腦梗死的診療指南一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估流程腦梗死的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實驗室檢驗，強調(diào)早期識別與精準(zhǔn)分型。（一）臨床表現(xiàn)急性期典型癥狀為突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損，符合血管分布區(qū)特征。常見表現(xiàn)包括：-運動障礙：單側(cè)肢體無力或癱瘓（如上肢抬舉不能、下肢行走拖地），面部不對稱（口角歪斜）。-感覺異常：單側(cè)肢體麻木、痛覺減退，或偏身忽視（對側(cè)空間感知障礙）。-語言障礙：運動性失語（表達困難）、感覺性失語（理解障礙）或混合性失語。-視覺異常：同向性偏盲、單眼黑矇（頸內(nèi)動脈系統(tǒng)）或雙眼視物模糊（椎-基底動脈系統(tǒng)）。-平衡與協(xié)調(diào)障礙：眩暈（非旋轉(zhuǎn)性為主）、步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫（后循環(huán)梗死）。-意識改變：大面積梗死或腦干梗死可出現(xiàn)嗜睡、昏睡甚至昏迷。不典型癥狀需警惕：部分患者以頭痛、嘔吐（顱內(nèi)壓增高）、精神行為異常（額葉梗死）或癲癇發(fā)作起病，易被誤診。（二）輔助檢查1.影像學(xué)檢查-頭顱CT平掃：發(fā)病24小時內(nèi)可無明顯異常（超急性期），但可快速排除腦出血（高密度影），是急診首選。發(fā)病6小時后，部分患者可見“低密度灶”或“早期缺血征象”（如腦溝變淺、灰白質(zhì)分界模糊）。-頭顱MRI：彌散加權(quán)成像（DWI）對超急性期梗死（發(fā)病2小時內(nèi)）敏感性達90%以上，可顯示高信號病灶；灌注加權(quán)成像（PWI）評估腦血流灌注缺損區(qū)，與DWI不匹配提示“缺血半暗帶”，為血管再通治療提供依據(jù)。-血管評估：CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）可明確大血管閉塞（如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段）；數(shù)字減影血管造影（DSA）為血管評估金標(biāo)準(zhǔn)，用于準(zhǔn)備血管內(nèi)治療的患者。2.實驗室檢查-基礎(chǔ)檢查：血常規(guī)（血小板計數(shù)、白細(xì)胞排除感染）、凝血功能（PT、APTT、INR，排除出血傾向）、血糖（高血糖加重腦損傷）、電解質(zhì)（低鈉血癥可致意識障礙）、肝腎功能（指導(dǎo)藥物劑量）。-病因篩查：血脂（LDL-C升高提示動脈粥樣硬化）、同型半胱氨酸（高同型半胱氨酸血癥為獨立危險因素）、心肌酶（肌鈣蛋白排除心源性栓塞）、心電圖（房顫提示心源性卒中）、心臟超聲（經(jīng)胸/經(jīng)食道超聲，查找附壁血栓、卵圓孔未閉）。（三）臨床分型采用TOAST分型指導(dǎo)治療：-大動脈粥樣硬化型：影像學(xué)證實責(zé)任血管狹窄≥50%，或存在動脈-動脈栓塞證據(jù)（如潰瘍斑塊）。-心源性栓塞型：存在心臟源性栓子來源（如房顫、心臟瓣膜病、心肌梗死后附壁血栓）。-小動脈閉塞型：臨床表現(xiàn)為腔隙綜合征（純運動性輕偏癱、純感覺性卒中），頭顱MRI顯示直徑＜1.5cm的梗死灶，無大血管狹窄。-其他明確病因型：如夾層動脈瘤、血管炎、血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缯嫘约t細(xì)胞增多癥）。-不明原因型：經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)明確病因。二、急性期治療（發(fā)病2周內(nèi)）（一）再灌注治療（核心目標(biāo)）1.靜脈溶栓-適應(yīng)癥：發(fā)病4.5小時內(nèi)（rt-PA）或6小時內(nèi)（尿激酶），年齡18-80歲（80歲以上需嚴(yán)格評估獲益風(fēng)險），NIHSS評分4-25分（嚴(yán)重殘疾或輕微癥狀需個體化），無出血傾向（血小板＞100×10?/L，INR＜1.7），未使用抗凝藥物（如華法林需INR＜1.5）。-藥物與劑量：rt-PA（阿替普酶）0.9mg/kg（最大90mg），10%劑量靜脈推注（1分鐘內(nèi)），剩余90%持續(xù)靜脈滴注（60分鐘）；尿激酶100-150萬IU，30分鐘內(nèi)滴注（僅在無rt-PA時使用）。