糖尿病危重病人病例的討論一、病例介紹患者男性，68歲，因“多飲、多食、多尿伴消瘦15年，加重伴意識(shí)障礙3天”入院?；颊哂?5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多飲、多食、多尿，每日飲水量約3000ml，尿量與之相當(dāng)，體重1年內(nèi)下降約10kg，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”，給予二甲雙胍、格列本脲等藥物治療，血糖控制尚可。近5年來(lái)血糖控制欠佳，波動(dòng)較大，空腹血糖在10-15mmol/L之間，餐后2小時(shí)血糖在15-20mmol/L之間。3天前患者因感冒后出現(xiàn)上述癥狀加重，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，每日3-4次，逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，遂急診入院。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，一直服用硝苯地平緩釋片降壓治療，血壓控制在140-160/90-100mmHg之間。否認(rèn)冠心病、腦血管病等病史。個(gè)人史：吸煙30年，20支/日，已戒煙5年；少量飲酒。家族史：其母親有糖尿病病史。入院查體：T38.5℃，P120次/分，R30次/分，BP80/50mmHg?；杳誀顟B(tài)，呼之不應(yīng)，壓眶無(wú)反應(yīng)，皮膚干燥、彈性差，眼球凹陷。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。口唇櫻桃紅色，呼吸深大，有爛蘋(píng)果味。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫，生理反射減弱，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：-血糖：35.6mmol/L-血酮體：5.2mmol/L-尿糖：（++++）-尿酮體：（++++）-血?dú)夥治觯簆H7.05，PaCO?20mmHg，PaO?85mmHg，HCO??8mmol/L-血常規(guī)：WBC18×10?/L，N0.90-腎功能：BUN20mmol/L，Scr220μmol/L-電解質(zhì)：Na?130mmol/L，K?5.5mmol/L，Cl?90mmol/L-血脂：TG3.5mmol/L，TC6.0mmol/L，HDL-C0.8mmol/L，LDL-C3.5mmol/L二、診斷與鑒別診斷1.診斷-2型糖尿?。夯颊哂械湫偷奶悄虿“Y狀，如多飲、多食、多尿、消瘦，且糖尿病史長(zhǎng)達(dá)15年，結(jié)合血糖升高，故診斷明確。-糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：患者感冒后病情加重，出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識(shí)障礙，呼氣有爛蘋(píng)果味，血糖顯著升高，血酮體和尿酮體陽(yáng)性，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒，符合DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。-高血壓病3級(jí)（極高危）：患者有10年高血壓病史，最高血壓達(dá)180/110mmHg，結(jié)合糖尿病等并發(fā)癥情況，可診斷為高血壓病3級(jí)（極高危）。-腎功能不全：患者血尿素氮和肌酐升高，提示腎功能受損，考慮與長(zhǎng)期糖尿病導(dǎo)致的腎臟病變有關(guān)。-肺部感染：患者發(fā)熱，雙肺可聞及少量濕啰音，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，考慮存在肺部感染，可能為本次DKA發(fā)作的誘因之一。2.鑒別診斷-低血糖昏迷：患者血糖明顯升高，而非降低，故可排除低血糖昏迷。低血糖昏迷常有使用降糖藥物過(guò)量、進(jìn)食過(guò)少等誘因，表現(xiàn)為心慌、手抖、出汗等交感神經(jīng)興奮癥狀，血糖一般低于2.8mmol/L。-高滲高血糖綜合征：高滲高血糖綜合征多見(jiàn)于老年2型糖尿病患者，血糖常超過(guò)33.3mmol/L，但血酮體一般正?；蜉p度升高，無(wú)明顯酸中毒表現(xiàn)。該患者血酮體明顯升高，有代謝性酸中毒，故可與之鑒別。-腦血管意外：腦血管意外如腦梗死、腦出血等也可導(dǎo)致意識(shí)障礙，但一般有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱CT等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病變。此患者目前無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，需要進(jìn)一步檢查頭顱CT以排除，但結(jié)合患者有糖尿病病史及DKA的典型表現(xiàn)，首先考慮DKA引起的意識(shí)障礙。三、治療過(guò)程1.補(bǔ)液：這是治療DKA的關(guān)鍵措施。立即建立兩條靜脈通道，一條快速輸入生理鹽水，先在1-2小時(shí)內(nèi)輸入1000-2000ml，以迅速補(bǔ)充血容量，改善周?chē)h(huán)和腎功能。根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等調(diào)整補(bǔ)液速度和量，隨后根據(jù)患者情況調(diào)整為半張液體或葡萄糖溶液，一般第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量約4000-6000ml。2.胰島素治療：采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注的方法，每小時(shí)0.1U/kg體重。將普通胰島素加入生理鹽水中，以4-6U/h的速度持續(xù)滴注。每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素劑量。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，將生理鹽水改為5%葡萄糖溶液，并按每2-4g葡萄糖加入1U胰島素的比例繼續(xù)靜脈滴注，使血糖維持在11.1mmol/L左右，直至尿酮體轉(zhuǎn)陰，患者可以進(jìn)食后改為皮下注射胰島素。3.糾正電解質(zhì)紊亂：患者血鉀偏高，在補(bǔ)液和使用胰島素后，隨著細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可能會(huì)出現(xiàn)低鉀血癥。因此，在開(kāi)始治療2-4小時(shí)后，若患者尿量正常，應(yīng)開(kāi)始補(bǔ)鉀。根據(jù)血鉀水平調(diào)整補(bǔ)鉀量，使血鉀維持在正常范圍。4.糾正酸中毒：患者pH7.05，屬于重度酸中毒，可適當(dāng)給予補(bǔ)堿治療。一般當(dāng)pH＜7.1，HCO??＜5mmol/L時(shí)，給予5%碳酸氫鈉溶液84ml加入200ml注射用水中靜脈滴注，滴注過(guò)程中密切觀察病情變化和血?dú)夥治鼋Y(jié)果。當(dāng)pH升至7.2時(shí)，停止補(bǔ)堿。5.