NCCN臨床實踐指南：多發(fā)性骨髓瘤（2026.v1）權(quán)威診療方案與全程管理目錄第一章第二章第三章概述與引言診斷標(biāo)準(zhǔn)分期與風(fēng)險評估目錄第四章第五章第六章治療策略并發(fā)癥管理隨訪與長期管理概述與引言1.老齡化核心影響：60歲以上患者占比超60%，發(fā)病率隨年齡遞增，與我國3.1億老年人口形成直接關(guān)聯(lián)。疾病負擔(dān)加?。喝臧l(fā)病率增長1倍，死亡率增長1.5倍，反映未滿足的臨床需求持續(xù)擴大。中國防治挑戰(zhàn)：2020年新發(fā)3萬例占全球16.7%，但死亡1.9萬例占全球15.8%，提示診療效率待提升。社會屬性轉(zhuǎn)變：從純醫(yī)學(xué)問題升級為影響老年生活質(zhì)量的民生課題，需構(gòu)建全病程支持體系。數(shù)據(jù)缺口警示：全球發(fā)病率數(shù)據(jù)缺失，中國死亡率1.3/10萬低于全球均值，可能反映統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)差異。干預(yù)窗口期："十四五"人均壽命達79歲，需加強早篩和慢病化管理以降低老齡化沖擊。指標(biāo)全球數(shù)據(jù)（2020）中國數(shù)據(jù)（2020）年齡相關(guān)性（60+）新發(fā)病例數(shù)18萬例3萬例顯著上升發(fā)病率-2.1/10萬主要發(fā)病群體死亡病例數(shù)12萬例1.9萬例占比超60%死亡率-1.3/10萬隨年齡遞增三十年變化趨勢發(fā)病率↑1倍死亡率↑1.5倍老齡化驅(qū)動明顯疾病背景與流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化將FDG-PET/CT列為骨髓瘤骨病評估的首選影像學(xué)方法，取代傳統(tǒng)骨骼X線檢查，顯著提升溶骨性病變檢出靈敏度（可達85%-90%）。一線治療革新DVRd（達雷妥尤單抗+硼替佐米+來那度胺+地塞米松）升級為適合移植患者的唯一首選方案，其III期試驗顯示≥CR率提升至42%（傳統(tǒng)VRd為32%）。維持治療調(diào)整取消硼替佐米單藥維持推薦，強化來那度胺的基礎(chǔ)地位，新增伊沙佐米聯(lián)合方案（Isa-VRd）用于特定高危人群。復(fù)發(fā)難治管理引入雙特異性抗體（如teclistamab）和CAR-T療法（ide-cel/cilta-cel）作為≥3線治療選擇，客觀緩解率分別達63%和98%。01020304指南版本更新要點目標(biāo)受眾與應(yīng)用范圍主要面向血液科、腫瘤科醫(yī)師及移植團隊，提供從初診到復(fù)發(fā)全程管理的循證決策支持，特別強調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT）在復(fù)雜病例中的作用。臨床醫(yī)師群體涵蓋門診隨訪、住院治療、自體移植圍術(shù)期管理等場景，包括特殊人群（老年、腎功能不全）的劑量調(diào)整方案。適用場景覆蓋指南基于歐美人群數(shù)據(jù)制定，建議亞洲醫(yī)療機構(gòu)參考時需結(jié)合本地藥物可及性及醫(yī)保政策進行調(diào)整，例如BTK抑制劑在WM中的應(yīng)用限制。地域適應(yīng)性說明診斷標(biāo)準(zhǔn)2.臨床癥狀與體征CRAB癥狀的核心性：高鈣血癥（C）、腎功能不全（R）、貧血（A）、骨病變（B）是診斷癥狀性多發(fā)性骨髓瘤的必備條件，任何一項異常均需高度警惕MM可能{{1][5][11}}。非典型癥狀的識別：部分患者可能以反復(fù)感染、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如周圍神經(jīng)病變）或高粘滯綜合征為首發(fā)表現(xiàn)，需結(jié)合其他檢查排除其他漿細胞疾病{{2][9}}。無癥狀患者的篩查價值：符合SLiM標(biāo)準(zhǔn)（如骨髓漿細胞≥60%或游離輕鏈比≥100）的無癥狀患者需密切隨訪，因其進展為癥狀性MM的風(fēng)險顯著增高{{5][10}}。