天皰瘡中醫(yī)診療指南天皰瘡是一種以皮膚及黏膜反復出現(xiàn)松弛性水皰、大皰，皰壁薄易破，形成糜爛面為主要特征的自身免疫性大皰性皮膚病。中醫(yī)古籍中多將其歸屬于“天皰瘡”“火赤瘡”范疇，如《外科大成》載：“天皰瘡者，初起白色燎漿水皰，小如芡實，大如棋子，延及遍身，疼痛難忍?！北静∑鸩〖斌E或反復發(fā)作，病程綿長，易因感染、飲食失節(jié)、情志失調(diào)等因素誘發(fā)或加重。中醫(yī)診療需結(jié)合病因病機、辨證分型及內(nèi)外治法綜合干預，同時注重調(diào)護以促進康復。一、病因病機本病總屬本虛標實，急性期以標實為主，慢性期以本虛或虛實夾雜為要。1.熱毒熾盛：素體陽盛，或外感風熱毒邪，內(nèi)蘊心脾，火毒燔灼營血，灼傷皮膚黏膜，致水皰驟發(fā)、皰液渾濁、糜爛焮紅。2.濕熱交蒸：飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，損傷脾胃，脾失健運，水濕內(nèi)停，郁久化熱，濕熱互結(jié)，熏蒸肌膚，發(fā)為水皰、滲液黏膩，伴口黏脘痞。3.脾虛濕蘊：病久耗傷正氣，或素體脾虛，水濕失運，濕邪留戀，水皰反復出現(xiàn)，皰液清稀，糜爛面淡紅不鮮，伴神疲乏力、納呆便溏。4.氣陰兩傷：病程遷延，熱毒耗氣傷陰，或長期使用激素等藥物耗損陰液，致肌膚失養(yǎng)，水皰稀疏，糜爛面干燥脫屑，伴口干咽燥、五心煩熱、舌瘦少津。二、辨證論治（一）熱毒熾盛證主癥：起病急驟，水皰迅速泛發(fā)全身，皰壁薄而松弛，易破，糜爛面鮮紅灼熱，疼痛劇烈；伴高熱（體溫38.5℃以上）、口渴引飲、煩躁不安、小便短赤、大便秘結(jié)。次癥：口舌生瘡，或見皮膚焮紅如丹，或有衄血、尿血。舌脈：舌紅絳，苔黃燥或起芒刺；脈滑數(shù)或洪數(shù)。治法：清熱解毒，涼血護陰。方藥：清瘟敗毒飲加減（《疫疹一得》）。生石膏（先煎）30g、知母12g、水牛角（先煎）30g、生地黃20g、赤芍15g、牡丹皮12g、黃連6g、黃芩10g、梔子10g、連翹15g、玄參15g、甘草6g。加減：高熱不退加羚羊角粉（沖服）0.6g、紫雪散（沖服）1.5g；口舌糜爛加淡竹葉10g、木通6g；大便秘結(jié)加大黃（后下）10g、芒硝（沖服）6g；衄血、尿血加白茅根30g、側(cè)柏葉15g。（二）濕熱交蒸證主癥：水皰成批出現(xiàn)，以胸背、頭面、四肢為主，皰液渾濁或見膿皰，破后糜爛滲液較多，色黃黏膩，伴腥臭味；局部灼熱瘙癢或疼痛。次癥：口黏不欲飲，脘腹脹滿，納呆，小便黃赤，大便黏滯不爽。舌脈：舌紅，苔黃膩；脈滑數(shù)或濡數(shù)。治法：清熱利濕，解毒止癢。方藥：龍膽瀉肝湯合萆薢滲濕湯加減。龍膽草6g、黃芩10g、梔子10g、澤瀉12g、木通6g、車前子（包煎）15g、萆薢15g、薏苡仁30g、黃柏10g、茯苓15g、滑石（包煎）15g、苦參12g、白鮮皮15g。加減：水皰密集加土茯苓30g、地膚子15g；滲液量多加蒼術(shù)10g、白術(shù)12g；瘙癢劇烈加蟬蛻6g、防風10g；脘痞納呆加陳皮10g、厚樸10g。（三）脾虛濕蘊證主癥：水皰反復出現(xiàn)，皰壁松弛，皰液清稀，破后糜爛面淡紅不鮮，滲液清稀量少，或見脫屑；病程較長，纏綿難愈。次癥：神疲乏力，面色萎黃，納少便溏，口淡不渴。舌脈：舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩；脈濡緩或細弱。治法：健脾益氣，利濕托瘡。