高血壓臨床診療指南一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類高血壓定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg；家庭自測血壓≥135/85mmHg或24小時動態(tài)血壓平均值≥130/80mmHg（白天≥135/85mmHg，夜間≥120/70mmHg）可作為診斷參考。根據(jù)血壓水平分為1級（140-159/90-99mmHg）、2級（160-179/100-109mmHg）、3級（≥180/110mmHg）。需區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性高血壓：原發(fā)性占90%以上，無明確病因；繼發(fā)性需重點(diǎn)排查腎實(shí)質(zhì)性疾?。ㄈ缏阅I炎）、腎血管性疾?。ㄈ缒I動脈狹窄）、內(nèi)分泌性疾病（如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤）、睡眠呼吸暫停綜合征及藥物相關(guān)性（如激素、非甾體抗炎藥）等。繼發(fā)性高血壓篩查指征包括：年齡＜30歲且血壓中重度升高、降壓治療效果差（聯(lián)合3種藥物仍未達(dá)標(biāo)）、血壓波動大（伴陣發(fā)性頭痛/心悸/出汗）、腹部血管雜音、腎功能異?；螂p腎大小不等、低血鉀（排除利尿劑因素）等。二、全面評估與危險分層（一）病史采集與體格檢查1.病史：需詳細(xì)記錄血壓升高時間、最高值及治療反應(yīng)；伴隨癥狀（頭痛、頭暈、視力模糊、夜尿增多等）；家族史（高血壓、心腦血管病、糖尿?。簧罘绞剑}攝入量、飲酒量、運(yùn)動量、吸煙史）；用藥史（含避孕藥、激素等）；既往疾?。ㄌ悄虿?、腎病、冠心病等）。2.體格檢查：規(guī)范測量血壓（靜坐5分鐘，取坐位，右上臂與心臟同高，使用合適袖帶，重復(fù)測量2次，間隔1-2分鐘，取平均值；必要時測立臥位血壓）；聽診頸部、腹部血管雜音；觸診甲狀腺、腎臟（腎動脈狹窄時可能觸及腫大腎臟）；檢查眼底（視網(wǎng)膜病變程度）、下肢水腫（提示心/腎損害）及脈搏（動脈狹窄時減弱或消失）。（二）實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查1.基本項(xiàng)目：血常規(guī)（貧血提示腎性高血壓）、血生化（血鉀、血肌酐、尿酸、血糖、血脂）、尿常規(guī)（蛋白尿提示腎損害）、心電圖（左室肥厚、心肌缺血）。2.推薦項(xiàng)目：24小時尿蛋白定量（評估腎?。?、超聲心動圖（左室質(zhì)量指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)）、頸動脈超聲（內(nèi)膜中層厚度、斑塊）、尿微量白蛋白/肌酐比值（早期腎損害）、眼底檢查（視網(wǎng)膜動脈痙攣/硬化）。3.繼發(fā)性篩查項(xiàng)目：懷疑腎動脈狹窄時行腎動脈超聲或CT血管造影（CTA）；原發(fā)性醛固酮增多癥檢測血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR）及腎上腺CT；嗜鉻細(xì)胞瘤檢測24小時尿兒茶酚胺；庫欣綜合征檢測皮質(zhì)醇節(jié)律及地塞米松抑制試驗(yàn)；睡眠呼吸暫停行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。（三）危險分層根據(jù)血壓水平、危險因素（年齡＞55歲男性/＞65歲女性、吸煙、血脂異常、糖尿病、早發(fā)心血管病家族史）、靶器官損害（左室肥厚、頸動脈斑塊、尿微量白蛋白升高、血肌酐輕度升高）及臨床并發(fā)癥（冠心病、腦卒中、慢性腎病、視網(wǎng)膜病變），分為低危（1級+0-1個危險因素）、中危（1級+≥2個危險因素或2級+0-1個危險因素）、高危（1級+≥3個危險因素/靶器官損害/糖尿病，或2級+≥2個危險因素/靶器官損害/糖尿病，或3級無其他因素）、很高危（合并臨床并發(fā)癥或3級+危險因素/靶器官損害/糖尿?。ＮｋU分層直接指導(dǎo)治療策略與隨訪頻率。三、治療目標(biāo)與策略（一）總體目標(biāo)一般成人高血壓患者血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg；高危/很高?；颊撸ㄈ绾喜⑻悄虿?、慢性腎病、冠心?。?yīng)降至＜130/80mmHg（老年患者可適當(dāng)放寬至＜140/90mmHg，避免舒張壓＜60mmHg）；3級高血壓或伴嚴(yán)重并發(fā)癥者需在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)逐步達(dá)標(biāo)，避免降壓過快導(dǎo)致腦/腎灌注不足。（二）非藥物治療（基礎(chǔ)干預(yù)）1.限鹽與補(bǔ)鉀：每日鈉鹽攝入＜5g（相當(dāng)于1啤酒瓶蓋），增加鉀攝入（每日4.7g，通過新鮮蔬菜、水果如香蕉、菠菜補(bǔ)充）。2.合理膳食：推薦DASH飲食（高蔬菜、水果、低脂奶，低飽和脂肪、膽固醇），減少紅肉（每周＜500g），增加全谷物、豆類。3.控制體重：體重指數(shù)（BMI）＜24kg/m2，腰圍男性＜90cm、女性＜85cm；減重5%即可顯著降低血壓。4.