實驗室檢查關(guān)鍵指標(biāo)實驗室檢查是確診MM的核心依據(jù)，需綜合骨髓、血液及生化指標(biāo)進行多維評估，同時為疾病分型與預(yù)后分層提供依據(jù)。骨髓穿刺與活檢：骨髓單克隆漿細胞比例≥10%是診斷基礎(chǔ)，漿細胞形態(tài)（如成熟/幼稚型）、免疫表型（CD38+/CD138+）可輔助鑒別反應(yīng)性漿細胞增多癥{{4][5][9}}。流式細胞術(shù)檢測克隆性（如κ/λ輕鏈限制性表達）可提高診斷特異性{{10}}。實驗室檢查關(guān)鍵指標(biāo)血清與尿液M蛋白檢測：血清蛋白電泳（SPEP）和免疫固定電泳（IFE）用于鑒定M蛋白類型（IgG/IgA/輕鏈型等），尿本周蛋白檢測對輕鏈型MM診斷至關(guān)重要{{1][2}}。血清游離輕鏈（sFLC）比值（κ/λ）異常（≥100或≤0.01）是SLiM標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其適用于非分泌型MM的篩查{{5][10}}。實驗室檢查關(guān)鍵指標(biāo)腎功能與生化指標(biāo)：血肌酐、估算腎小球濾過率（eGFR）評估腎功能損害程度，β2微球蛋白（β2-MG）和LDH水平與腫瘤負荷及預(yù)后相關(guān){{1][11}}。實驗室檢查關(guān)鍵指標(biāo)全身低劑量CT或X線溶骨性病變（邊界清晰的穿鑿樣缺損）是典型表現(xiàn)，但X線對早期骨損害敏感性較低{{6][7}}。全身MRI（WB-MRI）可檢測骨髓浸潤模式（局灶/彌漫/混合型），對無癥狀患者的局灶性病變（≥5mm）檢出率優(yōu)于CT，是SLiM標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù){{5][6][8}}。影像學(xué)評估方法影像學(xué)評估方法其他輔助檢查骨密度檢測（DXA）：用于評估骨質(zhì)疏松程度，尤其適用于無典型溶骨性病變但存在病理性骨折風(fēng)險的患者{{7}}。代謝活性評估PET-CT：通過FDG攝取程度（SUVmax）評估病灶代謝活性，對鑒別活動性MM與惰性病變（如MGUS）具有高特異性，同時可監(jiān)測治療反應(yīng){{6][8}}。影像學(xué)評估方法分期與風(fēng)險評估3.國際分期系統(tǒng)（ISS）β2-微球蛋白與白蛋白指標(biāo)：ISS分期基于血清β2-微球蛋白（β2-MG）和白蛋白水平，將患者分為Ⅰ-Ⅲ期。Ⅰ期（β2-MG<3.5mg/L且白蛋白≥3.5g/dL）預(yù)后最佳，中位OS約62個月；Ⅲ期（β2-MG≥5.5mg/L）預(yù)后最差，中位OS僅29個月。臨床實用性：ISS系統(tǒng)簡單易行，僅需常規(guī)實驗室檢測，適合基層醫(yī)院快速評估腫瘤負荷，但未納入細胞遺傳學(xué)等分子特征，可能低估高?；颊唢L(fēng)險。局限性：ISS無法識別具有高危細胞遺傳學(xué)異常（如del(17p)）但β2-MG正常的患者，需結(jié)合其他分層系統(tǒng)完善風(fēng)險評估。R-ISS在ISS基礎(chǔ)上增加乳酸脫氫酶（LDH）和高危細胞遺傳學(xué)異常（如t(4;14)、del(17p)、t(14;16)），將患者分為Ⅰ-Ⅲ期。Ⅰ期中位OS未達到，Ⅲ期中位OS僅約43個月。整合多維度指標(biāo)LDH>正常上限或存在≥1種高危細胞遺傳學(xué)異常即歸為R-ISSⅢ期，此類患者需強化治療（如蛋白酶體抑制劑+免疫調(diào)節(jié)劑+CD38單抗三聯(lián)方案）。高危標(biāo)志物定義R-ISSⅡ期（中危）患者中位OS約83個月，顯著優(yōu)于ISSⅡ期，體現(xiàn)分子標(biāo)志物對預(yù)后的修正價值。預(yù)后分層更精準(zhǔn)R-ISS需在治療前通過FISH或二代測序檢測細胞遺傳學(xué)，且治療過程中可能因克隆演變需重復(fù)評估。