內(nèi)科疑難(危重)病例討論記錄規(guī)范及模板一、基本信息1.患者姓名：[具體姓名]2.性別：[具體性別]3.年齡：[具體年齡]4.住院號(hào)：[具體號(hào)碼]5.入院日期：[具體年月日]6.討論日期：[具體年月日]7.討論地點(diǎn)：[詳細(xì)地點(diǎn)]8.主持人：[主持人姓名及職稱]9.參加人員：[列出所有參加人員姓名及職稱]二、病例匯報(bào)（一）病史患者因[主要癥狀]于[入院日期]入院?，F(xiàn)病史：患者[多長(zhǎng)時(shí)間]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)[主要癥狀]，伴有[伴隨癥狀]，癥狀呈[發(fā)作特點(diǎn)，如間歇性、持續(xù)性等]，程度[描述程度，如輕、中、重]，曾在[外院名稱]就診，行[檢查項(xiàng)目]，結(jié)果為[具體結(jié)果]，給予[治療措施]，癥狀[緩解情況]。此次為進(jìn)一步診治收入我院。既往史：患者有[既往疾病名稱]病史[多長(zhǎng)時(shí)間]，曾行[治療方式]，病情控制[情況，如良好、一般等]。否認(rèn)[其他重要疾病]病史。個(gè)人史：生于[出生地]，久居[居住地]，否認(rèn)[特殊職業(yè)接觸史、毒物接觸史等]，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。家族史：家族中無(wú)[類似疾病]遺傳史。（二）體格檢查體溫：[具體體溫]℃，脈搏：[具體次數(shù)]次/分，呼吸：[具體次數(shù)]次/分，血壓：[具體血壓值]mmHg。一般情況[描述，如神志清楚、精神欠佳等]，全身皮膚黏膜[情況，如無(wú)黃染、無(wú)皮疹等]，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜[情況，如無(wú)黃染]，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏?？诖絒情況，如無(wú)紫紺]，伸舌居中，咽[情況，如無(wú)充血]。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺[情況，如無(wú)腫大]。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)[情況，如一致]，雙肺呼吸音[情況，如清，可聞及干濕啰音等]。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)[位置及范圍]，心率[具體次數(shù)]次/分，律[情況，如齊，可聞及雜音等]。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音[具體次數(shù)]次/分。雙下肢無(wú)水腫，生理反射[存在情況]，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板[具體數(shù)值]×10?/L。生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，間接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L；腎功能：血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L；電解質(zhì)：血鉀[具體數(shù)值]mmol/L，血鈉[具體數(shù)值]mmol/L，血氯[具體數(shù)值]mmol/L；血糖[具體數(shù)值]mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]s，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]s，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原[具體數(shù)值]ng/ml，甲胎蛋白[具體數(shù)值]ng/ml等。其他：[如有其他特殊實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，詳細(xì)列出]2.影像學(xué)檢查胸部X線：[描述檢查結(jié)果，如雙肺紋理增粗、紊亂等]胸部CT：[詳細(xì)描述肺部病變情況，如肺部占位性病變，大小、位置、形態(tài)等]腹部超聲：[描述肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎等臟器情況]心電圖：[描述心電圖表現(xiàn)，如竇性心律，正常心電圖等]其他：[如有其他影像學(xué)檢查結(jié)果，詳細(xì)列出]3.特殊檢查[如有進(jìn)行特殊檢查，如胃鏡、腸鏡、支氣管鏡等，詳細(xì)描述檢查過(guò)程及結(jié)果]（四）目前診斷1.[主要診斷名稱]2.[次要診斷名稱，如有多個(gè)，依次列出]（五）目前治療1.藥物治療給予[藥物名稱]抗感染，[藥物名稱]改善循環(huán)，[藥物名稱]營(yíng)養(yǎng)支持等治療。具體用法用量：[詳細(xì)列出每種藥物的用法用量]2.其他治療[如有吸氧、心電監(jiān)護(hù)等其他治療措施，詳細(xì)描述]（六）病情評(píng)估患者目前病情[評(píng)估情況，如危重、穩(wěn)定等]，存在[主要問(wèn)題，如呼吸衰竭、感染性休克等]，治療效果[評(píng)估，如欠佳、有一定改善等]，下一步治療面臨[困難或挑戰(zhàn)，如診斷不明確、藥物不良反應(yīng)等]。