鉛中毒診療指南鉛中毒是因鉛及其化合物通過呼吸道、消化道或皮膚進(jìn)入人體，在體內(nèi)蓄積超過生理負(fù)荷而引發(fā)的多系統(tǒng)損害性疾病。其病理機(jī)制涉及鉛對巰基酶的抑制、干擾鈣穩(wěn)態(tài)、影響血紅素合成及神經(jīng)遞質(zhì)代謝等，臨床表現(xiàn)因暴露劑量、時(shí)間及個(gè)體敏感性差異而不同，需結(jié)合接觸史、實(shí)驗(yàn)室檢測及臨床癥狀綜合診斷，治療以驅(qū)鉛及對癥支持為主。一、臨床表現(xiàn)（一）急性鉛中毒多因短時(shí)間內(nèi)攝入大量鉛化合物（如誤服含鉛中藥、劣質(zhì)化妝品）或吸入高濃度鉛煙（如違規(guī)冶煉）所致，潛伏期數(shù)小時(shí)至數(shù)天。1.消化系統(tǒng)：首發(fā)癥狀常為口內(nèi)金屬味、食欲減退、惡心嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)劇烈腹絞痛（臍周或下腹部持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，按壓腹部可稍緩解，無反跳痛），可伴腹脹、便秘（因鉛抑制腸壁神經(jīng)叢導(dǎo)致腸麻痹）或腹瀉。2.神經(jīng)系統(tǒng)：輕者頭暈、頭痛、失眠、煩躁；重者出現(xiàn)鉛中毒性腦病，表現(xiàn)為劇烈頭痛、噴射性嘔吐、譫妄、抽搐、昏迷，可伴視乳頭水腫及腦膜刺激征，多見于兒童或重度中毒者。3.血液系統(tǒng)：短時(shí)間內(nèi)大量溶血（鉛抑制紅細(xì)胞膜Na?-K?-ATP酶），表現(xiàn)為面色蒼白、乏力、醬油色尿（血紅蛋白尿），嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎衰竭。（二）慢性鉛中毒常見于長期低劑量暴露（如鉛作業(yè)工人、含鉛環(huán)境兒童），起病隱匿，癥狀呈漸進(jìn)性。1.神經(jīng)系統(tǒng)：早期表現(xiàn)為類神經(jīng)癥（頭暈、頭痛、乏力、記憶力減退、失眠），進(jìn)展后出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害為主，典型表現(xiàn)為“腕下垂”或“足下垂”（橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)麻痹）；兒童可出現(xiàn)注意力缺陷、學(xué)習(xí)困難、智商降低等不可逆神經(jīng)發(fā)育障礙。2.消化系統(tǒng)：長期食欲減退、腹脹、便秘（便干如羊糞），部分患者出現(xiàn)“鉛線”（齒齦邊緣藍(lán)黑色硫化鉛沉積，見于口腔衛(wèi)生差者），腹絞痛發(fā)作頻率低于急性中毒，但程度可較重。3.血液系統(tǒng)：小細(xì)胞低色素性貧血（鉛抑制δ-氨基-γ-酮戊酸脫水酶及亞鐵螯合酶，阻礙血紅素合成），伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，血片中可見點(diǎn)彩紅細(xì)胞、嗜堿性紅細(xì)胞。4.泌尿系統(tǒng)：早期近端腎小管功能損害（尿β?微球蛋白、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶升高），進(jìn)展可致間質(zhì)性腎炎，出現(xiàn)夜尿增多、尿比重降低，嚴(yán)重者發(fā)生慢性腎衰竭。5.其他：女性可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、流產(chǎn)；男性精子數(shù)量減少、活動(dòng)度降低；兒童生長發(fā)育遲緩。