動態(tài)評估必要性修訂分期系統(tǒng)（R-ISS）高危因素識別del(17p)、t(4;14)、t(14;16)、1q擴增等與疾病進展和耐藥相關(guān)，其中del(17p)患者中位PFS不足12個月，需優(yōu)先考慮CAR-T或雙抗治療。細胞遺傳學(xué)高危標(biāo)志LDH升高反映腫瘤增殖活躍或髓外病變，β2-MG>5.5mg/L提示高腫瘤負荷，均需警惕早期復(fù)發(fā)風(fēng)險。生化指標(biāo)異常髓外漿細胞瘤、漿細胞白血病、腎功能不全（eGFR<40mL/min）或ISSⅢ期合并貧血（Hb<10g/dL）者預(yù)后更差，需調(diào)整藥物劑量并密切監(jiān)測。臨床特征高危因素治療策略4.新診斷患者治療方案高?；颊邚娀桨福横槍毎z傳學(xué)高危組（如del17p/t(4;14)/1q21擴增），新增「BCMA/CD3雙特異性抗體（Teclistamab）聯(lián)合自體干細胞移植（ASCT）」作為首選誘導(dǎo)方案（Ⅰ類證據(jù)），同時取消VRd方案的優(yōu)先推薦（降為Ⅱa類）。超高危組（雙打擊/漿細胞白血?。┩扑]CAR-T療法（Cilta-cel）用于一線鞏固治療，需完成4周期誘導(dǎo)后評估。老年/虛弱患者調(diào)整：對于體能狀態(tài)評分≥3分（ECOG）的患者，推薦達雷妥尤單抗+泊馬度胺+地塞米松（DPd）作為基礎(chǔ)方案，并允許根據(jù)耐受性調(diào)整劑量強度。新增虛弱指數(shù)評估工具（如IMWG-GA）指導(dǎo)個體化給藥。適合移植患者的首選方案：DVRd方案（達雷妥尤單抗+硼替佐米+來那度胺+地塞米松）成為唯一首選治療方案，基于GRIFFIN研究中顯著提升的完全緩解率（CR率提升至42.4%）。VRd和KRd方案降級為其他推薦方案，同時新增Isa-VRd組合用于特定亞組。三重耐藥患者突破性療法：針對對蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑和抗CD38單抗耐藥的患者，推薦BCMA靶向序貫治療模式——先使用雙特異性抗體（如Teclistamab）誘導(dǎo)，后橋接CAR-T細胞療法（ide-cel或cilta-cel），臨床數(shù)據(jù)顯示中位總生存期突破30個月。ctDNA動態(tài)監(jiān)測技術(shù)：首次將循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）監(jiān)測納入復(fù)發(fā)評估體系，通過NGS檢測克隆演變軌跡，指導(dǎo)靶點轉(zhuǎn)換（如從BCMA轉(zhuǎn)向GPRC5D）。建議每2個治療周期進行ctDNA負荷定量分析。治療線數(shù)分層策略：首次復(fù)發(fā)患者優(yōu)先選擇含新型免疫調(diào)節(jié)劑（如mezigdomide）的組合；≥2線復(fù)發(fā)則根據(jù)靶點表達選擇雙抗或ADC藥物（如elranatamab或belantamabmafodotin）。支持治療升級：針對CAR-T治療相關(guān)毒性，新增細胞因子釋放綜合征（CRS）的預(yù)防性托珠單抗用藥規(guī)范，并建立神經(jīng)毒性分級干預(yù)流程（依據(jù)ASTCT標(biāo)準(zhǔn)）。復(fù)發(fā)/難治性患者管理標(biāo)準(zhǔn)維持方案優(yōu)化來那度胺仍為首選維持藥物，但明確推薦劑量調(diào)整策略（10mg/d持續(xù)vs15mg/d間歇）。新增達雷妥尤單抗皮下制劑維持方案（每4周1600mg）用于MRD陽性患者。高?；颊邚娀柟虒τ谝浦埠笪催_MRD陰性的高?；颊?，建議采用BCMA-CAR-T鞏固治療（Ⅱa類證據(jù)），后續(xù)銜接雙抗維持（teclistamab每2周1.5mg/kg），可使3年P(guān)FS率提升至58%。MRD導(dǎo)向的決策模式將微小殘留?。∕RD）檢測頻率標(biāo)準(zhǔn)化（每6個月通過NGF或NGS），MRD持續(xù)陰性≥2年者可考慮治療降級，而MRD轉(zhuǎn)陽則觸發(fā)早期干預(yù)（如聯(lián)合塞利尼索或維奈克拉）。