規(guī)律運(yùn)動：每周5-7天，每天30分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如快走、游泳、騎自行車），避免劇烈運(yùn)動；可聯(lián)合抗阻訓(xùn)練（如舉啞鈴）每周2-3次。5.戒煙限酒：完全戒煙，避免二手煙；每日酒精攝入男性＜25g（相當(dāng)于啤酒750ml/葡萄酒250ml/白酒50ml），女性＜15g。6.心理調(diào)節(jié)：通過冥想、正念訓(xùn)練等緩解壓力，保證每日7-8小時睡眠，合并焦慮/抑郁者需心理科協(xié)同干預(yù)。（三）藥物治療原則1.啟動時機(jī)：很高危/高危患者立即啟動藥物治療；中危患者觀察4-12周（生活方式干預(yù)）后未達(dá)標(biāo)則啟動；低?；颊哂^察3-6個月后未達(dá)標(biāo)啟動。2.藥物選擇：優(yōu)先長效制劑（每日1次，24小時平穩(wěn)降壓），根據(jù)患者合并癥選擇：-合并糖尿病/慢性腎?。虻鞍钻栃裕菏走x血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，如貝那普利）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦），可減少尿蛋白、延緩腎損害（注意監(jiān)測血肌酐、血鉀，升高＞30%或血鉀＞5.5mmol/L需停藥）。-合并冠心病/心力衰竭：β受體阻滯劑（如美托洛爾，需個體化調(diào)整劑量，避免突然停藥）聯(lián)合ACEI/ARB，改善心肌重構(gòu)；射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者加用醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯）。-老年收縮期高血壓：優(yōu)先鈣通道阻滯劑（CCB，如氨氯地平），降低收縮壓效果顯著，耐受性好。-單純舒張壓升高（青年患者）：β受體阻滯劑或ACEI/ARB，改善交感神經(jīng)激活。-合并高尿酸血癥：避免噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪），可選CCB或ARB（氯沙坦有降尿酸作用）。3.聯(lián)合用藥：2級及以上高血壓、高于目標(biāo)值20/10mmHg或高危/很高?；颊呓ㄗh起始聯(lián)合治療。常用方案：CCB+ACEI/ARB（協(xié)同降壓，減少水腫副作用）、ACEI/ARB+利尿劑（增強(qiáng)降壓，抵消利尿劑引起的低血鉀）、CCB+利尿劑（適合老年/鹽敏感患者）。優(yōu)先選擇固定復(fù)方制劑（如氨氯地平/貝那普利片），提高依從性。4.劑量調(diào)整：從小劑量開始，2-4周后評估療效，未達(dá)標(biāo)則遞增劑量或聯(lián)合用藥；避免頻繁換藥，血壓達(dá)標(biāo)后長期維持，定期評估靶器官。四、特殊人群管理（一）老年高血壓（≥65歲）收縮壓優(yōu)先控制（目標(biāo)＜150mmHg，能耐受者可降至＜140mmHg），避免舒張壓＜60mmHg（可能增加冠脈缺血風(fēng)險）；選擇長效CCB、利尿劑或ACEI/ARB，從小劑量開始，緩慢調(diào)整；合并體位性低血壓者需測立位血壓，避免使用α受體阻滯劑（如哌唑嗪）。（二）兒童青少年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：不同年齡性別血壓≥同年齡同性別95百分位（≥13歲參考成人標(biāo)準(zhǔn)）；需重點(diǎn)篩查繼發(fā)性病因（如腎實(shí)質(zhì)性疾病、內(nèi)分泌疾?。皇走x生活方式干預(yù)（控制體重、限鹽、運(yùn)動），6個月未達(dá)標(biāo)或合并靶器官損害時啟動藥物治療（首選ACEI/ARB或CCB，避免利尿劑影響生長發(fā)育）。（三）妊娠高血壓分類包括妊娠期高血壓（妊娠20周后首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)）、子癇前期（伴蛋白尿或器官功能損害）、慢性高血壓合并妊娠（妊娠前已診斷）。治療目標(biāo)：無蛋白尿者＜155/105mmHg，有蛋白尿或器官損害者＜140/90mmHg；禁用ACEI/ARB（可致胎兒畸形），可選拉貝洛爾（50-150mgtid）、甲基多巴（250-1000mgbid）、硝苯地平緩釋片（10-20mgbid）；子癇前期需住院監(jiān)測，硫酸鎂預(yù)防抽搐。（四）高血壓合并腦卒中急性期（發(fā)病24小時內(nèi)）：SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg時謹(jǐn)慎降壓（目標(biāo)降低15%-20%），避免過度降壓加重腦缺血；穩(wěn)定期（發(fā)病數(shù)天后）血壓控制＜140/90mmHg（有出血史者可降至＜130/80mmHg），優(yōu)先CCB或ACEI/ARB，避免β受體阻滯劑（可能影響腦血流）。五、隨訪與監(jiān)測1.頻率：很高危/高危患者每2-4周隨訪1次，達(dá)標(biāo)后每3個月1次；中危患者每4-6周隨訪1次，達(dá)標(biāo)后每6個月1次；低?；颊呙?-12個月隨訪1次。2.內(nèi)容：監(jiān)測診室血壓（必要時加測家庭/動態(tài)血壓），評估藥物療效及不良反應(yīng)（如ACEI引起的干咳、CCB導(dǎo)致的踝部水腫），復(fù)查靶器官指標(biāo)（每年1次尿微量白蛋白、超聲心動圖；每6