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）接觸史明確鉛暴露史是診斷關(guān)鍵，需詳細(xì)詢問：-職業(yè)暴露：鉛礦開采、冶煉、蓄電池制造、油漆/涂料生產(chǎn)、印刷（鉛字排版）等作業(yè)環(huán)境；-非職業(yè)暴露：含鉛油漆（老舊建筑）、玩具/文具（彩色涂層）、劣質(zhì)陶瓷餐具、傳統(tǒng)工藝皮蛋/爆米花、含鉛中藥（如密陀僧、樟丹）、環(huán)境污染（工業(yè)廢水/廢氣污染土壤、水源）等；-兒童需重點(diǎn)詢問手-口行為（啃咬玩具、鉛筆）、異食癖（吞食墻皮、土塊）等。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血鉛（PbB）：反映近期鉛暴露水平，是診斷核心指標(biāo)。正常參考值：成人＜0.97μmol/L（200μg/L），兒童＜1.2μmol/L（250μg/L）。-輕度中毒：成人PbB≥2.9μmol/L（600μg/L）或兒童≥1.2μmol/L（250μg/L）伴相關(guān)癥狀；-中度中毒：PbB≥4.8μmol/L（1000μg/L），出現(xiàn)腹絞痛、周圍神經(jīng)病變；-重度中毒：PbB≥7.2μmol/L（1500μg/L），伴鉛中毒性腦病或腎衰竭。2.尿鉛（PbU）：反映體內(nèi)鉛排泄情況，需結(jié)合肌酐校正（尿鉛/尿肌酐）。正常參考值＜0.58μmol/L（120μg/L），驅(qū)鉛試驗(yàn)后尿鉛＞3.86μmol/L（800μg/L）提示體內(nèi)鉛負(fù)荷過高（方法：依地酸鈣鈉1g加生理鹽水250ml靜滴，收集24小時(shí)尿測鉛）。3.血液學(xué)檢查：血紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）＞1.78μmol/L（100μg/dl）、鋅原卟啉（ZPP）＞2.91μmol/L（160μg/dl），提示血紅素合成障礙；點(diǎn)彩紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞300個(gè)/百萬紅細(xì)胞（正常＜300個(gè)）。4.其他：神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測（周圍神經(jīng)病變時(shí)運(yùn)動(dòng)/感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢）；腎功能檢查（血肌酐、尿素氮升高提示腎損害）；頭部CT/MRI（鉛中毒性腦病可見腦水腫、腦萎縮）。（三）鑒別診斷-腹絞痛需與外科急腹癥（如急性闌尾炎、腸梗阻）鑒別（無固定壓痛點(diǎn)、無反跳痛、血白細(xì)胞正?；蜉p度升高）；-周圍神經(jīng)病變需與糖尿病神經(jīng)病變、吉蘭-巴雷綜合征鑒別（有明確鉛暴露史，以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害為主）；-貧血需與缺鐵性貧血鑒別（血清鐵正?；蛏?，F(xiàn)EP/ZPP顯著升高）；-腦病需與病毒性腦炎、腦出血鑒別（腦脊液檢查無炎性改變，頭部影像學(xué)無出血灶）。三、治療原則（一）脫離暴露源立即終止鉛接觸，更換污染衣物，清洗皮膚（經(jīng)皮膚吸收者）；誤服者需洗胃（1%硫酸鈉或硫酸鎂），導(dǎo)瀉（50%硫酸鎂40ml），禁止用含鉛洗胃劑。（二）驅(qū)鉛治療1.依地酸鈣鈉（CaNa?-EDTA）：首選藥物，適用于中重度中毒。-成人：1g/d加入5%葡萄糖250-500ml靜滴（濃度＜0.5%），療程3-5天，間隔3-4天，總療程根據(jù)血鉛水平調(diào)整（輕度2-3療程，重度4-5療程）；-兒童：25-50mg/(kg·d)，分2次靜滴（每日最大劑量＜1g），療程同成人；-注意：監(jiān)測腎功能（治療前及療程中查尿常規(guī)、血肌酐），避免與二巰丙醇聯(lián)用（增加腎毒性）。