癲癇診療指南一、癲癇診斷流程與關(guān)鍵評估要點癲癇的診斷需結(jié)合詳細(xì)病史采集、體格檢查及輔助檢查，核心目標(biāo)是明確發(fā)作是否為癲癇、確定發(fā)作類型及癲癇綜合征、尋找病因并評估共患病。（一）病史采集1.發(fā)作特征：需重點詢問發(fā)作起始表現(xiàn)（如突發(fā)意識喪失、局部肢體抽搐、愣神等）、持續(xù)時間（數(shù)秒至數(shù)分鐘）、演變過程（是否擴(kuò)散至全身）、終止方式（自行緩解或需干預(yù)）及發(fā)作后狀態(tài)（如嗜睡、頭痛、言語障礙）。需注意與非癲癇性發(fā)作（如心因性發(fā)作、暈厥、低血糖反應(yīng)）的鑒別，例如心因性發(fā)作常伴隨過度換氣、閉眼抵抗睜眼、無舌咬傷，而癲癇發(fā)作多為突發(fā)突止，發(fā)作后存在意識模糊期。2.誘因與頻率：記錄發(fā)作前是否存在睡眠剝奪、感染、飲酒、閃光刺激、漏服藥物等誘因；近6個月發(fā)作頻率（如每月≥2次提示需積極干預(yù)）。3.既往史與家族史：詢問圍產(chǎn)期損傷（如早產(chǎn)、窒息）、頭顱外傷（尤其是伴意識喪失的外傷）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（如病毒性腦炎）、腦血管?。ㄈ缒X出血后遺癥）等病史；家族中是否有癲癇或熱性驚厥病史（提示遺傳傾向）。（二）體格檢查除常規(guī)生命體征外，需重點關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)體征：-局灶性體征：如一側(cè)肢體肌力減退、病理征陽性，提示可能存在結(jié)構(gòu)性腦損傷（如腦腫瘤、腦卒中后遺癥）；-特殊體征：皮膚色素脫失斑（結(jié)節(jié)性硬化）、面部血管痣（Sturge-Weber綜合征）、牛奶咖啡斑（神經(jīng)纖維瘤病）等，提示遺傳性或先天性疾??；-認(rèn)知與精神狀態(tài)：注意力、記憶力減退或情感障礙（如焦慮、抑郁）可能與癲癇反復(fù)發(fā)作或抗癲癇藥物（AEDs）副作用相關(guān)。（三）輔助檢查1.腦電圖（EEG）：是診斷癲癇的核心工具。常規(guī)EEG陽性率約40%-50%，延長記錄時間（≥30分鐘）或行動態(tài)EEG（AEEG）、長程視頻EEG（VEEG）可提高陽性率（達(dá)80%以上）。需關(guān)注發(fā)作間期癇樣放電（棘波、尖波、棘慢波）的部位（局灶性或廣泛性）及與發(fā)作癥狀的相關(guān)性；發(fā)作期EEG可明確發(fā)作起源（如局灶性起始提示局灶性癲癇，廣泛性棘慢波提示全面性發(fā)作）。2.神經(jīng)影像學(xué)：所有新診斷癲癇患者均應(yīng)行頭顱MRI（優(yōu)先選擇3.0T），重點觀察海馬體積（排除海馬硬化）、皮層發(fā)育異常（如局灶性皮層發(fā)育不良）、腫瘤（如神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤）、血管畸形等。CT適用于急性期（如懷疑腦出血）或無法行MRI者（如體內(nèi)有金屬植入物）。3.實驗室檢查：包括血常規(guī)、肝腎功能（監(jiān)測AEDs副作用）、血電解質(zhì)（低鈉血癥可誘發(fā)癲癇）、血糖（低血糖或高血糖）、血氨（肝性腦?。?；懷疑遺傳相關(guān)性癲癇時需行基因檢測（如SCN1A、PRRT2基因）；兒童患者需檢測血串聯(lián)質(zhì)譜（排除遺傳代謝?。?。二、癲癇分類與綜合征診斷依據(jù)2017年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）分類標(biāo)準(zhǔn)，癲癇分為發(fā)作類型、癲癇類型（局灶性、全面性、未知起源）及癲癇綜合征。（一）發(fā)作類型1.