糖尿病臨床診療指南糖尿病是一組由胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用障礙引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，需通過規(guī)范化診療實現(xiàn)血糖控制、預防并發(fā)癥、改善生活質量。以下為核心診療內容：一、診斷與分型糖尿病診斷依據靜脈血漿葡萄糖水平，符合以下任意一項可診斷（需排除急性應激狀態(tài)）：-空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹指至少8小時無熱量攝入）；-75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；-隨機血糖（任意時間點）≥11.1mmol/L且伴典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕）；-糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%（需采用標準化檢測方法）。無癥狀者需在另一天重復檢測確認。分型需結合臨床特征、實驗室檢查及病因分析：1.1型糖尿?。═1DM）：多為自身免疫性疾病（如抗谷氨酸脫羧酶抗體GADA陽性），起病急，青少年多見，易發(fā)生酮癥酸中毒，依賴外源性胰島素維持生存。2.2型糖尿?。═2DM）：最常見類型（占90%以上），以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌相對不足，起病隱匿，多見于成人，常伴肥胖、代謝綜合征。3.特殊類型糖尿?。喊ɑ蛉毕荩ㄈ鏜ODY）、胰腺外分泌疾?。ㄒ认傺住⒁认偾谐g后）、內分泌疾病（庫欣綜合征、肢端肥大癥）、藥物或化學物質誘導（糖皮質激素、抗精神病藥）等，需通過基因檢測、影像學或原發(fā)病史明確。4.妊娠糖尿?。℅DM）：妊娠期間首次發(fā)生的糖代謝異常，排除孕前已存在的糖尿病，診斷采用OGTT：空腹≥5.1mmol/L，1小時≥10.0mmol/L，2小時≥8.5mmol/L，滿足任意一項即可診斷。二、臨床評估初診評估1.病史采集：重點記錄糖尿病癥狀（如煩渴、夜尿增多）、病程、家族史（一級親屬糖尿病史）、既往史（高血壓、高血脂、心腦血管疾病）、用藥史（糖皮質激素、利尿劑等影響血糖藥物）及生活方式（飲食結構、運動習慣、吸煙飲酒）。2.體格檢查：測量身高、體重（計算BMI，≥24kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖）、腰圍（男性≥90cm，女性≥85cm提示中心性肥胖）、血壓（目標＜130/80mmHg）；檢查皮膚（黑棘皮征提示胰島素抵抗）、足背動脈搏動及足部皮膚完整性（早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足風險）。3.實驗室檢查：-基礎代謝指標：FPG、餐后2小時血糖（PPG）、HbA1c（反映近2-3個月平均血糖，初診必查）；-胰島功能評估：空腹C肽、OGTT-C肽釋放試驗（區(qū)分T1DM與T2DM，T1DMC肽水平低且無分泌峰值）；-并發(fā)癥篩查：血脂（LDL-C目標＜2.6mmol/L，合并ASCVD者＜1.8mmol/L）、肝腎功能（評估藥物安全性）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR，≥30mg/g提示早期腎?。?、眼底檢查（散瞳后眼底照相，篩查視網膜病變）、神經傳導速度檢測（評估周圍神經病變）。隨訪評估根據血糖控制情況調整隨訪頻率：血糖未達標（HbA1c＞7.0%）或存在急性并發(fā)癥風險者每1-2個月隨訪；達標者每3個月隨訪。每次隨訪需復查FPG、PPG、HbA1c，評估治療依從性及不良反應（如二甲雙胍的胃腸道反應、胰島素的體重增加），每年至少1次全面評估（包括UACR、眼底、神經病變、頸動脈超聲等大血管篩查）。