)定論。一項(xiàng)納入490例患者術(shù)后填塞的薈萃分析顯示，兩組患者在膿腫復(fù)發(fā)、術(shù)后瘺管發(fā)生率及傷口愈合時(shí)間方面未觀察到差異，填塞治療并不能降低膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)率及瘺管形成率，但會(huì)增加患者術(shù)后疼痛評(píng)分[46]。英國(guó)學(xué)者的多中心觀察性研究顯示，肛門(mén)直腸周圍膿腫術(shù)后填塞并不能改善患者預(yù)后，相反會(huì)增加患者的疼痛和花費(fèi)[47]。英國(guó)結(jié)直腸協(xié)會(huì)外科共識(shí)指南建議，肛門(mén)直腸周圍膿腫應(yīng)充分打開(kāi)膿腔引流，而無(wú)需填塞，如果出現(xiàn)出血或有出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可以使用填塞止血；之后可以只使用干敷料[48]。在疼痛管理方面，肛門(mén)直腸周圍膿腫術(shù)后中度或重度疼痛高達(dá)65%，比并發(fā)癥更常見(jiàn)，并且已被證明與患者術(shù)后滿意度降低密切相關(guān)[49]。規(guī)范化管理是疼痛管理的重要措施。但目前術(shù)后規(guī)范化管理模式尚未定論。研究顯示：肛門(mén)直腸周圍膿腫術(shù)后止痛藥物的分級(jí)使用[50]、30%~50%硫酸鎂外敷消除水腫[51]以及中醫(yī)中藥的輔助應(yīng)用（中藥熏洗的消炎鎮(zhèn)痛、中藥活血解毒類湯劑及外用去腐生肌藥物）可減輕患者術(shù)后疼痛，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量；而且中醫(yī)中藥的輔助應(yīng)用還具有促進(jìn)傷口愈合的作用[52]。局部麻醉藥物的應(yīng)用，同樣是術(shù)后疼痛管理的有效措施。研究顯示，使用局部麻醉藥物進(jìn)行創(chuàng)面局部麻醉，可有效減輕患者術(shù)后疼痛（降低疼痛評(píng)分或減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量）[53]。物理療法在術(shù)后輔助治療中也廣泛應(yīng)用。目前有研究顯示，紅光照射等抗菌光動(dòng)力學(xué)輔助治療可加快患者傷口愈合，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[54]。但尚缺乏多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。新型敷料的應(yīng)用，如即藻酸鹽敷料、含銀敷料和殼聚糖敷料等材料可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低患者術(shù)后創(chuàng)面出血的并發(fā)癥[55]。八、克羅恩病相關(guān)的肛門(mén)直腸周圍膿腫及肛瘺的治療推薦意見(jiàn)15：與克羅恩病相關(guān)的肛門(mén)直腸周圍膿腫及肛瘺通常采用藥物和手術(shù)相結(jié)合的方法進(jìn)行治療。（證據(jù)級(jí)別：1B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦，專家組投票贊同率：100%）推薦意見(jiàn)16：松弛掛線可作為復(fù)雜性克羅恩病合并肛門(mén)直腸周圍膿腫和肛瘺的綜合治療和長(zhǎng)期姑息性治療手段。（證據(jù)級(jí)別：1C，推薦強(qiáng)度：弱推薦，專家組投票贊同率：100%）推薦意見(jiàn)17：克羅恩病合并復(fù)雜性肛周感染癥狀無(wú)法控制的患者，可能需要進(jìn)行糞便轉(zhuǎn)流或直腸切除術(shù)。（證據(jù)級(jí)別：1C，推薦強(qiáng)度：弱推薦，專家組投票贊同率：96.1%）推薦說(shuō)明對(duì)于克羅恩病合并肛門(mén)直腸周圍膿腫和肛瘺，首選藥物治療。