局灶性發(fā)作：發(fā)作起始于一側(cè)大腦半球，可分為：-局灶性意識保留（如單純部分性發(fā)作，表現(xiàn)為一側(cè)肢體抽搐、感覺異常或自主神經(jīng)癥狀）；-局灶性意識障礙（如復(fù)雜部分性發(fā)作，表現(xiàn)為愣神、自動癥如咂嘴、摸索）；-繼發(fā)全面性發(fā)作（局灶性發(fā)作擴(kuò)散至雙側(cè)半球，表現(xiàn)為全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作）。2.全面性發(fā)作：發(fā)作起始即雙側(cè)大腦半球同步放電，包括：-全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTCS，表現(xiàn)為意識喪失、全身強(qiáng)直后陣攣）；-失神發(fā)作（突發(fā)短暫意識喪失，伴雙眼凝視，持續(xù)數(shù)秒）；-肌陣攣發(fā)作（快速、短暫的肌肉收縮，如上肢突然抖動）；-失張力發(fā)作（肌肉張力突然喪失，導(dǎo)致跌倒）。（二）癲癇綜合征常見綜合征需結(jié)合年齡、發(fā)作類型及腦電圖特征診斷：-兒童失神癲癇（CAE）：多見于4-10歲，以典型失神發(fā)作（每日數(shù)十次）、EEG廣泛性3Hz棘慢波為特征，對丙戊酸反應(yīng)良好；-青少年肌陣攣癲癇（JME）：青春期起病，表現(xiàn)為晨起肌陣攣、GTCS及偶發(fā)失神，EEG為廣泛性4-6Hz多棘慢波，需長期用藥（首選丙戊酸或拉莫三嗪）；-顳葉癲癇（TLE）：成人最常見的局灶性癲癇，多因海馬硬化引起，表現(xiàn)為愣神、胃氣上升感、復(fù)雜自動癥，EEG示顳區(qū)棘波，藥物難治性病例可考慮手術(shù)。三、癲癇治療原則與方案選擇治療目標(biāo)為控制發(fā)作、最小化藥物副作用、改善生活質(zhì)量。（一）藥物治療1.初始治療：-首次發(fā)作后是否啟動藥物需評估復(fù)發(fā)風(fēng)險：存在腦結(jié)構(gòu)性損傷、EEG癇樣放電、神經(jīng)系統(tǒng)體征或家族史者復(fù)發(fā)風(fēng)險高（>60%），建議早期用藥；無上述因素者可觀察。-單藥治療為首選，根據(jù)發(fā)作類型選擇藥物（表1）：-局灶性發(fā)作：首選卡馬西平、奧卡西平（需注意皮疹風(fēng)險，尤其HLA-B1502陽性者）；次選拉莫三嗪、左乙拉西坦；-全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：首選丙戊酸（需監(jiān)測肝功能及體重）；次選拉莫三嗪、托吡酯；-失神發(fā)作：首選丙戊酸或乙琥胺（兒童優(yōu)先乙琥胺）；-肌陣攣發(fā)作：首選丙戊酸或左乙拉西坦（避免使用卡馬西平、奧卡西平，可能加重發(fā)作）。表1不同發(fā)作類型的一線抗癲癇藥物選擇|發(fā)作類型|一線藥物||-|||局灶性發(fā)作|卡馬西平、奧卡西平||全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作|丙戊酸||失神發(fā)作|丙戊酸、乙琥胺||肌陣攣發(fā)作|丙戊酸、左乙拉西坦|2.藥物滴定與監(jiān)測：-起始劑量為最小有效劑量（如卡馬西平100mgbid），緩慢加量（每5-7天遞增），直至控制發(fā)作或出現(xiàn)副作用；-治療3-6個月無發(fā)作可評估減藥（需結(jié)合EEG是否正常），但特發(fā)性全面性癲癇（如JME）建議至少用藥2-3年；-血藥濃度監(jiān)測適用于治療窗窄（如苯妥英鈉）、需調(diào)整劑量（如妊娠或肝腎功能異常）或懷疑中毒（如苯巴比妥血藥濃度>40μg/mL）的患者。3.