肺結(jié)節(jié)中醫(yī)診療方案或指南一、診斷要點(diǎn)肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)診斷需結(jié)合病史、癥狀、體征及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像檢查（低劑量螺旋CT），重點(diǎn)關(guān)注結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、密度、邊界及動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)注重整體辨證。（一）中醫(yī)病因病機(jī)肺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)“肺積”“痰核”范疇，核心病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”。本虛以肺、脾、腎三臟氣虛或陰虛為主，標(biāo)實(shí)以痰、瘀、毒互結(jié)為要。-本虛：稟賦不足、勞逸失度、年高體衰等致肺失宣肅，脾失健運(yùn)，腎失溫煦，氣陰耗傷，無(wú)力推動(dòng)氣血津液運(yùn)行。-標(biāo)實(shí)：外邪（風(fēng)寒、風(fēng)熱、霧霾）侵襲，內(nèi)伏于肺；或七情內(nèi)傷（郁怒、憂思）致肝氣不疏，橫逆犯脾；或飲食不節(jié)（嗜食肥甘、生冷）釀生痰濕，終致痰凝、血瘀、毒聚膠著于肺絡(luò)，形成結(jié)節(jié)。（二）辨證分型標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床常見(jiàn)證型，分為以下五型，各型可兼夾出現(xiàn)：1.痰瘀互結(jié)證-主癥：咳嗽咯痰（痰質(zhì)黏膩或帶血絲），胸悶刺痛（痛處固定），氣短乏力；CT示結(jié)節(jié)邊界不清、密度不均，可見(jiàn)毛刺或分葉（直徑多≥8mm）。-次癥：口唇紫暗，納呆脘痞；舌暗或有瘀斑，苔白膩或黃膩，脈弦滑或澀。-病機(jī)：痰濁內(nèi)停，血行瘀滯，痰瘀交阻于肺絡(luò)。2.氣陰兩虛證-主癥：干咳少痰（或痰中帶血絲），口干咽燥，神疲乏力，五心煩熱；CT示結(jié)節(jié)邊界較清（多為磨玻璃結(jié)節(jié)），直徑多<8mm。-次癥：自汗或盜汗，手足心熱，聲音低怯；舌紅少苔或花剝，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。-病機(jī)：肺腎陰虛，氣失所養(yǎng)，虛火灼津，痰凝絡(luò)阻。3.痰熱蘊(yùn)肺證-主癥：咳嗽氣促，痰黃黏稠（或腥臭），發(fā)熱口渴，胸悶煩躁；CT示結(jié)節(jié)周圍伴炎性滲出（如斑片影），密度較高。-次癥：小便短赤，大便秘結(jié)；舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。-病機(jī)：熱邪犯肺，煉液為痰，痰熱壅滯，結(jié)于肺絡(luò)。4.肺脾氣虛證-主癥：咳嗽無(wú)力，咯痰清?。慷啵?，食少便溏，自汗畏風(fēng)；CT示結(jié)節(jié)邊緣模糊（多為實(shí)性結(jié)節(jié)），密度較低。-次癥：面色萎黃，神疲懶言，易感冒；舌淡胖邊有齒痕，苔白滑，脈細(xì)弱。-病機(jī)：肺虛失宣，脾虛失運(yùn)，津液不布，聚濕成痰，痰阻肺絡(luò)。5.肝郁痰凝證-主癥：情緒抑郁或急躁易怒，胸脅脹痛，善太息，咽中如有物阻（梅核氣）；CT示結(jié)節(jié)隨情緒波動(dòng)（如焦慮時(shí)增大），邊界欠清。-次癥：乳房脹痛（女性多見(jiàn)），月經(jīng)不調(diào)；舌淡紅苔薄白，脈弦滑。-病機(jī)：肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，痰氣交阻于肺。二、辨證論治根據(jù)證型制定個(gè)體化治療方案，以“扶正祛邪、化痰散結(jié)”為總原則，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究（如浙貝母、夏枯草、貓爪草等具有抑制結(jié)節(jié)增生作用）選擇藥物。（一）痰瘀互結(jié)證-治法：化痰散結(jié)，祛瘀通絡(luò)。-基礎(chǔ)方：二陳湯合血府逐瘀湯加減（陳皮10g、法半夏10g、茯苓15g、當(dāng)歸12g、赤芍12g、桃仁10g、紅花6g、柴胡6g、枳殼10g、甘草6g）。-加減：結(jié)節(jié)質(zhì)硬者加莪術(shù)10g、三棱10g（破血消癥）；痰黏難咯加浙貝母15g、瓜蔞皮12g（清熱化痰）；刺痛明顯加延胡索12g、乳香6g（活血止痛）。