肝膽外科診療指南一、肝細(xì)胞癌診療規(guī)范（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)肝細(xì)胞癌（HCC）的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及血清學(xué)指標(biāo)，確診依賴病理學(xué)檢查。1.臨床表現(xiàn)：早期多無特異性癥狀，中晚期可出現(xiàn)肝區(qū)持續(xù)性鈍痛或脹痛、進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲減退、腹脹（尤其餐后），部分患者伴發(fā)熱（多為低熱）、黃疸（提示腫瘤侵犯膽管或廣泛肝內(nèi)轉(zhuǎn)移）及肝硬化相關(guān)表現(xiàn)（如腹水、脾大、食管胃底靜脈曲張）。2.影像學(xué)檢查：-超聲：初篩首選，可發(fā)現(xiàn)≥1cm的占位，典型表現(xiàn)為低回聲或混合回聲結(jié)節(jié)，血流信號(hào)豐富。-多期增強(qiáng)CT/MRI：診斷HCC的關(guān)鍵依據(jù)。CT動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期/延遲期強(qiáng)化減退（“快進(jìn)快出”）；MRIT1加權(quán)低信號(hào)、T2加權(quán)高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)符合“快進(jìn)快出”特征。-超聲造影：對(duì)≤2cm的微小病灶敏感性優(yōu)于常規(guī)超聲，表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速高增強(qiáng)，門脈期/延遲期廓清。3.血清學(xué)指標(biāo)：-甲胎蛋白（AFP）：≥400ng/mL持續(xù)1個(gè)月或≥200ng/mL持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎源性腫瘤及活動(dòng)性肝病可診斷。-異常凝血酶原（PIVKA-II）：敏感性及特異性與AFP互補(bǔ)，≥40mAU/mL提示HCC可能。4.病理學(xué)診斷：超聲或CT引導(dǎo)下肝穿刺活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，需滿足肝細(xì)胞源性腫瘤細(xì)胞異型性、梁索狀結(jié)構(gòu)或假腺管結(jié)構(gòu)等特征。（二）治療原則根據(jù)腫瘤分期（BCLC分期）、肝功能（Child-Pugh分級(jí)）及患者全身狀況制定個(gè)體化方案。1.手術(shù)切除：-適應(yīng)癥：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤≤5cm；或2-3個(gè)腫瘤≤3cm；肝功能Child-PughA或B級(jí)（經(jīng)治療可改善至A級(jí)）；無門靜脈主干及一級(jí)分支癌栓、無肝外轉(zhuǎn)移。-術(shù)式選擇：優(yōu)先解剖性肝切除（如肝段/肝葉切除），保留至少30%正常肝體積（肝硬化患者需保留≥40%）。-術(shù)后輔助：合并高危因素（如血管侵犯、多灶性、切緣陽(yáng)性）者，推薦TACE（經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞）或靶向治療（如侖伐替尼）。2.肝移植：適用于符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)（單個(gè)腫瘤≤5cm，或2-3個(gè)腫瘤≤3cm）或擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)（如UCSF標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤≤6.5cm，或2-3個(gè)腫瘤≤4.5cm且最大≤6.5cm）的患者，需排除肝外轉(zhuǎn)移及大血管侵犯。3.局部治療：-射頻消融（RFA）：適用于≤3cm的單發(fā)病灶或≤5cm的2-3個(gè)病灶，無血管、膽管侵犯，肝功能Child-PughA/B級(jí)。-微波消融（MWA）：對(duì)直徑>3cm的腫瘤療效優(yōu)于RFA，熱場(chǎng)更均勻，適用于靠近膈肌或大血管的病灶。-TACE：用于無法手術(shù)切除的中晚期HCC（BCLCB期），或作為手術(shù)前降期治療（縮小腫瘤至可切除范圍）。4.