三、討論內(nèi)容（一）管床醫(yī)師發(fā)言管床醫(yī)師首先對(duì)患者的病情進(jìn)行了詳細(xì)回顧，強(qiáng)調(diào)目前診斷存在的疑問(wèn)。指出患者的主要癥狀與現(xiàn)有診斷不完全相符，例如[具體癥狀與診斷不符的情況]。在治療方面，現(xiàn)有的治療方案效果不佳，考慮可能的原因有：一是診斷不準(zhǔn)確，導(dǎo)致治療方向偏差；二是患者可能存在特殊的病理生理狀態(tài)，對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)不佳。建議進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，如[具體檢查項(xiàng)目]，以明確診斷。（二）主治醫(yī)師發(fā)言主治醫(yī)師認(rèn)為患者的病情復(fù)雜，目前的診斷需要進(jìn)一步探討。從現(xiàn)有的檢查結(jié)果來(lái)看，[某些檢查結(jié)果]提示可能存在其他潛在的疾病。對(duì)于治療，提出可以調(diào)整藥物方案，嘗試更換[藥物名稱]進(jìn)行治療，觀察療效。同時(shí)，要密切關(guān)注患者的生命體征和病情變化，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（三）副主任醫(yī)師發(fā)言副主任醫(yī)師對(duì)患者的病情進(jìn)行了深入分析。認(rèn)為患者的臨床表現(xiàn)可能是多種疾病相互作用的結(jié)果。在診斷上，需要拓寬思路，考慮一些少見(jiàn)病和罕見(jiàn)病的可能。例如，[列舉可能的少見(jiàn)病或罕見(jiàn)病]。在治療方面，強(qiáng)調(diào)要綜合考慮患者的整體狀況，制定個(gè)性化的治療方案。可以請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，共同參與治療決策。（四）主任醫(yī)師發(fā)言主任醫(yī)師總結(jié)了大家的發(fā)言，并對(duì)患者的病情進(jìn)行了全面評(píng)估。指出目前診斷的關(guān)鍵在于明確[主要問(wèn)題]，需要進(jìn)一步完善[關(guān)鍵檢查項(xiàng)目]，以獲取更準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。在治療上，強(qiáng)調(diào)要遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，要提前制定應(yīng)急預(yù)案。此外，還建議加強(qiáng)對(duì)患者的心理支持，提高患者的治療依從性。（五）其他參會(huì)人員發(fā)言其他參會(huì)人員也紛紛發(fā)表了自己的看法。有的提出可以從中醫(yī)角度進(jìn)行輔助治療，采用[中醫(yī)治療方法]改善患者的癥狀。有的認(rèn)為要加強(qiáng)護(hù)理工作，密切觀察患者的出入量、皮膚情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題。還有的建議對(duì)患者的家屬進(jìn)行健康教育，提高他們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和護(hù)理能力。四、討論總結(jié)（一）診斷意見(jiàn)經(jīng)過(guò)討論，大家認(rèn)為目前患者的診斷尚不明確，需要進(jìn)一步完善相關(guān)檢查以明確診斷?？紤]可能的診斷有：1.[可能的診斷名稱1]，依據(jù)為[支持該診斷的依據(jù)，如臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果等]2.[可能的診斷名稱2]，依據(jù)為[支持該診斷的依據(jù)]3.……（二）治療方案調(diào)整1.檢查方面進(jìn)一步完善[檢查項(xiàng)目]，如[具體檢查名稱及目的]，以明確診斷。檢查時(shí)間安排：[詳細(xì)列出各項(xiàng)檢查的預(yù)計(jì)時(shí)間]2.藥物治療調(diào)整藥物方案，停用[藥物名稱]，改用[藥物名稱]，用法用量為[詳細(xì)列出用法用量]。同時(shí)，繼續(xù)給予[其他必要藥物]治療，密切觀察藥物不良反應(yīng)。3.其他治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者的情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，如[科室名稱]，共同制定治療方案。（三）病情監(jiān)測(cè)1.密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每[具體時(shí)間間隔]記錄一次。2.觀察患者的癥狀變化，如[主要癥狀]的改善情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。3.定期復(fù)查相關(guān)檢查，如血常規(guī)、生化檢查等，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。（四）預(yù)后評(píng)估目前患者病情危重，預(yù)后不佳。但通過(guò)積極的診斷和治