口腔科醫(yī)師晉升副主任(主任)醫(yī)師高級職稱病例分析專題報告(肺癌下頜一、病例介紹（一）患者基本信息患者，男性，65歲，因“右下后牙疼痛伴下頜腫脹2月余”入院?；颊哂?月前無明顯誘因出現(xiàn)右下后牙疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，疼痛逐漸加重，并伴有右下下頜區(qū)腫脹，腫脹范圍逐漸擴(kuò)大，無明顯發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“牙周炎”，給予抗感染治療（具體藥物不詳），癥狀無明顯緩解。為進(jìn)一步診治，遂來我院口腔科就診。（二）既往史患者有吸煙史40余年，平均20支/天，有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，平時規(guī)律使用吸入藥物治療，病情控制尚可。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等其他慢性疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。（三）體格檢查-口腔檢查：口腔衛(wèi)生狀況較差，牙石（++），牙齦紅腫。右下6、7牙松動Ⅱ°，叩痛（+），右下下頜區(qū)可觸及一約5cm×4cm大小的腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動度差，壓痛明顯，表面皮膚無破潰，皮溫正常。雙側(cè)頜下及頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。-全身檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，胸廓呈桶狀，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音，未聞及濕啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。（四）輔助檢查-實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。凝血功能正常。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15ng/ml（正常參考值＜5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）5.5ng/ml（正常參考值＜3.3ng/ml）。-影像學(xué)檢查-口腔全景片：右下6、7牙槽骨吸收明顯，下頜骨體部可見骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界不清，呈蟲蝕狀改變。-下頜CT平掃+增強(qiáng)：下頜骨體部骨質(zhì)破壞，可見軟組織腫塊影，增強(qiáng)掃描后腫塊呈不均勻強(qiáng)化，考慮為惡性腫瘤可能。-胸部CT：右肺上葉尖段可見一約3cm×2.5cm大小的腫塊，邊緣有分葉及毛刺征，增強(qiáng)掃描后呈明顯強(qiáng)化，考慮為肺癌。雙側(cè)肺門及縱隔可見多個腫大淋巴結(jié)。（五）初步診斷1.下頜骨惡性腫瘤待查2.右肺上葉肺癌（六）診斷過程分析患者以右下后牙疼痛伴下頜腫脹為主要癥狀就診，口腔檢查發(fā)現(xiàn)右下后牙松動、叩痛及下頜區(qū)腫塊，結(jié)合口腔全景片和下頜CT提示下頜骨骨質(zhì)破壞，首先考慮下頜骨惡性腫瘤。但患者腫瘤標(biāo)志物CEA和CYFRA21-1升高，且胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉腫塊，高度懷疑肺癌伴下頜骨轉(zhuǎn)移。因此，需要進(jìn)一步檢查明確診斷。二、進(jìn)一步檢查及確診（一）下頜骨腫塊穿刺活檢在局部麻醉下，對下頜骨腫塊進(jìn)行穿刺活檢，抽取組織送病理檢查。病理結(jié)果回報：可見癌細(xì)胞，結(jié)合免疫組化結(jié)果，考慮為肺腺癌轉(zhuǎn)移。免疫組化結(jié)果：TTF-1（+），NapsinA（+），CK7（+），CK20（-）。（二）全身PET-CT檢查為明確全身其他部位是否存在轉(zhuǎn)移灶，行全身PET-CT檢查。結(jié)果顯示：右肺上葉腫塊、下頜骨腫塊及雙側(cè)肺門、縱隔腫大淋巴結(jié)均呈高代謝，考慮為腫瘤轉(zhuǎn)移灶。全身其他部位未見明顯異常高代謝灶。（三）最終診斷右肺上葉腺癌伴下頜骨轉(zhuǎn)移（四）確診依據(jù)分析下頜骨腫塊穿刺活檢病理結(jié)果及免疫組化結(jié)果明確提示癌細(xì)胞來源于肺腺癌，結(jié)合胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)腫瘤及全身PET-CT檢查結(jié)果，確診為右肺上葉腺癌伴下頜骨轉(zhuǎn)移。免疫組化指標(biāo)TTF-1、NapsinA是肺腺癌的特異性標(biāo)志物，陽性結(jié)果支持腫瘤來源于肺部。三、治療方案制定及實施（一）多學(xué)科會診（MDT）組織口腔科、胸外科、腫瘤科、放療科等多學(xué)科專家進(jìn)行會診，綜合評估患者病情。考慮到患者年齡較大，有COPD病史，手術(shù)耐受性較差，且肺癌已發(fā)生下頜骨轉(zhuǎn)移，屬于晚期肺癌，不適合行手術(shù)治療。最終制定了以化療為主，聯(lián)合放療及靶向治療的綜合治療方案。（二）化療方案采用培美曲塞聯(lián)合順鉑方案進(jìn)行化療。具體用法：培美曲塞500mg/m2，靜脈滴注，第1天；順鉑75mg/m2，靜脈滴注，第1天。每3周為一個周期，共進(jìn)行4個周期化療。在化療前給予預(yù)處理，包括補(bǔ)充葉酸、維生素B??及地塞米松等，以減輕化療藥物的不良反應(yīng)。（三）放療方案在化療2個周期后，對下頜骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行局部放療。采用三維適形放療技術(shù)，總劑量為60Gy，分30次進(jìn)行，每周5次。