維持治療與鞏固療法并發(fā)癥管理5.010203神經(jīng)毒性管理：對于接受硼替佐米等蛋白酶體抑制劑治療的患者，需密切監(jiān)測周圍神經(jīng)病變癥狀，推薦使用皮下給藥途徑降低發(fā)生率，中重度癥狀需劑量調(diào)整或換用二代藥物（如卡非佐米）。血液學(xué)毒性應(yīng)對：BCMA靶向治療及CAR-T療法易導(dǎo)致血細胞減少，建議每周監(jiān)測全血細胞計數(shù)，出現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ級中性粒細胞減少時啟用G-CSF支持，血小板<20×10?/L需輸注干預(yù)。細胞因子釋放綜合征(CRS)預(yù)案：雙抗/CAR-T治療前需配備托珠單抗及皮質(zhì)激素應(yīng)急方案，按ASTCT分級標(biāo)準(zhǔn)實施階梯管理，重癥CRS需暫停治療并轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護。治療相關(guān)毒性控制骨病綜合干預(yù)每月靜脈注射唑來膦酸（4mg）或地諾單抗（120mg）預(yù)防骨相關(guān)事件，疼痛劇烈者聯(lián)合放療（8Gy/1次），椎體壓縮骨折考慮椎體成形術(shù)。輕鏈型腎損患者首選含達雷妥尤單抗的CD38單抗方案，同時進行血漿置換（5-8次）快速清除游離輕鏈，透析患者需調(diào)整硼替佐米劑量至1.3mg/m2。EPO受體激動劑用于非化療相關(guān)貧血（Hb<10g/dL），輸血閾值設(shè)定為Hb<8g/dL，合并心功能不全者可放寬至<9g/dL。建立多學(xué)科團隊提供抑郁篩查（PHQ-9量表）、疼痛認知行為療法及經(jīng)濟援助咨詢，尤其關(guān)注接受CAR-T治療患者的長期心理適應(yīng)。腎功能保護策略貧血糾正方案心理社會支持支持性治療措施感染預(yù)防策略自體移植后需復(fù)方新諾明預(yù)防肺孢子菌肺炎（至CD4>200/μl），接受CD38單抗治療者應(yīng)使用阿昔洛韋預(yù)防帶狀皰疹復(fù)發(fā)（至少1年）?？咕幬镱A(yù)防治療前4周完成肺炎球菌/流感/COVID-19疫苗接種，B細胞耗竭治療后延遲6個月接種滅活疫苗，禁止使用活疫苗。疫苗接種規(guī)范CAR-T治療后每月檢測IgG水平（維持>400mg/dL），低丙種球蛋白血癥患者需定期靜脈輸注IVIG（0.4g/kg/月）。免疫重建監(jiān)測隨訪與長期管理6.隨訪頻率與監(jiān)測項目標(biāo)準(zhǔn)隨訪周期：無癥狀患者每3-4個月進行血清蛋白電泳(SPEP)和游離輕鏈(FLC)檢測，影像學(xué)檢查推薦低劑量全身CT或PET/CT每年1次；高危患者需縮短至每2個月隨訪并增加骨髓活檢頻率關(guān)鍵生物標(biāo)志物監(jiān)測：包括β2微球蛋白、乳酸脫氫酶(LDH)、血清鈣等常規(guī)指標(biāo)，2026版新增ctDNA突變譜動態(tài)分析（每6個月）及BCMA表達水平定量檢測器官功能評估：重點關(guān)注腎功能（24小時尿蛋白、eGFR）、骨密度（DXA掃描）及心臟功能（NT-proBNP+超聲心動圖），尤其對接受蛋白酶體抑制劑或CD38單抗治療患者生化復(fù)發(fā)定義更新滿足以下任一條即需干預(yù)——血清M蛋白上升≥25%且絕對值≥5g/L、FLC差值增加≥100mg/L伴異常比值、ctDNA檢測到新發(fā)高危突變（如TP53或RAS突變）支持治療強化針對骨事件啟用RANKL抑制劑聯(lián)合局部放療，高粘滯血癥需緊急血漿置換（閾值從IgM>5000mg/dL下調(diào)至>4000mg/dL）新型檢測技術(shù)應(yīng)用推薦采用NGS監(jiān)測克隆演變，對出現(xiàn)1q21擴增或MYC重排患者提前轉(zhuǎn)換治療方案治療線數(shù)分層策略首次復(fù)發(fā)優(yōu)先BCMA靶向治療（雙抗或ADC），≥3線復(fù)發(fā)考慮C