2025年醫(yī)院醫(yī)保部工作總結(jié)2025年，醫(yī)院醫(yī)保部在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞醫(yī)院的總體發(fā)展目標(biāo)，以保障參?；颊叩暮戏?quán)益、規(guī)范醫(yī)保服務(wù)管理、提高醫(yī)?；鹗褂眯蕿楹诵模粩鄡?yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，加強醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)，積極推進醫(yī)保信息化建設(shè)，較好地完成了各項工作任務(wù)?，F(xiàn)將全年工作總結(jié)如下：一、工作概述醫(yī)保部作為醫(yī)院與醫(yī)保管理部門溝通的橋梁和紐帶，承擔(dān)著醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保費用結(jié)算、醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督等重要職責(zé)。2025年，醫(yī)保部始終堅持以患者為中心，以政策為導(dǎo)向，不斷完善內(nèi)部管理制度，提升服務(wù)質(zhì)量和管理水平，確保醫(yī)保工作的順利開展。二、主要工作內(nèi)容及成果（一）醫(yī)保政策落實與宣傳-政策解讀與培訓(xùn)：及時跟蹤國家和地方醫(yī)保政策的調(diào)整和變化，組織全院醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策培訓(xùn)。全年共舉辦醫(yī)保政策專題培訓(xùn)[X]次，培訓(xùn)人數(shù)達[X]人次。通過培訓(xùn)，使醫(yī)護人員深入了解醫(yī)保政策的最新要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，避免因政策理解偏差導(dǎo)致的醫(yī)保違規(guī)行為。-宣傳普及：通過醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號、宣傳欄等多種渠道，向參?；颊咝麄麽t(yī)保政策和就醫(yī)流程。制作醫(yī)保政策宣傳手冊[X]份，放置在醫(yī)院各科室和門診大廳，方便患者取閱。同時，在門診大廳設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)臺，安排專人解答患者的醫(yī)保疑問，全年共接待咨詢患者[X]人次。（二）醫(yī)保費用結(jié)算與管理-結(jié)算流程優(yōu)化：進一步優(yōu)化醫(yī)保費用結(jié)算流程，縮短患者結(jié)算等待時間。與醫(yī)保管理部門加強溝通協(xié)調(diào)，實現(xiàn)了醫(yī)保費用的實時結(jié)算，患者在出院時只需支付個人自付部分的費用，極大地方便了患者。全年醫(yī)保實時結(jié)算率達到[X]%以上。-費用審核與監(jiān)控：加強對醫(yī)保費用的審核與監(jiān)控，建立了醫(yī)保費用審核臺賬，對每一筆醫(yī)保費用進行嚴格審核。重點審核醫(yī)療服務(wù)項目的合理性、收費的準確性以及醫(yī)保報銷范圍的合規(guī)性。全年共審核醫(yī)保費用[X]萬元，拒付不合理費用[X]萬元，有效控制了醫(yī)保費用的不合理支出。-醫(yī)?；鹕陥笈c結(jié)算：及時準確地向醫(yī)保管理部門申報醫(yī)保基金，確保醫(yī)?；鸬募皶r撥付。全年共申報醫(yī)?；餥X]萬元，實際撥付[X]萬元，醫(yī)?；鹕陥鬁蚀_率達到[X]%以上。（三）醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理-服務(wù)協(xié)議管理：嚴格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的要求，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)行為。定期對各科室的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。全年共開展醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量檢查[X]次，下發(fā)整改通知書[X]份，整改完成率達到[X]%以上。-投訴處理：建立了醫(yī)保投訴處理機制，及時處理參保患者的醫(yī)保投訴和糾紛。全年共受理醫(yī)保投訴[X]起，均在規(guī)定時間內(nèi)處理完畢，患者滿意度達到[X]%以上。通過妥善處理投訴，維護了參保患者的合法權(quán)益，提升了醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)形象。（四）醫(yī)保信息化建設(shè)-系統(tǒng)升級與維護：積極配合醫(yī)保管理部門完成醫(yī)保信息系統(tǒng)的升級改造工作，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。加強對醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護和管理，及時解決系統(tǒng)運行中出現(xiàn)的問題。全年醫(yī)保信息系統(tǒng)故障發(fā)生率控制在[X]%以內(nèi)。-數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析：充分利用醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。通過數(shù)據(jù)分析，了解醫(yī)保患者的就醫(yī)需求、費用構(gòu)成和醫(yī)保基金使用情況，為醫(yī)院的醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。全年共撰寫醫(yī)保數(shù)據(jù)分析報告[X]份。（五）醫(yī)保合作與交流-與醫(yī)保管理部門溝通協(xié)調(diào)：加強與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門的溝通協(xié)調(diào)，建立了良好的合作關(guān)系。定期向醫(yī)保管理部門匯報醫(yī)院的醫(yī)保工作情況，積極爭取醫(yī)保政策的支持和理解。參與醫(yī)保政策的制定和調(diào)整，為醫(yī)保政策的完善提供合理化建議。-與其他醫(yī)療機構(gòu)交流學(xué)習(xí)：積極參加醫(yī)保行業(yè)的學(xué)術(shù)交流活動，與其他醫(yī)療機構(gòu)分享醫(yī)保管理經(jīng)驗和做法。通過交流學(xué)習(xí)，借鑒先進的醫(yī)保管理理念和技術(shù)，不斷提升醫(yī)院的醫(yī)保管理水平。三、工作亮點（一）開展醫(yī)保精準扶貧工作積極響應(yīng)國家脫貧攻堅戰(zhàn)略，開展醫(yī)保精準扶貧工作。與當(dāng)?shù)胤鲐毑块T合作，建立了貧困患者醫(yī)保信息臺賬，對貧困患者實行精準識別和精準幫扶。為貧困患者提供醫(yī)保政策咨詢、費用報銷等一站式服務(wù)，確保貧困患者能夠享受到醫(yī)保政策的實惠。