放療期間密切觀察患者的不良反應(yīng)，給予對癥支持治療。（四）靶向治療檢測患者肺癌組織的基因突變情況，結(jié)果顯示表皮生長因子受體（EGFR）第19外顯子缺失突變。給予患者口服吉非替尼進(jìn)行靶向治療，劑量為250mg/天，持續(xù)服用。（五）治療過程中的監(jiān)測與調(diào)整在治療過程中，密切觀察患者的癥狀、體征及各項檢查指標(biāo)的變化。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、胸部CT及下頜骨CT等。化療期間，患者出現(xiàn)了輕度的惡心、嘔吐及骨髓抑制等不良反應(yīng)，給予止吐、升白細(xì)胞等對癥治療后癥狀緩解。放療期間，患者出現(xiàn)了放射性口腔黏膜炎，給予口腔護(hù)理及局部用藥后癥狀改善。經(jīng)過4個周期化療、放療及靶向治療后，患者下頜區(qū)腫脹明顯減輕，疼痛緩解，右下后牙松動度較前減輕。復(fù)查胸部CT顯示右肺上葉腫塊較前縮小，雙側(cè)肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)也有所縮小。腫瘤標(biāo)志物CEA和CYFRA21-1水平較前下降。四、治療效果評估（一）癥狀改善患者治療后右下后牙疼痛明顯緩解，下頜區(qū)腫脹減輕，咀嚼功能有所改善。全身狀況較前好轉(zhuǎn)，精神、食欲及睡眠均有所改善。（二）影像學(xué)評估治療后復(fù)查胸部CT及下頜骨CT顯示，右肺上葉腫塊及下頜骨轉(zhuǎn)移灶均較前縮小。根據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）1.1版，達(dá)到部分緩解（PR）。（三）腫瘤標(biāo)志物變化治療后腫瘤標(biāo)志物CEA和CYFRA21-1水平明顯下降，提示腫瘤細(xì)胞活性降低。（四）生活質(zhì)量評估采用歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）生活質(zhì)量核心量表（QLQ-C30）對患者治療前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評估。治療后患者的總體健康狀況、軀體功能、角色功能、情緒功能及社會功能等方面均較治療前有所改善。五、討論（一）肺癌下頜骨轉(zhuǎn)移的臨床特點肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。下頜骨是肺癌較少見的轉(zhuǎn)移部位，其發(fā)生率約為1%-2%。肺癌下頜骨轉(zhuǎn)移的患者多以口腔局部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，如牙痛、下頜腫脹、牙齒松動等，容易誤診為口腔科疾病。本病例中，患者最初就被誤診為牙周炎，延誤了病情。因此，對于有口腔局部癥狀且伴有腫瘤標(biāo)志物升高的患者，應(yīng)警惕遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，及時進(jìn)行全面的檢查。（二）診斷要點1.詳細(xì)的病史采集和體格檢查：對于以口腔癥狀就診的患者，要詳細(xì)詢問患者的吸煙史、既往疾病史等，全面進(jìn)行口腔及全身檢查，發(fā)現(xiàn)可能存在的其他異常體征。2.影像學(xué)檢查：口腔全景片、下頜CT及胸部CT等影像學(xué)檢查對于發(fā)現(xiàn)下頜骨病變及肺部原發(fā)腫瘤具有重要意義。PET-CT檢查可以幫助明確全身其他部位是否存在轉(zhuǎn)移灶，對于判斷病情及制定治療方案具有重要指導(dǎo)作用。3.病理檢查：下頜骨腫塊穿刺活檢是確診的關(guān)鍵，結(jié)合免疫組化結(jié)果可以明確腫瘤的來源。（三）治療策略肺癌伴下頜骨轉(zhuǎn)移屬于晚期肺癌，治療目的主要是緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存期。多學(xué)科綜合治療是目前的主要治療策略。1.化療：化療是晚期肺癌的重要治療手段之一，可以殺死腫瘤細(xì)胞，控制腫瘤生長和擴(kuò)散。本病例中采用的培美曲塞聯(lián)合順鉑方案是肺腺癌常用的化療方案，取得了較好的治療效果。2.放療：對于下頜骨轉(zhuǎn)移灶，局部放療可以減輕疼痛、控制腫瘤生長，緩解局部癥狀。三維適形放療技術(shù)可以提高放療的準(zhǔn)確性，減少對周圍正常組織的損傷。3.靶向治療：對于存在敏感基因突變的肺癌患者，靶向治療可以特異性地作用于腫瘤細(xì)胞的靶點，療效顯著且不良反應(yīng)相對較輕。本病例中患者檢測到EGFR第19外顯子缺失突變，給予吉非替尼靶向治療后病情得到有效控制。（四）治療過程中的注意事項1.不良反應(yīng)的處理：化療、放療及靶向治療均可能引起不同程度的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、骨髓抑制、放射性口腔黏膜炎等。在治療過程中，要密切觀察患者的不良反應(yīng)，及時給予對癥支持治療，以保證治療的順利進(jìn)行。2.患者的心理支持：肺癌伴轉(zhuǎn)移的患者往往存在較大的心理壓力，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)與患者的溝通，給予心理支持和疏導(dǎo)，提高患者的治療依從性。（五）預(yù)后分析肺癌伴下頜骨轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后較差，5年生存率較低。但通過積極的綜合治療，可以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期。本病例中，患者經(jīng)過化療、放療及靶向治療后，病情得到有效控制，生活質(zhì)量明顯改善。但仍需要長期隨訪，觀察病情的變化，及時調(diào)整治療方案。六、總結(jié)本病例是一例肺癌伴下頜骨轉(zhuǎn)移的患者，通過詳細(xì)的病史采集、全面的檢查及多學(xué)