胸外科臨床診療指南一、肺部疾病診療規(guī)范（一）肺癌臨床表現(xiàn)：早期多無特異性癥狀，常見咳嗽（刺激性干咳為主）、痰中帶血（間斷性或持續(xù)性）、胸痛（隱痛或鈍痛，呼吸或咳嗽時(shí)加重）；進(jìn)展期可出現(xiàn)氣促、發(fā)熱（阻塞性肺炎）、聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)受侵）、Horner綜合征（交感神經(jīng)鏈?zhǔn)軌海┘稗D(zhuǎn)移相關(guān)癥狀（如骨痛、頭痛）。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.影像學(xué)檢查：胸部高分辨率CT為首選，需描述腫瘤位置（中央型/周圍型）、大?。ㄩL(zhǎng)徑及短徑）、邊緣特征（分葉、毛刺、空泡征）、鄰近結(jié)構(gòu)侵犯（胸膜牽拉、血管包繞）及淋巴結(jié)腫大（短徑≥1cm）。PET-CT用于評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及鑒別良惡性，SUVmax≥2.5提示惡性可能。2.病理診斷：周圍型病灶首選CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢（穿刺路徑避開大血管及葉間裂），中央型病灶推薦支氣管鏡檢查（超聲支氣管鏡EBUS-TBNA可提高縱隔淋巴結(jié)取材準(zhǔn)確率）。細(xì)胞學(xué)檢查（痰脫落細(xì)胞、胸腔積液找癌細(xì)胞）可作為補(bǔ)充。3.分期評(píng)估：采用第8版AJCCTNM分期系統(tǒng)，需結(jié)合頭顱MRI（腦轉(zhuǎn)移）、骨掃描（骨轉(zhuǎn)移）或全身PET-CT明確M分期；縱隔淋巴結(jié)分期（N分期）依賴EBUS-TBNA或縱隔鏡活檢。治療原則1.手術(shù)治療：I-IIIA期（N2單組、可完全切除）患者首選手術(shù)。術(shù)式選擇：-解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（N1、N2淋巴結(jié)采樣≥3組）為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，適用于腫瘤直徑≥2cm、肺功能良好（FEV1≥80%預(yù)計(jì)值）患者。-亞肺葉切除（肺段或楔形切除）僅用于高危患者（如FEV1<60%預(yù)計(jì)值、合并嚴(yán)重心肺疾?。┗蛑睆健?cm的磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）且實(shí)性成分≤50%者，需保證切緣≥2cm或腫瘤直徑2倍。-微創(chuàng)技術(shù)：胸腔鏡（VATS）或機(jī)器人輔助胸腔鏡（RATS）為首選入路，可減少術(shù)后疼痛及住院時(shí)間；全胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃需注意喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)保護(hù)。2.非手術(shù)治療：-局部晚期（IIIB-IIIC期）：同步放化療（放療劑量60-66Gy，化療方案含鉑雙藥）。-晚期（IV期）：根據(jù)驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)選擇治療：EGFR突變（吉非替尼、奧希替尼）、ALK融合（克唑替尼、阿來替尼）、ROS1融合（克唑替尼）患者首選靶向治療；無驅(qū)動(dòng)基因者采用免疫聯(lián)合化療（帕博利珠單抗+培美曲塞/鉑類）。-寡轉(zhuǎn)移（≤5個(gè)轉(zhuǎn)移灶）：原發(fā)灶手術(shù)聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶局部消融（射頻/立體定向放療）可能延長(zhǎng)生存。圍手術(shù)期管理：術(shù)前需完成肺功能（FEV1%pred≥50%、DLCO%pred≥40%為手術(shù)安全閾值）、心臟評(píng)估（ECG、心臟超聲）及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（血清白蛋白≥30g/L）。戒煙至少2周，呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸、吹氣球）每日3次，每次10分鐘。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（中心靜脈壓8-12mmHg），鎮(zhèn)痛采用多模式方案（帕瑞昔布+芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛），術(shù)后6小時(shí)可坐起，24小時(shí)內(nèi)下床活動(dòng)。