2.二巰丁二酸（DMSA）：口服驅(qū)鉛藥，適用于輕度中毒或兒童。-成人：0.5g/次，3次/日，療程5天，間隔2天，總療程3-4個(gè)；-兒童：10mg/(kg·次)，3次/日，療程同成人；-優(yōu)點(diǎn)：口服方便，副作用少（偶見惡心、皮疹），對兒童及輕度中毒患者依從性高。3.二巰丙磺鈉（Na-DMPS）：適用于急性鉛中毒或依地酸鈣鈉不耐受者。-成人：5mg/(kg·次)，肌注，第1天每6小時(shí)1次，第2天每8小時(shí)1次，后每日1-2次，療程5-7天；-注意：過敏體質(zhì)慎用（可致剝脫性皮炎），需緩慢注射。（三）對癥支持治療1.腹絞痛：10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜注（10分鐘內(nèi)），可重復(fù)使用；山莨菪堿10mg肌注緩解平滑肌痙攣；疼痛劇烈者可聯(lián)用哌替啶50-100mg肌注（避免掩蓋病情）。2.鉛中毒性腦?。?0%甘露醇125-250ml靜滴（每6-8小時(shí)1次）脫水降顱壓；地塞米松10-20mg靜注減輕腦水腫；抽搐者用地西泮10-20mg靜注（控制后苯巴比妥鈉0.1-0.2g肌注維持）。3.貧血：補(bǔ)充鐵劑（硫酸亞鐵0.3g，3次/日）、維生素B??（甲鈷胺0.5mg，3次/日）；重度貧血（血紅蛋白＜60g/L）輸注紅細(xì)胞懸液。4.周圍神經(jīng)病變：維生素B?（100mg肌注，1次/日）、維生素B??（500μg肌注，1次/日）營養(yǎng)神經(jīng)；康復(fù)治療（針灸、電刺激）促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。5.腎功能損害：限制蛋白質(zhì)攝入（0.6-0.8g/(kg·d)），維持水、電解質(zhì)平衡；急性腎衰竭行血液透析（鉛可通過透析清除）。（四）特殊人群處理-兒童：優(yōu)先選擇二巰丁二酸口服（減少靜脈穿刺痛苦），血鉛≥2.1μmol/L（450μg/L）需驅(qū)鉛；同時(shí)糾正異食癖，加強(qiáng)營養(yǎng)（高鈣、高鐵、高鋅飲食，如牛奶、瘦肉、堅(jiān)果），減少鉛吸收。-孕婦：血鉛≥1.2μmol/L（250μg/L）需密切監(jiān)測（每2周查PbB），避免X線檢查；驅(qū)鉛治療僅在PbB≥4.8μmol/L（1000μg/L）或出現(xiàn)癥狀時(shí)使用依地酸鈣鈉（小劑量短療程，1g/d靜滴，療程3天），需產(chǎn)科與中毒科聯(lián)合評估胎兒風(fēng)險(xiǎn)。四、預(yù)防措施（一）職業(yè)防護(hù)-用人單位需定期檢測作業(yè)場所鉛濃度（時(shí)間加權(quán)平均容許濃度＜0.05mg/m3），安裝通風(fēng)除塵設(shè)備（如鉛煙凈化器），設(shè)置單獨(dú)更衣室、淋浴室；-勞動(dòng)者需佩戴防毒面具（P2級以上）、防護(hù)手套，禁止在作業(yè)場所進(jìn)食、吸煙；-職業(yè)健康監(jiān)護(hù)：上崗前及每年1次職業(yè)健康檢查（血鉛、尿鉛、血常規(guī)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度），血鉛≥1.9μmol/L（400μg/L）者需脫離崗位并驅(qū)鉛。（二）環(huán)境干預(yù)-老舊建筑翻新時(shí)清除含鉛油漆（避免打磨產(chǎn)生粉塵），使用無鉛涂料；-禁止生產(chǎn)/銷售含鉛玩具（涂層鉛含量＜90mg/kg）、文具（彩泥鉛遷移量＜135mg/kg）；-治理工業(yè)污染源（鉛冶煉廠需安裝廢氣凈化裝置，廢水經(jīng)處理后鉛濃度＜0.1mg/L）。（三）家庭預(yù)防-兒童避免啃咬玩具、鉛筆，飯前洗手（用肥皂清除手部鉛塵）；-避免使用劣質(zhì)陶瓷餐具（酸性食物如醋、果汁易溶出鉛），不食用傳統(tǒng)工