診療指南膽囊炎膽囊炎是臨床常見的膽道系統(tǒng)炎癥性疾病，根據(jù)病程和病理特征可分為急性膽囊炎與慢性膽囊炎兩大類，其中急性膽囊炎以結(jié)石性膽囊炎最為多見（約占90%-95%），少數(shù)為非結(jié)石性膽囊炎（約5%-10%）；慢性膽囊炎多由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作或長期膽囊結(jié)石刺激演變而來。以下從臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療原則及并發(fā)癥管理等方面系統(tǒng)闡述其診療規(guī)范。一、臨床表現(xiàn)急性膽囊炎典型癥狀為突發(fā)右上腹持續(xù)性疼痛，可于飽餐或高脂飲食后誘發(fā)，疼痛常向右肩背部放射（牽涉痛），部分患者伴惡心、嘔吐（與迷走神經(jīng)興奮及膽囊炎癥刺激有關(guān)）。約80%患者出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱，若合并化膿或壞疽可高熱至39℃以上），少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)。體征方面，右上腹壓痛明顯，約60%-70%患者M(jìn)urphy征陽性（深吸氣時(shí)膽囊觸痛引發(fā)屏氣）；若炎癥波及腹膜，可出現(xiàn)反跳痛及肌緊張（提示膽囊壞疽或穿孔可能）；部分患者可觸及腫大的膽囊（膽囊積液或積膿時(shí)）。慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)多不典型，以反復(fù)發(fā)作的右上腹隱痛或脹痛為主，疼痛程度較急性發(fā)作輕，常與飲食相關(guān)（高脂飲食后加重）。伴隨癥狀以消化不良為主，包括餐后腹脹、噯氣、惡心、厭食油膩等，易被誤診為“胃病”。體征上，右上腹可有輕壓痛，Murphy征可呈弱陽性或陰性；病程長者因膽囊萎縮，腹部觸診多無法捫及膽囊。特殊類型：急性非結(jié)石性膽囊炎多見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、長期禁食、重癥感染等應(yīng)激狀態(tài)患者，因膽囊血供減少、膽汁淤積及黏膜缺血損傷誘發(fā)。臨床表現(xiàn)與結(jié)石性膽囊炎相似，但病情進(jìn)展更快，易發(fā)生壞疽、穿孔（發(fā)生率高達(dá)50%），且因基礎(chǔ)疾病掩蓋，早期診斷難度較大。二、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：急性膽囊炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）多升高（>10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例增加（>70%）；慢性膽囊炎WBC可正?；蜉p度升高。2.炎癥標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（CRP）在急性發(fā)作時(shí)顯著升高（>30mg/L），可作為評(píng)估炎癥活動(dòng)度的敏感指標(biāo)。3.肝功能：約30%-50%患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）輕度升高（多為正常上限2-3倍），若合并膽總管梗阻（Mirizzi綜合征），可出現(xiàn)直接膽紅素（DBIL）及堿性磷酸酶（ALP）升高。影像學(xué)檢查1.超聲檢查：為首選篩查手段，急性膽囊炎典型表現(xiàn)為膽囊增大（長徑>9cm，短徑>4cm）、膽囊壁增厚（>3mm）、壁內(nèi)“雙邊征”（黏膜水腫）、膽囊內(nèi)結(jié)石強(qiáng)回聲伴聲影，部分可見膽囊周圍液性暗區(qū)（滲出）。超聲Murphy征陽性（探頭加壓膽囊區(qū)誘發(fā)疼痛）對(duì)診斷具有特異性。2.CT/MRI：適用于超聲顯示不清或懷疑并發(fā)癥（如穿孔、膿腫）時(shí)。CT可清晰顯示膽囊周圍滲出、肝周積液及腹腔游離氣體（穿孔證據(jù)）；MRI（尤其是MRCP）可評(píng)估膽道解剖結(jié)構(gòu)，鑒別膽總管結(jié)石或腫瘤性梗阻。3.核素掃描（HIDA）：通過靜脈注射99mTc-標(biāo)記的肝膽顯像劑，若膽囊在60分鐘內(nèi)不顯影，結(jié)合臨床可診斷急性膽囊炎（敏感度97%，特異度87%），適用于超聲結(jié)果不明確的病例。三、診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)急性膽囊炎診斷需結(jié)合臨床癥狀、體征及影像學(xué)證據(jù)。參考東京指南（TG18），滿足以下3項(xiàng)中2項(xiàng)可確診：1.局部炎癥表現(xiàn)：右上腹壓痛、Murphy征陽性或右上腹包塊/腫脹；2.全身炎癥反應(yīng)：發(fā)熱（體溫>38℃）、WBC升高（>10×10?/L）或CRP升高（>30mg/L）；3.影像學(xué)證據(jù)：膽囊增大、壁增厚、結(jié)石、周圍滲出或HIDA掃描膽囊不顯影。慢性膽囊炎診斷需符合：1.反復(fù)發(fā)作的右上腹隱痛或消化不良癥狀（>3個(gè)月）；2.超聲顯示膽囊壁增厚（>3mm）、膽囊萎縮或結(jié)石；3.排除其他上腹部疾?。ㄈ缦詽儭⒙晕秆祝?。鑒別診斷1.