系統(tǒng)治療：-靶向治療：一線推薦侖伐替尼（體重≥60kg者12mg/日，<60kg者8mg/日）或索拉非尼（400mgbid）；二線推薦瑞戈非尼、阿帕替尼。-免疫治療：PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗、卡瑞利珠單抗）單藥或聯(lián)合TACE/靶向治療，用于晚期HCC（BCLCC期）。二、肝門部膽管癌診療規(guī)范（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)肝門部膽管癌（Klatskin瘤）指起源于左右肝管匯合部至肝總管上段的膽管上皮癌，占膽管癌的50%-70%。1.臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性無痛性黃疸（最常見，約90%）、皮膚瘙癢、尿色深黃、大便陶土色；部分患者伴右上腹隱痛、體重下降（3個(gè)月內(nèi)下降>10%提示進(jìn)展期）；合并膽管炎時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。2.影像學(xué)檢查：-MRCP（磁共振胰膽管成像）：首選，可清晰顯示膽管狹窄/中斷部位、范圍及周圍侵犯（如肝動(dòng)脈/門靜脈受累）。-CT/MRI增強(qiáng)：評(píng)估腫瘤與血管關(guān)系（如門靜脈左/右支受侵、肝動(dòng)脈包繞），判斷可切除性。-EUS（超聲內(nèi)鏡）：對(duì)≤2cm的腫瘤敏感性高，可引導(dǎo)穿刺活檢。3.腫瘤標(biāo)志物：CA19-9升高（>1000U/mL提示預(yù)后差），CEA可輕度升高。4.病理學(xué)診斷：ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）刷檢、PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽管引流）管腔內(nèi)活檢或術(shù)中冰凍切片確診。（二）治療原則以手術(shù)切除為核心，強(qiáng)調(diào)R0切除（切緣無腫瘤殘留），無法手術(shù)者行綜合治療。1.手術(shù)切除：-適應(yīng)癥：Bismuth分型I-III型（I型：腫瘤位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部；II型：侵犯匯合部，未累及左右肝管；III型：侵犯匯合部+左/右肝管；IV型：侵犯匯合部+雙側(cè)肝管），無肝外轉(zhuǎn)移，肝功能Child-PughA/B級(jí)，剩余肝體積≥30%（肝硬化患者≥40%）。-術(shù)式選擇：-BismuthI/II型：肝門膽管切除+肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃+膽腸吻合（如Roux-en-Y吻合）。-BismuthIII型：聯(lián)合患側(cè)肝葉切除（如左半肝切除治療IIIa型）。-BismuthIV型：僅部分患者可行擴(kuò)大肝切除（如右三葉切除），需評(píng)估殘肝功能。-血管重建：門靜脈部分受侵者可行門靜脈切除+端端吻合或人工血管置換；肝動(dòng)脈受侵者需聯(lián)合肝動(dòng)脈切除重建（優(yōu)先自體靜脈移植）。2.輔助治療：術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性（R1）或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，推薦放療（三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療，總劑量50-60Gy）聯(lián)合化療（吉西他濱+順鉑）。3.無法手術(shù)者：-膽道引流：PTCD或ERCP放置膽管支架（金屬支架優(yōu)于塑料支架，通暢時(shí)間更長(zhǎng)），改善黃疸及肝功能。-化療：一線方案為吉西他濱（1000mg/m2，d1、d8）+順鉑（25mg/m2，d1、d8），每3周重復(fù)，共6周期。-放療：局部姑息放療（總劑量45-50Gy）緩解疼痛及腫瘤進(jìn)展。三、膽囊結(jié)石診療規(guī)范（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)：-無癥狀結(jié)石：多為體檢超聲發(fā)現(xiàn)，無腹痛、惡心等不適。-有癥狀結(jié)石：典型表現(xiàn)為膽絞痛（高脂飲食或夜間突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，可放射至右肩背部），伴惡心、嘔吐；合并膽囊炎時(shí)出現(xiàn)右上腹壓痛、Murphy征陽(yáng)性（深吸氣時(shí)膽囊區(qū)觸痛），嚴(yán)重者伴發(fā)熱、黃疸（Mirizzi綜合征：結(jié)石壓迫膽總管致梗阻性黃疸）。