三、綜合治療治療目標為個體化控制血糖（一般成人HbA1c＜7.0%，老年或合并嚴重并發(fā)癥者可放寬至＜8.0%），同時管理血壓、血脂及體重，預防急慢性并發(fā)癥。（一）生活方式干預1.醫(yī)學營養(yǎng)治療：-總熱量計算：根據理想體重（IBW=身高cm-105）、活動強度（輕體力活動25-30kcal/kg·d，中體力30-35kcal/kg·d）及體型調整（肥胖者減少500kcal/d，目標每周減重0.5-1kg）。-營養(yǎng)素分配：碳水化合物占50%-60%（優(yōu)先低升糖指數食物，如全谷物、雜豆），蛋白質15%-20%（腎功能正常者0.8-1.2g/kg·d，CKD患者0.6-0.8g/kg·d），脂肪＜30%（飽和脂肪酸＜10%，反式脂肪酸＜1%）。-餐次安排：定時定量，可少量多餐（如3主餐+2-3次加餐），避免空腹時間過長。-特殊注意：限制添加糖（每日＜25g）、食鹽（＜5g/d），戒煙限酒（男性酒精≤25g/d，女性≤15g/d）。2.運動治療：-類型與強度：以有氧運動為主（如快走、游泳、騎自行車），每周至少150分鐘中等強度（心率=170-年齡）；聯(lián)合抗阻運動（如啞鈴、彈力帶）每周2-3次，改善肌肉胰島素敏感性。-注意事項：避免空腹運動（尤其是使用胰島素或促泌劑者），運動前監(jiān)測血糖（＜5.6mmol/L需加餐）；足部病變者選擇低沖擊運動（如游泳）；合并嚴重心腦血管疾病者需在醫(yī)生指導下制定運動方案。（二）藥物治療1.1型糖尿?。盒杞K身胰島素治療，首選基礎-餐時方案（如長效胰島素類似物+速效胰島素類似物），初始劑量0.5-1.0U/kg·d（兒童0.4-0.6U/kg·d），基礎與餐時胰島素比例約1:1，根據血糖監(jiān)測調整（空腹血糖目標4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L）。蜜月期（發(fā)病后3-6個月）可適當減少劑量，但需警惕酮癥風險。2.2型糖尿?。?單藥治療：首選二甲雙胍（無禁忌證者作為一線用藥，初始500mg/d，漸增至2000mg/d，餐中或餐后服用以減少胃腸道反應）；不耐受或禁忌（eGFR＜30mL/min/1.73m2）者可選α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖，50-100mg/次隨第一口飯嚼服，適用于餐后血糖高者）、DPP-4抑制劑（如西格列汀，100mg/d，腎功能不全者需調整劑量）或SGLT-2抑制劑（如達格列凈，5-10mg/d，注意泌尿生殖系統(tǒng)感染風險）。-聯(lián)合治療：單藥3個月未達標（HbA1c＞7.0%）需聯(lián)合治療。合并ASCVD或CKD者優(yōu)先選擇有心血管/腎臟獲益的藥物（如GLP-1RA或SGLT-2抑制劑）；肥胖患者可聯(lián)合GLP-1RA（如司美格魯肽，0.25mg/周起始，逐漸加量，兼具減重作用）；血糖顯著升高（HbA1c＞9.0%或FPG＞11.1mmol/L）者可起始胰島素（如基礎胰島素，初始10U/d，根據空腹血糖調整）。-胰島素治療：當生活方式+3種口服藥仍未達標，或出現(xiàn)急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒）、嚴重慢性并發(fā)癥時需啟動胰島素。方案可選擇基礎胰島素（控制空腹血糖）聯(lián)合口服藥，或預混胰島素（每日2次，適用于餐后血糖高者），必要時采用基礎-餐時強化方案。3.特殊類型糖尿?。横槍Σ∫蛑委?，如MODY3（HNF1A突變）對磺脲類藥物敏感，可小劑量使用；胰腺切除術后糖尿病需胰島素治療（外分泌功能不足者需補充胰酶）；藥物誘導性糖尿病優(yōu)先停用相關藥物，必要時短期使用胰島素。4.妊娠糖尿?。菏走x生活方式干預，2周未達標（空腹＞5.3mmol/L，餐后1小時＞7.8mmol/L或2小時＞6.7mmol/L）需胰島素治療（人胰島素或胰島素類似物，如門冬胰島素、地特胰島素），禁用口服降糖藥（除二甲雙胍在嚴格評估下可短期使用）。產后6-12周復查OGTT，篩查永久性糖尿病。