抗感染治療：根據(jù)患者肺部感染情況，經(jīng)驗(yàn)性選用頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，同時(shí)留取痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，待結(jié)果回報(bào)后調(diào)整抗生素。6.其他治療：加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，包括體溫、血壓、心率、呼吸等；觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，必要時(shí)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等支持治療。同時(shí)，積極處理患者的基礎(chǔ)疾病，如調(diào)整降壓藥物等。四、病情變化及處理在治療過(guò)程中，患者病情出現(xiàn)了一些變化。治療后第2天，患者意識(shí)狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，能夠喚醒，但仍訴乏力、惡心。復(fù)查血糖降至11.2mmol/L，血酮體降至2.5mmol/L，血?dú)夥治鰌H7.25，HCO??12mmol/L，血鉀3.8mmol/L。此時(shí)，繼續(xù)按照原方案治療，調(diào)整胰島素劑量，增加葡萄糖溶液的輸入比例，繼續(xù)補(bǔ)鉀。治療后第3天，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀減輕，但出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱?？紤]可能與低鉀血癥、胃腸功能紊亂有關(guān)，加強(qiáng)補(bǔ)鉀治療，同時(shí)給予促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物如多潘立酮治療。治療后第5天，患者意識(shí)清楚，能正常進(jìn)食，血糖控制在8-10mmol/L之間，血酮體陰性，血?dú)夥治稣?，腎功能有所改善，BUN15mmol/L，Scr180μmol/L。此時(shí)，將胰島素改為皮下注射，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量，并繼續(xù)控制血壓、抗感染等治療。五、討論1.DKA的誘因及預(yù)防-該患者DKA的主要誘因是肺部感染。感染是DKA最常見(jiàn)的誘因之一，感染可使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致體內(nèi)升糖激素分泌增加，拮抗胰島素的作用，促使脂肪分解加速，酮體生成增多，從而誘發(fā)DKA。此外，中斷胰島素治療、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)等也可誘發(fā)DKA。-對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)加強(qiáng)健康教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、規(guī)律用藥，定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂等指標(biāo)。積極預(yù)防感染，注意保暖，避免著涼，保持個(gè)人衛(wèi)生。若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，積極治療。2.DKA的治療要點(diǎn)-補(bǔ)液是治療DKA的首要措施，快速補(bǔ)液可以糾正脫水、恢復(fù)血容量、改善組織灌注和腎功能，同時(shí)有助于降低血糖和血酮體水平。補(bǔ)液量和速度應(yīng)根據(jù)患者的脫水程度、心腎功能等情況個(gè)體化調(diào)整。-小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注是治療DKA較為安全有效的方法，可使血糖平穩(wěn)下降，避免低血糖和低血鉀等并發(fā)癥的發(fā)生。在治療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。-糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)也非常重要。DKA患者常伴有低鉀血癥，在治療過(guò)程中隨著胰島素的使用和細(xì)胞外液的補(bǔ)充，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致低鉀血癥進(jìn)一步加重，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。因此，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀水平，及時(shí)補(bǔ)鉀。對(duì)于酸中毒的糾正，應(yīng)遵循謹(jǐn)慎的原則，只有在嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.1）時(shí)才考慮補(bǔ)堿，避免矯枉過(guò)正。3.DKA合并多臟器功能損害的處理-該患者除DKA外，還合并有腎功能不全和高血壓等基礎(chǔ)疾病。糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致腎小球硬化，腎功能逐漸受損。在治療DKA時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)腎功能，避免使用腎毒性藥物，根據(jù)腎功能情況調(diào)整藥物劑量。同時(shí)，積極控制血糖、血壓，延緩腎功能惡化。-高血壓會(huì)進(jìn)一步加重腎臟損害和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在治療過(guò)程中，應(yīng)合理調(diào)整降壓藥物，將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。對(duì)于該患者，可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），這類(lèi)藥物不僅可以降低血壓，還具有保護(hù)腎臟、減少尿蛋白的作用。4.后續(xù)治療及隨訪-患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)制定個(gè)體化的治療方案，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療等。飲食方面，應(yīng)控制總熱量的攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例，增加膳食纖維的攝入。運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況和運(yùn)動(dòng)能力選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、太極拳等，每周至少運(yùn)動(dòng)150分鐘。-藥物治療方面，繼續(xù)使用胰島素或口服降糖藥物控制血糖，同時(shí)使用降壓藥物控制血壓。定期復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白、血壓、腎功能、血脂等指標(biāo)，觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。-加強(qiáng)患者的隨訪管理，對(duì)患者進(jìn)行定期的健康教育和心理支