2.影像學(xué)檢查：超聲為首選（敏感性>95%），可見膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，隨體位改變移動(dòng)；CT對(duì)X線陰性結(jié)石（膽固醇結(jié)石）顯示率低，僅用于鑒別膽囊癌（如膽囊壁不規(guī)則增厚）。（二）治療原則以手術(shù)切除為主，無癥狀結(jié)石需評(píng)估手術(shù)指征。1.手術(shù)治療：-適應(yīng)癥：-有癥狀的膽囊結(jié)石（每年約20%患者癥狀加重，需手術(shù)）。-無癥狀但合并以下情況：結(jié)石直徑≥3cm（癌變風(fēng)險(xiǎn)增加）、膽囊壁鈣化（瓷化膽囊，癌變率10%-30%）、膽囊息肉≥1cm、膽囊壁增厚≥3mm（慢性膽囊炎）、合并糖尿病（感染風(fēng)險(xiǎn)高）、兒童膽囊結(jié)石（易進(jìn)展為膽囊炎或胰腺炎）。-術(shù)式選擇：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）為金標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快（術(shù)后6小時(shí)可下床，2-3天出院）；急性膽囊炎發(fā)作72小時(shí)內(nèi)可行急診LC，超過72小時(shí)因炎癥水腫嚴(yán)重，可先保守治療（抗生素+解痙），3個(gè)月后擇期手術(shù)。-特殊人群：孕婦首選孕中期（14-28周）LC，避免流產(chǎn)或早產(chǎn)；老年人需評(píng)估心肺功能，優(yōu)先選擇LC。2.非手術(shù)治療：僅適用于無法耐受手術(shù)者，包括：-溶石治療：口服熊去氧膽酸（10-15mg/kg/d），適用于直徑<1cm、透X線的膽固醇結(jié)石，療程6-24個(gè)月，復(fù)發(fā)率高（5年復(fù)發(fā)率>50%）。-體外沖擊波碎石：療效有限，已少用。四、肝內(nèi)外膽管結(jié)石診療規(guī)范（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)：-肝外膽管結(jié)石：典型Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸），腹痛為右上腹絞痛，高熱可達(dá)39-40℃（膽道感染致膿毒癥）；嚴(yán)重者出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征（三聯(lián)征+休克+神經(jīng)精神癥狀，提示急性梗阻性化膿性膽管炎）。-肝內(nèi)膽管結(jié)石：多表現(xiàn)為肝區(qū)悶脹不適，合并感染時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)叩痛；雙側(cè)肝管梗阻可致黃疸，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可引起肝纖維化、肝硬化。2.影像學(xué)檢查：-MRCP：顯示膽管樹全貌，明確結(jié)石位置、數(shù)量及膽管擴(kuò)張程度（肝內(nèi)膽管直徑>3mm提示擴(kuò)張）。-CT：對(duì)含鈣結(jié)石敏感，可顯示肝內(nèi)膽管積氣（合并感染）、肝葉萎縮（長(zhǎng)期梗阻）。-超聲：初篩首選，可發(fā)現(xiàn)肝外膽管結(jié)石（膽總管擴(kuò)張>8mm），但受腸氣干擾對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石顯示率較低。（二）治療原則目標(biāo)為取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流，預(yù)防復(fù)發(fā)及膽管癌。1.肝外膽管結(jié)石：-首選ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）取石：適用于膽總管直徑≤2cm、結(jié)石數(shù)量≤5枚、無肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流（3-5天），減少胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。