方藥：參苓白術(shù)散合五苓散加減。黨參15g、白術(shù)12g、茯苓15g、山藥20g、白扁豆15g、薏苡仁30g、蓮子肉12g、澤瀉12g、豬苓12g、桂枝6g、黃芪20g、炙甘草6g。加減：水皰難斂加煅龍骨（先煎）30g、煅牡蠣（先煎）30g；便溏甚者加炒芡實15g、炒白扁豆15g；脘腹冷痛加炮姜6g、吳茱萸3g；納呆加焦山楂15g、炒麥芽15g。（四）氣陰兩傷證主癥：水皰較少，散在分布，皰壁菲薄易破，糜爛面干燥，或見脫屑、結(jié)痂；病程日久，反復發(fā)作。次癥：口干咽燥，五心煩熱，神疲乏力，失眠盜汗，形體消瘦。舌脈：舌紅少津，苔少或無苔；脈細數(shù)或細弱。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱生津。方藥：生脈散合沙參麥冬湯加減。太子參20g、麥冬15g、五味子6g、沙參15g、玉竹15g、天花粉15g、生地黃15g、玄參12g、石斛12g、黃芪15g、甘草6g。加減：低熱不退加地骨皮15g、銀柴胡10g；盜汗甚者加浮小麥30g、煅牡蠣（先煎）30g；皮膚干燥脫屑加當歸12g、白芍15g；失眠加酸棗仁15g、首烏藤30g。三、外治療法外治需根據(jù)皮損階段選擇針對性方案，以清熱燥濕、收斂生肌為原則。1.水皰期：水皰未破時，予三黃洗劑（黃芩、黃連、黃柏各10g，冰片3g，75%酒精100ml浸泡濾液）外搽，每日3~4次，清熱止癢；若水皰較大，常規(guī)消毒后用無菌注射器低位抽吸水皰液，保留皰壁覆蓋創(chuàng)面。2.糜爛滲液期：取金銀花30g、地榆30g、馬齒莧30g、黃柏20g，加水1000ml，煎取500ml，冷卻后用6~8層無菌紗布濕敷，每次15~20分鐘，每日3次，收斂燥濕；滲液減少后，改用青黛散（青黛、黃柏各60g，石膏、滑石各120g，共研細末）以麻油調(diào)敷，每日2次，清熱解毒。3.結(jié)痂脫屑期：糜爛面干燥結(jié)痂時，用生肌玉紅膏（《外科正宗》）外敷，每日1次，生肌潤膚；脫屑明顯者，予蛋黃油（熟蛋黃熬油）外搽，每日2次，滋養(yǎng)肌膚。4.黏膜損害：口腔糜爛用金銀花、白及各15g，煎水含漱，每日5~6次；眼部損害用千里光30g煎水濾清后洗眼，每日2次；外陰糜爛用蛇床子、苦參各20g，煎水坐浴，每次10分鐘，每日1次。四、調(diào)護要點1.飲食調(diào)攝：急性期忌辛辣、海鮮（如蝦、蟹）、羊肉、狗肉等發(fā)物；宜食清淡、易消化食物，如綠豆粥、山藥粥、冬瓜湯，多吃新鮮蔬菜（如黃瓜、芹菜）、水果（如梨、蘋果）以清熱生津。慢性期可適當進補，如太子參、黃芪燉瘦肉，或百合、銀耳粥以益氣養(yǎng)陰。2.皮膚護理：保持皮損部位清潔干燥，避免摩擦、抓撓，修剪指甲并戴棉質(zhì)手套防抓破；床單、被罩需每日更換，使用無菌紗布覆蓋糜爛面，滲液多時及時更換敷料。3.情志調(diào)護：本病病程長、易反復，患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，需耐心疏導，鼓勵其參與社交活動，轉(zhuǎn)移注意力，保持心情舒暢，樹立治療信心。4.生活起居：避風寒，防外感（感冒易誘發(fā)病情加重）；急性期需臥床休息，減少活動；慢性期可適當鍛煉（如散步、太極拳），以增強體質(zhì)，但避免過度勞累。5.用藥監(jiān)測：長期使用激素或免疫抑制劑者，需配合中醫(yī)辨證調(diào)理以減輕副作用（如激素引起的陰虛火旺可加用知母、黃柏；免疫抑制劑引起的脾虛可加用黨參、