（二）氣陰兩虛證-治法：益氣養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)。-基礎(chǔ)方：生脈散合沙參麥冬湯加減（太子參15g、麥冬12g、五味子6g、北沙參15g、玉竹12g、天花粉15g、百合15g、甘草6g）。-加減：陰虛火旺（潮熱盜汗）加地骨皮12g、鱉甲15g（滋陰清熱）；痰中帶血加白及12g、仙鶴草15g（收斂止血）；結(jié)節(jié)難消加牡蠣30g（先煎）、玄參12g（軟堅(jiān)散結(jié)）。（三）痰熱蘊(yùn)肺證-治法：清熱化痰，散結(jié)消癥。-基礎(chǔ)方：清氣化痰丸加減（膽南星6g、瓜蔞仁12g、黃芩10g、茯苓15g、陳皮10g、枳實(shí)10g、法半夏10g、杏仁10g）。-加減：痰黃腥臭加金蕎麥30g、魚腥草15g（清熱解毒）；發(fā)熱重加石膏30g（先煎）、知母12g（清熱瀉火）；大便秘結(jié)加大黃6g（后下）、芒硝3g（沖服）（通腑泄熱）。（四）肺脾氣虛證-治法：健脾益肺，化痰散結(jié)。-基礎(chǔ)方：六君子湯加減（黨參15g、白術(shù)12g、茯苓15g、法半夏10g、陳皮10g、炙甘草6g、黃芪20g、山藥15g）。-加減：自汗明顯加浮小麥30g、煅牡蠣30g（固表止汗）；便溏加炒白扁豆15g、蓮子肉12g（健脾止瀉）；結(jié)節(jié)難消加雞內(nèi)金10g、僵蠶10g（化痰消積）。（五）肝郁痰凝證-治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。-基礎(chǔ)方：逍遙散合半夏厚樸湯加減（柴胡10g、當(dāng)歸12g、白芍12g、白術(shù)10g、茯苓15g、法半夏10g、厚樸10g、紫蘇梗10g、生姜3片、甘草6g）。-加減：乳房脹痛加香附12g、橘核10g（疏肝止痛）；月經(jīng)不調(diào)加香附12g、益母草15g（調(diào)經(jīng)活血）；咽中異物感加桔梗10g、射干10g（利咽化痰）。三、特色療法（一）外治法1.中藥貼敷：取白芥子30g、延胡索30g、甘遂15g、細(xì)辛15g，研末過(guò)100目篩，加生姜汁調(diào)成糊狀，貼敷于肺俞、膏肓、定喘穴，每次2-4小時(shí)（以皮膚微灼痛為度），每周2次，3個(gè)月為1療程。適用于痰瘀互結(jié)、肺脾氣虛證。2.穴位注射：取黃芪注射液（或丹參注射液）2ml，注入足三里（雙）、肺俞（雙），每穴0.5ml，隔日1次，20次為1療程。黃芪注射液適用于氣陰兩虛、肺脾氣虛證；丹參注射液適用于痰瘀互結(jié)證。3.艾灸療法：取關(guān)元、氣海、命門穴，用艾條溫和灸，每穴10-15分鐘，每日1次。適用于肺脾氣虛、痰瘀互結(jié)（偏寒）證，可溫陽(yáng)益氣、促進(jìn)氣血運(yùn)行。（二）針灸療法-主穴：肺俞（雙）、太淵（雙）、豐?。p）、膻中。-配穴：痰瘀互結(jié)加膈俞（雙）、血海（雙）（活血化瘀）；氣陰兩虛加太溪（雙）、三陰交（雙）（滋陰益氣）；痰熱蘊(yùn)肺加尺澤（雙）、曲池（雙）（清熱化痰）；肝郁痰凝加太沖（雙）、期門（雙）（疏肝解郁）。-操作：平補(bǔ)平瀉法（虛證用補(bǔ)法，實(shí)證用瀉法），留針30分鐘，每日1次，10次為1療程。（三）推拿療法按揉中府、云門（各3分鐘），推擦胸脅（從腋下向季肋部推擦，以透熱為度），點(diǎn)按列缺、尺澤（各2分鐘）。每日1次，可緩解咳嗽、胸悶癥狀，輔助散結(jié)。四、調(diào)護(hù)要點(diǎn)（一）生活調(diào)護(hù)-戒煙并遠(yuǎn)離二手煙、油煙、粉塵環(huán)境，避免冷空氣直接刺激呼吸道。-適度運(yùn)動(dòng)（如八段錦、太極拳），以微汗為度，增強(qiáng)肺功能；避免過(guò)度勞累（每日睡眠≥7小時(shí)）。-定期復(fù)查低劑量螺旋CT（直徑<5mm者每12個(gè)月1次；5-8mm者每6個(gè)月1次；≥8mm者每3個(gè)月1次），監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)大小、密度變化。（二）情志調(diào)護(hù)-肝郁痰凝、氣陰兩虛證患者需保持情緒舒暢，可通過(guò)冥想、聽(tīng)音樂(lè)、社交活動(dòng)緩解焦慮；家屬應(yīng)多陪伴，避免言語(yǔ)刺激。（三）飲食調(diào)護(hù)-痰瘀互結(jié)證：宜食陳皮、山楂、茯苓（化痰活血），忌肥肉、冷飲；-氣陰兩虛證：宜食百合、銀耳、太子參（滋陰益氣），忌辛辣、燒烤；-痰熱蘊(yùn)肺證：宜食雪梨、枇杷、冬瓜（清熱化痰），忌羊肉、辣椒；-肺脾氣虛證：宜食山藥、蓮子、紅棗（健脾益肺），忌生冷、油膩；-肝郁痰凝證：宜食玫瑰花、佛手、陳皮（疏肝理氣），忌咖啡、濃茶。五、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.臨床痊愈