-腹腔鏡膽總管切開取石（LCBDE）：適用于膽總管直徑>2cm、結(jié)石較大或合并膽囊結(jié)石（同期切除膽囊），取石后放置T管引流（術(shù)后2周造影確認(rèn)無殘留結(jié)石后拔管）。-開腹手術(shù)：僅用于ERCP/LCBDE失敗或合并膽管狹窄需整形者。2.肝內(nèi)膽管結(jié)石：-肝部分切除：首選術(shù)式，適用于結(jié)石局限于某一肝段/肝葉（如左外葉、右后葉），且合并肝纖維化、萎縮或膽管狹窄。切除范圍需包括結(jié)石所在肝段及擴(kuò)張膽管。-膽道鏡取石：術(shù)后經(jīng)T管竇道或肝穿刺竇道置入膽道鏡，取出肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石（尤其肝門部及左肝管結(jié)石）。-膽腸吻合術(shù)：用于肝門部膽管狹窄（如左右肝管匯合部狹窄），行膽管空腸Roux-en-Y吻合，需確保上游無殘留結(jié)石及狹窄。3.術(shù)后管理：-膽道鏡復(fù)查：術(shù)后6-8周經(jīng)T管竇道行膽道鏡檢查，清除殘留結(jié)石（約10%-20%患者需二次取石）。-預(yù)防復(fù)發(fā)：口服熊去氧膽酸（500mg/d）3-6個(gè)月，減少膽汁淤積；定期復(fù)查超聲（每6個(gè)月），監(jiān)測(cè)結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管癌變（長(zhǎng)期結(jié)石刺激膽管癌變率約3%-5%）。五、圍手術(shù)期管理要點(diǎn)（一）術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備1.肝功能評(píng)估：Child-Pugh評(píng)分（A≤6分，B7-9分，C≥10分），MELD評(píng)分（終末期肝病模型，≥15分提示肝移植指征）。Child-PughB級(jí)患者需經(jīng)保肝治療（如異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽）改善至A級(jí)方可手術(shù)；C級(jí)患者禁忌手術(shù)（除肝移植）。2.營(yíng)養(yǎng)支持：白蛋白<30g/L者輸注人血白蛋白（10-20g/d）至≥35g/L；前白蛋白<150mg/L提示營(yíng)養(yǎng)不良，需補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（短肽型制劑）或腸外營(yíng)養(yǎng)（脂肪乳+氨基酸）。3.凝血功能糾正：PT/INR>1.5時(shí)，肌注維生素K1（10mg/d，3天）或輸注新鮮冰凍血漿（10-15mL/kg），目標(biāo)INR≤1.3。4.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天口服聚乙二醇電解質(zhì)散（2000-3000mL）清潔腸道，減少術(shù)后腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)；膽道手術(shù)患者術(shù)前30分鐘靜滴頭孢哌酮/舒巴坦（2g）預(yù)防感染。（二）術(shù)后監(jiān)測(cè)與處理1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)記錄血壓、心率、血氧飽和度，注意低體溫（復(fù)溫毯保溫）及心律失常（糾正低鉀血癥）。2.腹腔引流管理：觀察引流液顏色、量及性質(zhì)：-血性引流液>100mL/h持續(xù)2小時(shí)，提示活動(dòng)性出血，需急診手術(shù)或介入栓塞。-膽汁樣引流液（膽紅素濃度>血清2倍）提示膽瘺，保持引流通暢，多數(shù)2-4周自愈；每日引流量>500mL或合并腹膜炎時(shí)，需內(nèi)鏡下鼻膽管引流或手術(shù)修補(bǔ)。3.肝功能維護(hù)：術(shù)后每日檢測(cè)ALT、AST、總膽紅素、直接膽紅素，予保肝治療（如多烯磷脂酰膽堿、丁二磺酸腺苷蛋氨酸）；膽紅素持續(xù)升高（>342μmol/L）或INR>2.0，警惕肝功能衰竭，需行人工肝支持（血漿置換）。4.感染預(yù)防：膽道手術(shù)術(shù)后抗生素使用不超過48小時(shí)（頭孢類+甲硝唑），感染性手術(shù)（如急性化膿性膽管炎）延長(zhǎng)至體溫正常、白細(xì)胞下降后3天。六、術(shù)后隨訪與長(zhǎng)期管理1.肝細(xì)胞癌：術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查AFP、腹部超聲；每6個(gè)月行增強(qiáng)CT/MRI；2年后每6個(gè)月復(fù)查A