胸腔引流管拔除指征：無漏氣、24小時(shí)引流量≤100ml、胸片示肺復(fù)張良好。（二）肺良性病變1.肺大皰：無癥狀者觀察；反復(fù)氣胸（≥2次）、大皰直徑>5cm壓迫正常肺組織或合并感染時(shí)手術(shù)。胸腔鏡下楔形切除大皰，并行胸膜固定（干紗布摩擦或滑石粉噴灑）預(yù)防復(fù)發(fā)。2.支氣管擴(kuò)張：局限于1-2個(gè)肺葉、反復(fù)咯血（24小時(shí)>300ml）或感染（每年≥3次）者手術(shù)切除病變肺葉。術(shù)前需明確病變范圍（高分辨CT）及肺功能儲(chǔ)備。二、食管疾病診療規(guī)范（一）食管癌臨床表現(xiàn)：早期為進(jìn)食哽咽感（胸骨后異物感），進(jìn)展期出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難（先固體后液體）、胸骨后疼痛（腫瘤外侵）、體重下降（≥10%提示中晚期）；晚期可出現(xiàn)嘔血（腫瘤破潰）、聲音嘶啞（喉返神經(jīng)侵犯）、嗆咳（食管氣管瘺）。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.內(nèi)鏡檢查：胃鏡可見黏膜隆起、潰瘍或菜花樣腫物，活檢病理確診（鱗癌占90%以上，腺癌多見于下段）。超聲內(nèi)鏡（EUS）評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期）及周圍淋巴結(jié)。2.影像學(xué)檢查：食管鋇餐造影顯示充盈缺損、狹窄或龕影；胸部+腹部增強(qiáng)CT評(píng)估腫瘤外侵（T4a：侵犯胸膜/心包；T4b：侵犯主動(dòng)脈/氣管）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝、腎上腺）。PET-CT用于排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（SUVmax≥4.0提示惡性）。3.分期：采用第8版AJCC食管癌分期，需結(jié)合EUS（T1-T4）、CT（M分期）及內(nèi)鏡下淋巴結(jié)活檢（N分期）。治療原則1.手術(shù)治療：I-IIB期（T1-3N0-1M0）首選手術(shù)。術(shù)式選擇：-經(jīng)右胸三切口（Ivor-Lewis術(shù)）：食管切除+胃代食管，吻合口位于頸部（減少胸內(nèi)吻合瘺風(fēng)險(xiǎn)），適用于中上段食管癌。-經(jīng)左胸兩切口（Sweet術(shù)）：食管胃胸內(nèi)吻合，適用于下段食管癌。-微創(chuàng)術(shù)式：胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除（McKeown術(shù)），可減少創(chuàng)傷，需注意喉返神經(jīng)保護(hù)（清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)保留神經(jīng)血供）。-淋巴結(jié)清掃：至少清掃15枚淋巴結(jié)，胸上段需清掃頸部淋巴結(jié)（雙側(cè)），胸下段需清掃腹腔淋巴結(jié)（胃左動(dòng)脈旁）。2.綜合治療：-局部晚期（T3N1-3或T4aN0-3）：新輔助放化療（放療劑量41.4Gy，同步紫杉醇+順鉑）后6-8周手術(shù)，可提高R0切除率。-晚期（M1）：以化療（紫杉醇+順鉑+5-FU）或免疫治療（帕博利珠單抗，PD-L1CPS≥10）為主，食管支架或胃造瘺改善營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后管理：術(shù)后禁飲食5-7天，經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（術(shù)后24小時(shí)開始，50ml/h起始，逐步增至100ml/h）。胸腔引流管觀察：若引流量突然增加且呈咖啡樣，警惕吻合口瘺（口服亞甲藍(lán)后引流液變藍(lán)可確診），需禁食、充分引流（放置空腸營(yíng)養(yǎng)管），嚴(yán)重者行吻合口修補(bǔ)或頸段食管外置。三、縱隔疾病診療規(guī)范（一）胸腺瘤臨床表現(xiàn)：50%患者無癥狀（體檢發(fā)現(xiàn)），20%-30%合并重癥肌無力（上瞼下垂、肌無力危象），其他癥狀包括胸痛、咳嗽（腫瘤壓迫支氣管）、上腔靜脈綜合征（面部腫脹、頸靜脈怒張）。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.影像學(xué)：胸部增強(qiáng)CT顯示前上縱隔類圓形軟組織密度影（邊界清晰或分葉），鈣化（約30%），侵犯周圍結(jié)構(gòu)（脂肪間隙消失、血管包繞）提示惡性可能。