-監(jiān)測與并發(fā)癥處理：溶栓后24小時內(nèi)每15分鐘監(jiān)測血壓（目標(biāo)＜180/105mmHg，避免過高增加出血風(fēng)險），每30分鐘評估神經(jīng)功能（NIHSS評分）；若出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、意識障礙加重，立即復(fù)查頭顱CT，確認(rèn)出血后停用溶栓藥物，予魚精蛋白（肝素相關(guān)出血）或維生素K（華法林相關(guān)），必要時輸注血小板或新鮮冰凍血漿。2.血管內(nèi)治療-適應(yīng)癥：-前循環(huán)大血管閉塞（頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段），發(fā)病6小時內(nèi)；-后循環(huán)閉塞（基底動脈），發(fā)病24小時內(nèi)（證據(jù)等級較高）；-符合DAWN/DISTAL標(biāo)準(zhǔn)的延長時間窗（發(fā)病6-24小時，核心梗死體積小、缺血半暗帶大）。-操作要點：需在DSA下完成，采用機械取栓（如Solitaire支架）或球囊擴張+支架置入。取栓次數(shù)建議≤3次，避免血管損傷；術(shù)后殘余狹窄＞70%可考慮支架置入。-橋接治療：溶栓后仍存在大血管閉塞（CTA/MRA證實），可立即啟動血管內(nèi)治療（無需等待24小時）。（二）一般支持治療1.呼吸與循環(huán)支持：氧飽和度＜94%時予吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）；昏迷患者需氣管插管，維持PaO?＞90mmHg、PaCO?35-45mmHg（避免過度通氣加重腦缺血）。2.血壓管理：-溶栓患者：溶栓前血壓需控制＜185/110mmHg（可選拉貝洛爾10-20mg靜脈注射，或尼卡地平0.5-2μg/kg/min靜脈泵入）；溶栓后24小時內(nèi)維持＜180/105mmHg。-未溶栓患者：發(fā)病24小時內(nèi)原則上不積極降壓（避免腦灌注不足），除非收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg，目標(biāo)降至180/105mmHg（優(yōu)先靜脈用藥）；24小時后根據(jù)基礎(chǔ)血壓調(diào)整（一般目標(biāo)＜140/90mmHg，糖尿病或腎病患者＜130/80mmHg）。3.血糖管理：血糖＞10mmol/L時予胰島素（目標(biāo)7.8-10mmol/L），避免低血糖（＜3.3mmol/L時靜脈推注50%葡萄糖）。4.體溫控制：發(fā)熱（體溫＞37.5℃）需物理降溫（冰袋、降溫毯）或藥物（對乙酰氨基酚），目標(biāo)體溫≤37.5℃（高熱加重腦代謝損傷）。5.營養(yǎng)支持：發(fā)病24-48小時內(nèi)評估吞咽功能（洼田飲水試驗），中重度吞咽困難者予鼻飼，避免誤吸；每日熱量需求25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg。三、并發(fā)癥防治1.腦水腫與顱內(nèi)高壓：-多見于大面積梗死（如大腦中動脈主干閉塞），發(fā)病3-5天達高峰。-表現(xiàn)為頭痛加重、意識障礙加深、瞳孔不等大（腦疝先兆）。-治療：20%甘露醇0.25-0.5g/kg（快速靜脈滴注，每6-8小時），注意腎功能監(jiān)測（尿量＜0.5ml/kg/h時慎用）；甘油果糖250ml靜脈滴注（每12小時，與甘露醇交替）；嚴(yán)重者行去骨瓣減壓術(shù)（發(fā)病48小時內(nèi)，年齡＜60歲，中線移位＞5mm）。2.癲癇：-急性期癲癇（發(fā)病7天內(nèi)）發(fā)生率約2-6%，多見于皮質(zhì)梗死或腦出血轉(zhuǎn)化。-處理：單次發(fā)作予地西泮10mg靜脈注射（5分鐘內(nèi)），或左乙拉西坦1000mg靜脈滴注；反復(fù)發(fā)作者需長期抗癲癇治療（如丙戊酸鈉、卡馬西平），并排除顱內(nèi)出血、感染等誘因。3.深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）：-癱瘓肢體DVT發(fā)生率20-30%，PE發(fā)生率1-5%（致死性PE風(fēng)險0.5%）。