而手術(shù)往往作為控制感染或藥物治療的輔助手段。咪唑類和喹諾酮類抗生素可有效控制肛周感染，常應(yīng)用抗生素+免疫調(diào)節(jié)劑+生物制劑聯(lián)合、或序貫使用[56]。其中，硫唑嘌呤或巰基嘌呤等免疫抑制劑亦有助于促進(jìn)克羅恩病肛瘺的瘺管閉合和維持緩解[57]。生物制劑英夫利昔單克隆抗體（IFX）可作為一線用藥。IFX是首個(gè)經(jīng)RCT研究證實(shí)可有效誘導(dǎo)肛瘺閉合的藥物。有研究顯示，IFX治療克羅恩病肛瘺的初始治愈率為38%~55%，遠(yuǎn)期治愈率達(dá)39%[58-59]。同時(shí)，最近的多項(xiàng)臨床研究顯示，阿達(dá)木單克隆抗體治療成人克羅恩病可快速緩解并長(zhǎng)期維持緩解，達(dá)到黏膜愈合，促進(jìn)瘺管愈合，改善患者生活質(zhì)量[60]。國(guó)內(nèi)的研究顯示，當(dāng)IFX在治療克羅恩病失敗時(shí)，阿達(dá)木單抗治療仍然有效[61-62]。但研究多為單中心、小樣本試驗(yàn)，其研究結(jié)果具有一定的局限性。對(duì)于與克羅恩病相關(guān)的復(fù)雜性肛門(mén)直腸周圍膿腫和肛瘺，長(zhǎng)期松弛掛線引流可有效改善炎性病變，避免外口閉合，并通過(guò)引流來(lái)預(yù)防敗血癥的發(fā)生[63]。在一項(xiàng)32例連續(xù)接受IFX治療的肛門(mén)直腸膿腫合并克羅恩病患者的回顧性研究中，9例同時(shí)接受了松弛掛線術(shù)，結(jié)果顯示，同時(shí)接受IFX和松弛掛線術(shù)的患者，瘺管發(fā)生率明顯低于僅接受松弛掛線治療的患者（44%比79%；P<0.001），復(fù)發(fā)的時(shí)間較長(zhǎng)（13.5個(gè)月比3.6個(gè)月；P<0.001）[64]。使用生物制劑和松弛掛線引流的多模式治療與瘺管愈合率的提高有關(guān)[65-66]。接受對(duì)于使用IFX和松弛掛線治療的患者，推薦在瘺管炎性消失、有愈合趨勢(shì)并滿足以下條件時(shí)，方可考慮拆線：（1）掛線引流和生物制劑誘導(dǎo)治療后儲(chǔ)袋炎疾病活動(dòng)指數(shù)（PDAI）顯著下降；（2）局部瘺管周圍紅腫明顯消退；（3）瘺管管徑明顯縮小，沖洗有阻力；（4）按壓瘺管無(wú)明顯膿性分泌物；（5）對(duì)比手術(shù)前后影像學(xué)檢查顯示炎性病灶明顯縮小[67]。糞便轉(zhuǎn)流術(shù)對(duì)控制克羅恩病肛門(mén)直腸周圍膿腫是有效的。對(duì)于藥物治療、局部手術(shù)干預(yù)或引流不佳的嚴(yán)重肛門(mén)直腸瘺性克羅恩病患者，可考慮在進(jìn)行或不進(jìn)行直腸切除術(shù)的情況下進(jìn)行糞便轉(zhuǎn)流，以控制因感染造成的敗血癥，改善排便失禁和整體生活質(zhì)量[68]。對(duì)于復(fù)雜性克羅恩病肛周病變，行糞便轉(zhuǎn)流術(shù)后，有64%~81%的患者癥狀得到改善，其中42%的患者在接受臨時(shí)性糞便流轉(zhuǎn)術(shù)后仍需要進(jìn)行再次手術(shù)行直腸切除[69]。一項(xiàng)針對(duì)556例因難治性克羅恩病肛門(mén)直腸周圍膿腫而接受轉(zhuǎn)流患者的薈萃分析顯示，64%的患者在糞便轉(zhuǎn)流術(shù)后臨床癥狀早期得到改善，其中34.5%的患者嘗試了造口還納術(shù)，僅有17%的患者成功；在接受造口還納術(shù)的患者中，26%的患者因臨床癥狀嚴(yán)重復(fù)發(fā)而仍需再次行改道手術(shù)，最終，42%的患者在接受臨時(shí)性糞便轉(zhuǎn)流術(shù)后需要進(jìn)行直腸切除術(shù)[70]。總體而言，盡管肛周克羅恩病最佳的治療方式為藥物治療，但當(dāng)克羅恩病并發(fā)復(fù)雜性肛門(mén)直腸周圍膿腫及肛瘺時(shí)，糞便轉(zhuǎn)流術(shù)干預(yù)