MRI用于評(píng)估大血管侵犯（流空效應(yīng)顯示血管受壓）。2.病理：穿刺活檢（超聲或CT引導(dǎo)）明確組織學(xué)類型（A型、AB型、B1-B3型、C型），結(jié)合Masaoka分期（I期：包膜完整；II期：包膜侵犯；III期：侵犯周圍器官；IV期：胸膜/心包轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。治療原則1.手術(shù)切除：所有可切除胸腺瘤（MasaokaI-III期）首選完全切除（R0），侵犯心包/胸膜時(shí)需切除受累組織（心包部分切除、胸膜剝脫）。經(jīng)胸骨正中切口或胸腔鏡入路（適用于腫瘤直徑≤5cm、無外侵）。2.術(shù)后輔助治療：MasaokaII期（包膜侵犯）推薦放療（劑量50-54Gy）；III期（侵犯周圍器官）需同步放化療（順鉑+依托泊苷）。3.合并重癥肌無力（MG）：術(shù)前調(diào)整抗膽堿酯酶藥物（溴吡斯的明60-120mgtid），MG危象時(shí)予丙種球蛋白（0.4g/kg/d×5天）或血漿置換；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能（潮氣量<5ml/kg需機(jī)械通氣）。（二）神經(jīng)源性腫瘤多位于后縱隔（占90%），常見神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤（良性）及神經(jīng)母細(xì)胞瘤（惡性，多見于兒童）。診斷依賴CT（圓形/橢圓形，密度均勻，可見椎間孔擴(kuò)大提示啞鈴型腫瘤）。手術(shù)完整切除為首選，啞鈴型腫瘤需聯(lián)合神經(jīng)外科經(jīng)椎板切除部分腫瘤后胸腔鏡切除胸內(nèi)部分。四、胸壁疾病診療規(guī)范（一）肋骨骨折診斷：明確外傷史，局部壓痛（胸廓擠壓征陽性），骨擦感（多根骨折時(shí)）；胸部X線（正側(cè)位）可顯示骨折線，CT三維重建（薄層掃描）可發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折（如肋軟骨骨折）。治療原則1.單根/多根單處骨折：以鎮(zhèn)痛為主（口服塞來昔布200mgbid+曲馬多50mgtid，疼痛劇烈時(shí)肋間神經(jīng)阻滯），鼓勵(lì)咳嗽排痰（胸帶固定減輕疼痛）。2.多根多處骨折（連枷胸）：-輕度（反常呼吸范圍小、氧合正常）：鎮(zhèn)痛+胸帶外固定，早期活動(dòng)。-重度（反常呼吸明顯、PaO2<60mmHg）：氣管插管機(jī)械通氣（呼氣末正壓PEEP5-8cmH2O），糾正呼吸衰竭；經(jīng)保守治療72小時(shí)無改善或合并肺挫傷需手術(shù)固定（鈦板肋骨固定術(shù)，減少畸形愈合及慢性疼痛）。并發(fā)癥處理：血胸（胸腔引流，引流量>1500ml初始或>200ml/h持續(xù)3小時(shí)需開胸止血）；氣胸（肺壓縮>30%行胸腔閉式引流，持續(xù)漏氣>7天考慮胸腔鏡修補(bǔ)）。五、圍手術(shù)期關(guān)鍵技術(shù)與并發(fā)癥管理（一）疼痛管理采用多模式鎮(zhèn)痛方案：術(shù)前教育（疼痛評(píng)分VAS≤3為目標(biāo)）；術(shù)中局部浸潤(rùn)（羅哌卡因200mg切口周圍注射）；術(shù)后非甾體類抗炎藥（帕瑞昔布40mgq12h）聯(lián)合阿片類（芬太尼PCIA，背景劑量0.5μg/kg/h），必要時(shí)超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯（0.375%羅哌卡因20ml）。避免過度鎮(zhèn)痛（呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)），VAS評(píng)分控制在3-4分。（二）呼吸道管理術(shù)后6小時(shí)開始霧化吸入（布地奈德2mg+特布他林5mgbid），每2小時(shí)拍背排痰（手掌呈杯狀從下向上叩擊）；肺不張者予纖維支氣管鏡吸痰（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)）；低氧血癥（SpO2<90%）時(shí)面罩吸氧（5L/min），無效則無創(chuàng)通氣（IPAP12-15cmH2O，EPAP5cmH2O）。（三）常見并發(fā)癥處理1.乳糜胸：術(shù)后引流液呈乳白色（蘇丹III染色陽性），24小時(shí)量>500ml。治療：禁食（或中鏈甘油三酯飲食），生長(zhǎng)抑素（奧曲肽0.1mgq8h），胸腔持續(xù)引流；保守治療5天無效（引流量>1000ml/d）需手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管（右側(cè)開胸，膈上2cm