聯(lián)合用藥與換藥：-單藥治療失敗（足量足療程仍發(fā)作）時，可換用另一種單藥（交叉換藥，重疊1-2周）；-仍無效者考慮聯(lián)合用藥，選擇作用機(jī)制不同的藥物（如鈉通道阻滯劑+γ-氨基丁酸增強(qiáng)劑），避免副作用疊加（如丙戊酸+托吡酯可能加重體重增加）。（二）手術(shù)治療適用于藥物難治性癲癇（≥2種AEDs單藥或聯(lián)合治療無效，仍每月≥4次發(fā)作）且致癇灶明確、切除后不引起嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損者。1.術(shù)前評估：-致癇灶定位：VEEG確定發(fā)作起始腦區(qū)；功能MRI（fMRI）定位語言、運(yùn)動功能區(qū)；PET顯示低代謝區(qū)（與致癇灶一致）；-神經(jīng)心理學(xué)評估：韋氏智力測試、記憶量表評估手術(shù)對認(rèn)知的影響（如左側(cè)顳葉切除可能影響語言記憶）；-有創(chuàng)檢查：顱內(nèi)電極植入（SEEG）用于定位不明確者。2.手術(shù)方式：-切除性手術(shù)：最常用（如前顳葉切除術(shù)、海馬杏仁核切除術(shù)），術(shù)后70%-80%患者可無發(fā)作；-姑息性手術(shù)：適用于致癇灶廣泛或位于功能區(qū)（如胼胝體切開術(shù)，減少跌倒發(fā)作；迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS），通過電刺激迷走神經(jīng)減少發(fā)作頻率）。（三）其他治療-生酮飲食：適用于兒童難治性癲癇（如Dravet綜合征），通過高脂肪、低碳水化合物飲食誘導(dǎo)酮癥，約50%患者發(fā)作減少50%以上；-免疫治療：自身免疫性癲癇（如抗NMDAR腦炎相關(guān)癲癇）需加用激素、丙種球蛋白或免疫抑制劑。四、癲癇患者長期管理與隨訪（一）發(fā)作監(jiān)測與記錄患者需記錄發(fā)作日記（時間、癥狀、持續(xù)時間、誘因），隨訪時提供給醫(yī)生調(diào)整方案；可使用智能手環(huán)（如AppleWatch癲癇檢測功能）輔助監(jiān)測。（二）副作用管理-神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈（卡馬西平）、嗜睡（苯巴比妥），可通過調(diào)整劑量或換藥改善；-代謝與內(nèi)分泌：丙戊酸可能引起體重增加、多囊卵巢綜合征（女性患者需定期查性激素）；托吡酯可致腎結(jié)石（建議多飲水）；-血液系統(tǒng)：拉莫三嗪罕見Stevens-Johnson綜合征（發(fā)生率0.1%），用藥前需詢問過敏史，出現(xiàn)皮疹立即停藥。（三）特殊人群管理-妊娠期癲癇：計劃妊娠前3個月需調(diào)整AEDs（優(yōu)先選擇拉莫三嗪、左乙拉西坦，單藥低劑量），補(bǔ)充葉酸（5mg/d）；孕期每月監(jiān)測血藥濃度（因代謝加快，劑量可能需增加）；-兒童癲癇：注意藥物對認(rèn)知的影響（苯巴比妥可能影響智力），優(yōu)先選擇口感好的糖漿制劑（如丙戊酸鈉口服溶液）；-老年癲癇：多合并心腦血管病，選擇副作用少的藥物（如左乙拉西坦、加巴噴?。?，起始劑量減半，緩慢加量。（四）生活方式指導(dǎo)-避免誘因：保證充足睡眠（成人≥7小時/日）、戒煙酒、避免閃光刺激（如電子屏幕）；-安全防護(hù)：禁止高空作業(yè)、獨(dú)自游泳；駕駛需符合當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)（如無發(fā)作1-3年可申請）；-心理支持：約30%癲癇患者伴焦慮/抑郁，需聯(lián)合心理科進(jìn)行認(rèn)知行為治療（CBT）。五、共患病與多學(xué)科協(xié)作癲癇常合并以下共患病，需多學(xué)科干預(yù)：-認(rèn)知障礙：長期發(fā)作或AEDs（如苯妥英鈉）可致記憶力下降，可使用膽堿酯酶抑制劑（如多