（三）血糖監(jiān)測1.自我血糖監(jiān)測（SMBG）：-胰島素治療者：每日4-7次（空腹、3餐后2小時、睡前，必要時加測夜間2-3點）；-非胰島素治療者：根據治療方案調整（如使用促泌劑者需監(jiān)測空腹及餐后，使用SGLT-2抑制劑者重點關注酮癥風險）；-血糖波動大或頻發(fā)低血糖者需增加監(jiān)測頻率。2.動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）：適用于1型糖尿病、妊娠糖尿病、頻發(fā)低血糖或無癥狀低血糖患者，可提供連續(xù)72小時血糖圖譜，指導治療調整。3.HbA1c：每3個月檢測1次，治療方案調整或血糖未達標時需縮短檢測間隔。四、并發(fā)癥管理（一）急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：表現(xiàn)為高血糖（＞13.9mmol/L）、酮癥（血酮＞3.0mmol/L或尿酮陽性）、酸中毒（pH＜7.35）。治療關鍵：補液（先生理鹽水，第1小時15-20mL/kg，隨后根據血壓、心率調整）、小劑量胰島素靜脈輸注（0.1U/kg·h）、糾正電解質紊亂（血鉀＜5.2mmol/L時開始補鉀），嚴重酸中毒（pH＜7.1）可少量補堿（5%碳酸氫鈉100-200mL）。2.高滲高血糖綜合征（HHS）：以嚴重高血糖（＞33.3mmol/L）、高血漿滲透壓（＞320mOsm/L）、脫水為特征，無明顯酮癥。治療重點：快速補液（第1小時1-1.5L生理鹽水），胰島素劑量（0.05-0.1U/kg·h）低于DKA，避免血糖下降過快導致腦水腫。（二）慢性并發(fā)癥1.大血管病變（冠心病、腦梗死、下肢動脈閉塞）：-血壓控制：目標＜130/80mmHg（老年或耐受差者＜140/90mmHg），首選ACEI（如依那普利）或ARB（如氯沙坦）；-血脂管理：LDL-C目標＜1.8mmol/L（極高危）或＜2.6mmol/L（高危），首選他汀類藥物（如阿托伐他汀20mg/d），必要時聯(lián)合依折麥布；-抗血小板：無禁忌證者使用阿司匹林（75-100mg/d），合并ASCVD者聯(lián)合氯吡格雷（75mg/d）。2.微血管病變：-糖尿病視網膜病變：非增殖期（NPDR）定期隨訪（每6-12個月眼底檢查），控制血糖、血壓、血脂；增殖期（PDR）或嚴重NPDR需盡早行激光光凝治療，玻璃體積血或視網膜脫離者需手術。-糖尿病腎?。篣ACR升高者首選ACEI/ARB（如纈沙坦80mg/d），eGFR＜60mL/min時調整藥物劑量；血肌酐＞300μmol/L或出現(xiàn)尿毒癥時需腎臟替代治療（血液透析或腹膜透析）。-糖尿病神經病變：周圍神經病變予甲鈷胺（0.5mgtid）、α-硫辛酸（600mgqd）改善神經代謝；痛性神經病變可選用普瑞巴林（75mgbid起始）或阿米替林（10mgqn起始）；自主神經病變（如胃輕癱）予莫沙必利（5mgtid）促進胃腸動力，直立性低血壓者穿彈力襪、緩慢起身。3.糖尿病足：定期進行足部檢查（皮膚溫度、感覺、足背動脈搏動），教育患者每日洗腳、保持干燥、選擇合適鞋襪；存在潰瘍者需清創(chuàng)、控制感染（根據分泌物培養(yǎng)選擇抗生素），嚴重缺血者行血管介入或旁路手術。五、特殊人群管理1.兒童青少年：以T1DM為主，胰島素治療需結合生長發(fā)育需求（青春期劑量增加至1.0-1.5U/kg·d），血糖目標較寬松（HbA1c＜7.5%，避免低血糖影響認知發(fā)育）；T2DM多見于肥胖兒童，優(yōu)先生活方式干預，效果不佳時加用二甲雙胍（最大劑量2000mg/d）。2.老年患者：根據健康狀態(tài)分層管理：健康者HbA1c＜7.5%，復雜/中等健康者＜8.0%，frail者＜8.5%；避免使用長效磺脲類（如格列本脲）或強效胰島素，優(yōu)先選擇低血糖風險低的藥物（如DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑）。3.圍手術期管理：小手術（局麻）可繼續(xù)口服藥（停用二甲雙胍）；大手術（全麻）需改