-預(yù)防：機械預(yù)防（彈力襪、間歇性氣壓泵）聯(lián)合藥物預(yù)防（低分子肝素4000IU皮下注射，每日1次，出血風(fēng)險高者僅用機械預(yù)防）。-治療：確診DVT/PE后予治療劑量低分子肝素（100IU/kg，每12小時），華法林重疊使用（INR目標(biāo)2.0-3.0），或直接口服抗凝藥（如利伐沙班15mgbid×3周后20mgqd）。4.吸入性肺炎：-吞咽障礙患者發(fā)生率30-50%，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音。-預(yù)防：床頭抬高30°，避免平臥位進食；吞咽功能未恢復(fù)前持續(xù)鼻飼。-治療：留取痰培養(yǎng)+藥敏，經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢曲松1-2gqd，或莫西沙星0.4gqd），療程7-10天。四、恢復(fù)期治療（發(fā)病2周后至3-6個月）（一）早期康復(fù)發(fā)病24-48小時內(nèi)（生命體征平穩(wěn)）即可啟動康復(fù)：-良肢位擺放：患側(cè)上肢外展30°、肘伸直，下肢膝關(guān)節(jié)稍屈（軟枕支撐），避免關(guān)節(jié)攣縮。-被動活動：每日2-3次，活動肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)（每個關(guān)節(jié)5-10次），防止肌肉萎縮。-主動訓(xùn)練：肌力1-2級時予助力運動（治療師輔助）；肌力3級以上時鼓勵自主活動（如抓握訓(xùn)練、橋式運動）。-語言與認(rèn)知康復(fù)：失語患者進行命名、復(fù)述訓(xùn)練；認(rèn)知障礙者予記憶、計算力訓(xùn)練（如數(shù)字排序、物品分類）。（二）二級預(yù)防（核心目標(biāo)：降低復(fù)發(fā)風(fēng)險）1.抗血小板治療：-非心源性梗死：阿司匹林100mgqd（不耐受者換用氯吡格雷75mgqd）；發(fā)病21天內(nèi)的高?；颊撸ㄈ缧∽渲泻喜⒏邚?fù)發(fā)風(fēng)險）可短期雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷，持續(xù)21天）。-心源性栓塞（如房顫）：華法林（INR2.0-3.0）或新型口服抗凝藥（如達比加群110mgbid、利伐沙班15mgqd），出血風(fēng)險評估（HAS-BLED評分≥3分時需謹(jǐn)慎）。2.調(diào)脂治療：-所有患者均需檢測LDL-C，目標(biāo)值＜1.8mmol/L（極高危）或降幅＞50%（原LDL-C≥2.6mmol/L）。-首選高強度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-40mgqn、瑞舒伐他汀10-20mgqn），每3個月復(fù)查肝功能（ALT＞3倍正常上限時停藥）。3.血壓控制：-目標(biāo)值＜140/90mmHg（糖尿病、慢性腎病患者＜130/80mmHg），優(yōu)先選擇ACEI（如依那普利5-10mgbid）或ARB（如厄貝沙坦150-300mgqd），避免血壓驟降（24小時內(nèi)降幅＜原血壓的15%）。4.血糖管理：-糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)＜7.0%（老年患者可放寬至7.5-8.0%），首選二甲雙胍（0.5gtid），必要時聯(lián)合胰島素或DPP-4抑制劑（如西格列汀100mgqd）。5.生活方式干預(yù)：-戒煙（包括二手煙）、限酒（男性每日酒精＜25g，女性＜15g）；-飲食：低鹽（＜5g/d）、低脂（飽和脂肪酸＜10%總熱量）、高纖維（蔬菜≥500g/d，水果≥200g/d）；-運動：每周≥150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），每次30分鐘，循序漸進。五、特殊人群管理1.心源性腦梗死：-合并房顫者需長期抗凝（新型口服抗凝藥優(yōu)于華法林，出血風(fēng)險更低）；-人工心臟瓣膜置換術(shù)后患者，華法林INR目標(biāo)2.5-3.5（機械瓣）或2.0-3.0（生物瓣）。2.青年腦梗死（＜50歲）：-需重點篩查少見病因：卵圓孔未閉（經(jīng)食道超聲+右心聲學(xué)造影）、血管炎（ANCA、抗核抗體）、血液高凝狀態(tài)（蛋白C/S缺乏、抗磷脂抗體）、偏頭痛（排除先兆性偏頭痛相關(guān)梗死）。-卵圓孔未閉合并≥2次腦梗死或高危解剖特征（如