全年共幫扶貧困患者[X]人次，報銷醫(yī)保費用[X]萬元。（二）推進醫(yī)保電子憑證應(yīng)用大力推進醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用，實現(xiàn)了參保患者就醫(yī)結(jié)算的“一碼通”?；颊咧恍柰ㄟ^手機出示醫(yī)保電子憑證，即可完成掛號、就診、繳費、報銷等一系列就醫(yī)流程，無需再攜帶實體醫(yī)?？?。截至年底，醫(yī)保電子憑證激活率達到[X]%以上，應(yīng)用結(jié)算率達到[X]%以上。（三）開展醫(yī)保服務(wù)滿意度調(diào)查為了不斷提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，開展了醫(yī)保服務(wù)滿意度調(diào)查。通過問卷調(diào)查、電話回訪等方式，廣泛征求參?；颊邔︶t(yī)保服務(wù)的意見和建議。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，及時調(diào)整和改進醫(yī)保服務(wù)工作，患者對醫(yī)保服務(wù)的滿意度較去年有了顯著提高。四、存在的問題與不足（一）醫(yī)保政策宣傳力度有待加強雖然通過多種渠道開展了醫(yī)保政策宣傳工作，但仍有部分參?；颊邔︶t(yī)保政策了解不夠深入，存在醫(yī)保報銷誤解的情況。宣傳方式和內(nèi)容還需要進一步創(chuàng)新和優(yōu)化，以提高宣傳效果。（二）醫(yī)保費用控制壓力較大隨著醫(yī)保政策的不斷調(diào)整和醫(yī)療費用的持續(xù)上漲，醫(yī)保費用控制面臨較大壓力。部分科室存在過度檢查、過度治療等問題，導(dǎo)致醫(yī)保費用不合理支出。需要進一步加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程。（三）醫(yī)保信息化建設(shè)水平有待提高醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能還不夠完善，與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)的對接還不夠順暢。在醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享和利用方面還存在一定的差距，需要進一步加強醫(yī)保信息化建設(shè)，提高醫(yī)保管理的信息化水平。（四）醫(yī)保專業(yè)人才短缺醫(yī)保工作涉及政策法規(guī)、醫(yī)療業(yè)務(wù)、信息技術(shù)等多個領(lǐng)域，對醫(yī)保專業(yè)人才的綜合素質(zhì)要求較高。目前，醫(yī)院醫(yī)保部專業(yè)人才短缺，人員業(yè)務(wù)能力有待進一步提升。五、改進措施（一）強化醫(yī)保政策宣傳-創(chuàng)新宣傳方式，利用短視頻、動漫等新媒體形式制作醫(yī)保政策宣傳資料，提高宣傳的趣味性和吸引力。-加強對重點人群的宣傳，如老年人、貧困人口等，開展針對性的醫(yī)保政策培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。-建立醫(yī)保政策宣傳長效機制，定期開展宣傳活動，確保醫(yī)保政策宣傳工作常態(tài)化。（二）加強醫(yī)保費用控制-完善醫(yī)保費用控制管理制度，建立醫(yī)保費用預(yù)警機制，對醫(yī)保費用異常增長的科室進行重點監(jiān)控和干預(yù)。-加強對醫(yī)護人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員的醫(yī)保費用控制意識，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。-積極推進按病種付費、按床日付費等醫(yī)保支付方式改革，合理控制醫(yī)保費用支出。（三）提升醫(yī)保信息化建設(shè)水平-加大對醫(yī)保信息化建設(shè)的投入，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能，實現(xiàn)與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)的無縫對接。-加強醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全管理，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機制，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全可靠。-利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行深度挖掘和分析，為醫(yī)保管理決策提供更加科學(xué)的依據(jù)。（四）加強醫(yī)保專業(yè)人才培養(yǎng)-制定醫(yī)保專業(yè)人才培養(yǎng)計劃，定期組織醫(yī)保人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動，提高醫(yī)保人員的業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)。-引進醫(yī)保專業(yè)人才，充實醫(yī)保工作隊伍，為醫(yī)保工作的開展提供人才保障。六、未來工作計劃（一）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)-進一步優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，簡化辦事手續(xù)，提高醫(yī)保服務(wù)效率。-拓展醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容，開展醫(yī)保健康管理、醫(yī)保咨詢等增值服務(wù)，提升參?；颊叩木歪t(yī)體驗。（二）深入推進醫(yī)保支付方式改革-積極配合醫(yī)保管理部門推進按病種分值付費、DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革，做好相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、整理和分析工作。-加強與臨床科室的溝通協(xié)調(diào)，引導(dǎo)醫(yī)護人員適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（三）加強醫(yī)保風(fēng)險管理-建立醫(yī)保風(fēng)險評估機制，定期對醫(yī)保工作進行風(fēng)險評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決潛在的醫(yī)保風(fēng)險。-加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，防范醫(yī)?；鹌墼p、騙保等違法行為的發(fā)生。（四）加強醫(yī)保文化建設(shè)-弘揚醫(yī)保文化，營造良好的醫(yī)保工作氛圍。通過開展醫(yī)保知識競賽、演講比賽等活動，增強醫(yī)保人員的責(zé)任感和使命感。-加強醫(yī)保宣傳文化陣地建設(shè)，利用醫(yī)院官