胃十二指腸潰瘍穿孔：突發(fā)劇烈刀割樣全腹痛，體征為“板狀腹”，立位腹平片可見膈下游離氣體；2.急性胰腺炎：左上腹或全腹痛，向腰背部放射，血淀粉酶（>3倍正常上限）及脂肪酶顯著升高，CT顯示胰腺水腫、周圍滲出；3.急性闌尾炎（高位）：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，超聲可見腫大的闌尾；4.右腎絞痛：陣發(fā)性腰痛，向會(huì)陰部放射，伴血尿，超聲或CT可見腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石；5.心絞痛/心肌梗死：不典型上腹痛（尤其下壁心梗），伴胸悶、心悸，心電圖ST-T改變及肌鈣蛋白升高。四、治療原則急性膽囊炎治療1.初始支持治療：禁食、胃腸減壓（嘔吐嚴(yán)重或腹脹時(shí)），靜脈補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（常用平衡鹽溶液，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整）。2.抗感染治療：經(jīng)驗(yàn)性選擇覆蓋革蘭陰性菌（如大腸埃希菌、克雷伯菌）及厭氧菌（如脆弱擬桿菌）的抗生素。輕度感染（無器官功能障礙）首選二代頭孢（如頭孢呋辛1.5gq8h）聯(lián)合甲硝唑（0.5gq8h）；中重度感染（合并局部并發(fā)癥或器官功能障礙）推薦β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（如哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h）或碳青霉烯類（如亞胺培南0.5gq6h）。療程通常為5-7天，若感染控制不佳需延長至2周。3.鎮(zhèn)痛治療：首選非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸鈉50mg肌注），疼痛劇烈時(shí)可選用哌替啶（50-100mg肌注），避免使用嗎啡（可能誘發(fā)Oddi括約肌痙攣）。4.手術(shù)治療：-手術(shù)時(shí)機(jī)：輕度急性膽囊炎（發(fā)病≤72小時(shí)）推薦早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），可降低轉(zhuǎn)為重癥風(fēng)險(xiǎn)；中度膽囊炎（局部炎癥重或全身癥狀持續(xù)>72小時(shí)）先抗感染治療，待炎癥控制（約2-4周）后行擇期LC；重度膽囊炎（合并器官功能障礙）需先予重癥支持（如機(jī)械通氣、血管活性藥物），病情穩(wěn)定后盡早手術(shù)，無法耐受手術(shù)者可行經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)（PC）引流。-術(shù)式選擇：LC為首選（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快），適用于90%以上患者；若膽囊三角粘連嚴(yán)重、解剖不清或合并穿孔，需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；急性非結(jié)石性膽囊炎因易壞疽穿孔，確診后應(yīng)盡早手術(shù)（LC或開腹膽囊切除）。慢性膽囊炎治療1.無癥狀患者：以飲食調(diào)節(jié)為主（低脂飲食，避免油炸、動(dòng)物內(nèi)臟等高脂食物），定期復(fù)查超聲（每6-12個(gè)月）。2.有癥狀患者：首選LC，可徹底消除癥狀并預(yù)防膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)（慢性膽囊炎合并結(jié)石者膽囊癌發(fā)生率較正常人群高3-10倍）。3.無法手術(shù)患者（如嚴(yán)重心肺疾?。嚎蓢L試溶石治療（熊去氧膽酸10-15mg/kg/d，療程6-24個(gè)月，適用于膽固醇結(jié)石、直徑<10mm、膽囊收縮功能正常者），或予利膽藥物（如膽寧片5片tid、消炎利膽片6片tid）改善癥狀，但需密切監(jiān)測結(jié)石變化及膽囊功能。五、并發(fā)癥管理1.膽囊穿孔：發(fā)生率約3%-10%，多見于老年、糖尿病或未及時(shí)治療患者。表現(xiàn)為腹痛突然加劇、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），超聲/CT可見腹腔游離氣體或膽囊周圍膿腫。需緊急手術(shù)（膽囊切除+腹腔沖洗引流）。2.膽囊周圍膿腫：炎癥局限形成，超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流（每日引流量<10ml且癥狀緩解后拔管），待3個(gè)月后炎癥消退再行膽囊切除。3.膽管炎（Mirizzi綜合征）：膽囊結(jié)石壓迫膽總管致梗阻，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸（Charcot三聯(lián)征）。需先控制感染，再行LC+膽總管探查（或ERCP取石）。4.膽源性胰腺炎：膽囊結(jié)石排入膽總管誘發(fā)，按急性胰腺炎治療（禁食、生長抑素、補(bǔ)液），待胰腺炎控制（約2-4周）后行LC+膽總管取石（首選ERCP）。六、隨訪與健康管理術(shù)后患者需注意：-術(shù)后1-2周內(nèi)低脂飲食（如粥、面條、蒸蛋），逐步過渡至正常飲食；-觀察切口愈合情況（